外科基础王墨飞-肿瘤

1、肿瘤第四普通外科 王墨飞微信 16312193第一节 概论肿瘤（tumor):机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，所产生的增生与异常分化所形成的新生物。新生物一旦形成，不因病因消除而停止增生。不受生理调节，而是破坏正常组织与器官。恶性肿瘤已成为目前常见死亡原因之一全世界每年约760万人死于癌症，有1010余万人患恶性肿瘤，我国每年新发病例200万，死亡约150万，其中60%是消化系统癌症恶性肿瘤为男性第二位死因，女性第三位死因最常见肿瘤：城市:肺癌、胃癌、肝癌、肠癌、乳腺癌农村：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌分类 目的：明确肿瘤性质，组织来源，有助于选择治疗方案并能提示预后 根据肿

2、瘤的形态学及肿瘤对机体的影响即肿瘤的生物学行为，肿瘤可分为良性与恶性两大类。 恶性肿瘤来自上皮组织者称为”癌”；来源于间叶组织者称为“肉瘤”；胚胎性肿瘤称“母细胞瘤”。 但某些恶性肿瘤仍沿用传统名称，如“恶性淋巴瘤”，“霍奇金病”等。分类 各种良性或恶性肿瘤可根据组织及器官来源部位而冠以不同的名称。 根据细胞分化程度，恶性肿瘤又分为高分化，中分化，低分化（未分化）癌。 临少数肿瘤，形态上属良性，但常浸润生长，切除后易复发，甚至可出现转移，从生物行为上显示良性与恶性之间的类型交界性肿瘤：包膜不完整的纤维瘤、黏膜瘤等。状瘤、唾液腺混合病（一）外界因素因1 化学因素 烷化剂：如有机农药、硫芥、乙酯杂

3、螨醇可致肺癌及造血系统肿瘤 多环芳香烃类化合物：易患皮肤癌与肺癌 氨基偶氮类：染料类易诱发膀胱癌、肝癌 亚硝胺类：与食管癌、胃癌和肝癌的发生有关 真菌毒素和植物毒素：黄曲霉素易致肝癌、肾、胃与结肠的腺癌 金属(镍、铬砷)可致肺癌等病因（一）外界因素2 物理因素：电离辐射:皮肤癌、白血病、骨肉瘤、甲状腺肿瘤紫外线：皮肤癌其他：烧伤深瘢痕易致癌变，皮肤慢性溃疡可致皮肤鳞癌。3 生物因素病毒：EB病毒与鼻咽癌、伯基特淋巴瘤有关，单纯疱疹病毒、状瘤病毒与宫颈癌有关、乙肝炎病毒与肝癌有关。寄生虫：埃及血吸虫可致膀胱癌、华枝睾吸虫与肝癌有关， 日本血吸虫病对大肠癌有促癌作用病因（二） 内在因素1 遗传因素

4、：遗传易感性，如结肠息肉病综合征、乳腺癌、胃癌等2 内分泌因素：某些激素与肿瘤发病有关，例如雌激素和催乳素与乳腺癌有关，子膜癌与雌激素有关3 免疫因素：先天或后天免疫缺陷者易发生恶性肿瘤，如易患恶性肿瘤。发病机制（病理及分子1.恶性肿瘤的发生发展过程 癌前期：致癌因素作用约30-40年，经10年作用的癌前期阶段恶变为原位癌 原位癌：历时3-5年，在促癌因素作用下发展成浸润癌 浸润癌：病程一般1年左右，但低度恶性者可达10年左右）发病机制（病理及分子）2.肿瘤细胞增殖周期 细胞增殖分裂依次经G1，S，G2，M期， 细胞增殖或静息（G0）后再次进入周期或细胞凋亡。 P53-P21-CDK-cycl

5、in是DNA修复经典途径，若癌基因激活，该途径被破坏，细胞程序性死亡功能丢失，细胞无序增殖，则易发展为肿瘤。发病机制（病理及分子肿瘤细胞的分化）高分化，中分化，低分化三类。表现在组织化学方面相应的变化为1 核酸增多：DNA及RNA含量均增高2 酶的改变：骨肉瘤碱性磷酸酶活性强而酸性磷酸酶活性减弱；肝癌和胃癌等的脱氢酶活性增高； 肺鳞癌的酯酶活性随分化程度降低而减弱3 糖原减少：糖酵解过程加强，能量消耗快发病机制（病理及分子转移 直接蔓延：直肠癌、宫颈癌侵及骨盆壁 淋巴道转移：大多数区域淋巴结转移，少数出现“跳跃式”转移 种植性转移：胃癌种植到盆腔 血道转移：腹内肿瘤经门脉系统转移到肝； 四肢肉

