脾胃科中医病历范文

1、.中入 院 记录姓名： 郑职业： 保安性别： 男工作单位： 常州市奇丰机械电子厂年龄： 23 岁住址： 江苏省金坛市社头镇前春村委芦巷村28 号婚姻： 未婚供史者 （注明与患者关系） ：患者本人出生地： 江苏金坛入院日期：2010年 10月 03日 16： 45 时民族： 汉族记录日期：2010年 10月 03日 17： 00 时发病节气： 秋分后 “”主诉：胃脘隐痛1 年，加重一周。现病史： 患者于 xx 年 xx 月中旬饮入凉啤酒后出现胃脘部隐痛，自服药物后缓解 （具体不详）。此后间断出现胃脘隐痛，餐后胀满，畏寒，服用雷尼替丁胶囊、香砂养胃丸后缓解。近一周无明显诱因，出现胃脘部隐痛加重。于

2、xx 年 xx 月于 xx 医院行胃镜示：；病理示：。诊断为慢性萎缩性胃炎，口服及中药汤剂症状可缓解，今日为求系统治疗收住我院，刻下症：胃脘隐痛，喜按，畏冷恶风，食后胀满，无恶心呕吐，纳可，夜眠安，二便可。既往史：双膝关节骨质增生xx 年，左膝稍重，外敷药物好转。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎病史。过敏史： 否认药物、食物及其他过敏史。个人史： 原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病等疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，居住环境一般，无潮湿之弊，无烟酒等不良嗜好史。无冶游史，无性病史。婚育史： 已婚，已育。家族史： 无家族性遗传病、传染

3、病史。体格检查T： 37.5 ， P ： 67 次 / 分， R： 18 次 / 分， BP ： 118/72mmHg神志清楚，精神一般，表情自如，发育正常，营养中等，形体适中，自主体位，步行入院，步态正常，查体合作，语声正常，无异常声音如呻吟、呃逆等，无特殊气味。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及紫癜，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑、球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅，.听力无异常，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音，颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常

4、，双侧无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛，两肺语音传导正常，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，无震颤，叩诊双侧浊音界正常，心率67 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。胃脘部压痛， 无反跳痛， 肝脾肋下未触及， 墨菲氏征阴性， 双肾区无叩击痛。 脊柱正常，棘突无压痛，无叩痛，四肢活动正常，关节无畸形，双下肢不肿。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射存在，病理反射未引出。舌尖红，苔黄腻，脉弦。辅助检查：心电图：。初步诊断中医诊断：胃痛寒热错杂，肝胃失和西医诊断： 1. 慢性萎缩性胃炎2.双膝关节骨质增生住院中医师：张仁

5、浩主治中医师：张仁浩病程记录2010-10-03 ， 17： 00患者，男， xx 岁，因 “ 剑突下疼痛反复发作7 年，加重 1 个月 。” 以“冠心病心绞痛胸痹”于xx 年 XX 月 XX日 XX： XX 经门诊收住入院。病例特点.1、 患者老年女性，7 年前无明显诱因出现剑突下刺痛，每次发作持续短，可自行缓解口服 “ 硝酸异山梨酯”“ 硝苯地平 ” 等治疗仍病情不稳定。3 月前经冠造已明确诊断为“ 冠心病型不稳定性心绞痛” 。患者拒绝有创治疗，予尼莫地平等口服治疗，未见明显好转。近1 个月来疼痛发作频繁，痛势加重，查心电图示V4V6 ST 段略压低。运动实验阳性。给予单硝酸异山梨酯片口服

6、，未见明显缓解，故收入治疗。刻下症见：周身乏力，剑突下刺痛，有时掣及后背，每次发作持续数分钟至半小时，休息后可以缓解，偶有心悸，无呼吸困难，伴反酸、呃逆，饮水后加重，面色体倦，纳眠可，二便调。既往有高血压病史xx 余年，最高血压180/100mmHg，一直坚持服用复方利血平氨苯喋啶片，吲达帕胺片等药物，血压控制尚可。否认糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤史、输血史，预防接种史不详。无药物、食物及其他过敏史。2、既往有高血压病史xx 余年，最高血压180/100mmHg，一直坚持服用复方利血平氨苯喋啶片，吲达帕胺片等药物，血压控制尚可。3.PE： T37.5 P80 次 /

7、 分R18 次 / 分BP146/100mmHg 查体一般状况良好。 心前区无隆起， 心尖搏动不弥散，无震颤， 心浊音界不大， 心率 67 次/ 分，律齐，A2P2 , 各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，颈静脉搏动正常，颈静脉轻度怒张。肝脾肋下未触及，双下肢不肿。其他未见明显阳性体征。中医望闻问切见面色? 白，形体适中，舌黯红，有瘀斑瘀点，苔薄白，脉沉弦。3、辅助检查：拟诊讨论中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者老年xx 性，剑突下刺痛，有时掣及后背，每次发作持续数分钟至半小时，休息后可以缓解，偶有心悸，无呼吸困难，伴反酸、呃逆，饮水后加重，面色体倦，纳眠可，二便调。舌黯红，有瘀斑瘀点，苔薄白，脉

8、沉弦。根据以上诸症，可知本病属胸痹病范畴，证为气虚血瘀，淤阻络脉，病性为虚实夹杂，病位在心、胃、脾，预后一般。本病中医当与真心痛相鉴别。胸痹大致相当于西医冠心病心绞痛范畴，而真心痛则是胸痹的进一步发展，胸痛彻心，背痛彻心，痛无休止，手足青至节，脉微汗出，相当于心肌梗死范畴，其胸痛剧烈，疼痛持续时间长，可达30 分钟，有特征性心电图和心肌酶谱的改变，可以明确鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断1、剑突下疼痛反复发作7 年，加重1 个月。2、既往有高血压病史xx 余年，最高血压180/100mmHg，一直坚持服用复方利血平氨.苯喋啶片，吲达帕胺片等药物，血压控制尚可。3、体格检查：BP146/100mmH

9、g。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，无震颤，心浊音界不大，心率67 次 / 分，律齐， A2P2, 各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，颈静脉搏动正常，颈静脉轻度怒张。肝脾肋下未触及，双下肢不肿。4、辅助检查：冠状动脉造影示左前降支一段狭窄75右冠状动脉狭窄65。（ 2010-04-29xx医院。心电图： ST-T 改变。（2010-06-26 我院门