6、瘤经体循环系统转移到肺；肺癌随动脉系统播散到骨、脑）临床表现（一） 局部表现 肿块 疼痛 溃疡 梗阻 浸润与转移肿瘤的局部表现1肿块：位于体表或浅在的肿瘤，肿块常是第一症状。 良性肿瘤增长较慢，境界清楚，表面光滑， 与基底组织无愈着（可活动）。 恶性肿瘤增长较快，表面凸凹不平，与基底组织 愈着而不易推移，有些境界不清楚。 发生于体腔内深部器官的肿瘤，一般较难发现，当肿瘤引起、阻塞或破坏所在器官而出现症状时，通过进一步检查，方能发现肿块。结肠癌肿瘤的局部表现2 疼痛：为恶性肿瘤发展后的常见症状之一。 由于肿瘤生长，引起所在器官的包膜或骨膜膨胀紧张；或肿瘤造成空腔器官（如胃肠道，泌）梗阻；或肿瘤晚

7、期浸润胸膜、腹膜后内脏神经丛等，均可发生疼痛，开始时多为隐痛、钝痛，常以夜间明显，逐渐加重，变为疼痛难忍。 阵发性疼痛为肿瘤引起空腔器官梗阻所致；灼痛常为肿瘤并发感染的表现；放射痛可能为神经干受累的缘故，但疼痛部位常无明显触痛。与恶性肿瘤的疼痛加以区别。肿瘤的局部表现溃疡：体表或胃肠道肿瘤，若生长过快，血供不足继发坏死或因继发感染而溃烂：来自溃疡或肿瘤破裂。体表肿；34大量表现为呕血、咯血或便血等。肿瘤一旦发生常反复不止。肿瘤的局部表现5 梗阻：肿瘤导致空腔脏器阻塞，胰头癌、胆管癌合并黄疸，胃癌伴幽门梗阻、肠肿瘤致肠梗阻。6 浸润与转移：良性肿瘤多为外生或膨胀性生长，恶性肿瘤多呈浸润性生长。临

8、床表现（二） 全身症状1. 乏力或和消瘦 ：原因可能是肿瘤生长较快而消耗较多能量，饮食减少，消化吸收不良，疼痛或精神因素妨碍休息。2. 发热： 与肿瘤组织坏死后的分解产物被吸收，或并发感染。或因肿瘤代谢率增高所致。3贫血：可能与肿瘤或造血功能障碍有关。4恶病质：为晚期肿瘤全身衰竭表现。诊断肿瘤；青少年肿瘤；癌多发生于中年以上 病程：良性者病程长，恶性者病程短 个人史及过去史：癌前病变或相关疾病史；乙型肝炎-肝癌；肠道腺瘤癌；鼻咽癌-EB病毒；肉病-结肠瘤病毒-宫颈癌；吸烟饮酒等史：胃癌；大肠癌；食管癌；乳腺癌；鼻咽癌诊断（二） 体格检查 全身检查：颈，腹股沟区淋巴结，直肠指诊 局部检查 肿块部

9、位：炎症、增生、畸形或肿瘤均可致肿块， 应加以鉴别 肿瘤的性状：肿瘤大小；外形；质地；表明温度； 血管分布；包膜及活动度 区域淋巴结或转移灶：腋下或锁骨上淋巴结，颈部淋巴结，腹股沟淋巴结诊断（三） 实验室检查血、尿、便常规检查肿瘤标志物1.血清学检查酶学检查：碱性磷酸酶、酸性磷酸酶、乳酸脱氢酶糖蛋白：CA199、CA50等激素类：HCG用于绒癌的诊断及治疗2.免疫学检查：CEA、AFP、VCA-IGA抗体诊断（三） 实验室检查3.肿瘤标志物的临床意义对无症状人群筛查或发现可疑病例对原发灶不明的转移灶病例肿瘤临床分期，通过肿瘤标志物检测少量或微量的肿瘤标志，进而有助于明确有无转移扩散根据肿瘤组织

10、或体液中的标志物有助于判断肿瘤恶性程度，估计预后及随访4.基因诊断癌基因的激活、过度表达；抑癌基因的突变、丢失；微不稳定性；错配修复基因突变诊断（四） 影像学检查与平片： 钼靶X线乳腺癌造影检查： 应用对比剂 器官造影 血管造影 空气造影特殊X线显影术： 干板摄影 钼靶X线球管摄影电子计算机断层扫描（CT）超声显像放射性核素显像磁共振成像（MRI）正电子发射型计算机断层（PET）（五） 内镜检查：胃镜；肠镜；膀胱镜；腹腔镜等诊（六） 病理形态学检查断1.临床细胞学检查：体液自然脱落细胞；黏膜细胞；细针穿刺涂片或超声引导下穿刺涂片 2.病理组织学检查：手术完整切除送检；超声或CT导向下穿刺活检；

11、术中快速病理诊断肿瘤分期国际抗癌联盟对各种常见肿瘤（乳癌、肠癌、胃癌、子宫癌等）进行统一分期，便于设计 治疗方案和评价疗效，以探讨治疗规律，能 客观地比较各国肿瘤治疗结果。各种种瘤的TNM分类标准，均有各专业会议协定。TNM概括表示肿瘤范围，即T（原发肿瘤）， N（区域淋巴结），M（远处转移）。根据肿瘤大小和局限范围分为T1、T2、T3、T 4，原位癌为Tis，未见原发肿瘤为T0。根据临床检查所发现淋巴结播及范围为N0、N1、N2、N3，无法估计者为Nx。无远处转移用M0表示，有远处转移为M1。预防 一级预防：消除或减少致癌因素，防止癌症发生。目的：减少癌症的的发病率。 二级预防：早期发现，早

12、期诊断及早期治疗。目的：降低癌症的死亡率。 三级预防：诊断与治疗后的康复，提高生存质量，减轻痛苦，延长生命。癌症三级止痛阶梯治疗方案 最初用非类药物，效果不明显追用类药物，仍不明显换为强类药物，如仍不明显考虑药物以外的治疗。 从小剂量开始，视止痛效果渐增量。 口服为主，无效时直肠给药，最后注射给药 定期给药治疗 良性肿瘤及临界性肿瘤以手术切除为主，尤其临界性肿瘤必须彻底切除，否则极易复发或恶变 恶性肿瘤是一全身性疾病，常伴浸润与转移，仅局部治疗不易根治，必须从整体考虑，拟定综合治疗方案，在控制原发病灶后进行转移灶的治疗 期手术治疗为主；期局部治疗为主，辅以有效的全身化疗；期采取综合治疗，手术前

13、后及术中放、化疗；期以全身治疗为主，辅以局部对症治疗治疗（一）手术治疗 根治手术：包括原发癌所在器官的部分或全部， 连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除；并 应用不接触技术阻隔肿瘤细胞玷污或扩散，结 扎回流静脉血流等措施 扩大根治手术：在原根治范围基础上适当切除附近器官及区域淋巴结 对症手术或姑息手术：以手术解除或减轻症状 其他：激光手术、超声手术、冷冻手术治疗（二）抗癌药物疗法（化疗） 单白血病长期缓解：颗粒细胞白血病；霍奇金病；肾母细胞瘤；乳腺癌等治疗（二）抗癌药物疗法（化疗）1.药物分类按作用原理细胞毒素类药物：环磷酰胺、氮芥、卡氮芥 抗代谢类药物：氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、替加氟抗生素类：放

14、线菌素D、丝裂霉素、阿霉素 生物碱类：长春新碱、长春碱、羟喜树碱激素类：他莫昔芬、乙烯雌酚、其他：羟基脲、顺铂、卡铂根据药物对细胞周期作用分类按对细胞周期作用细胞周期非特异性药物：氮芥类及抗生素细胞周期特异性药物：氟尿嘧啶等抗代谢类药物细胞周期时相特异性药物：阿糖胞苷、羟基脲抑制S期，长春新碱抑制M期治疗2. 给药方式：静点或注射、口服、肌肉注射3. 化疗副反应白细胞、血小板减少消化道反应毛发脱落血尿免疫功能降低4.分子靶向治疗治疗（三）放射疗法（放疗）1. 光子类：X线，各种同位素2. 粒子类：粒子加速器方法：外照射和内照射副反应：骨髓抑制；皮肤黏膜改变；胃肠道反应（四）生物治疗1. 免疫治疗：接种卡介苗；短棒状杆菌； 麻疹疫苗2. 基因治疗：细胞因子；肿瘤疫苗；肿瘤药物基因疗法；调整细胞遗传系统的基因疗法，但大部分处于临床及实验研究阶段（五）中医中药治疗肿瘤放射治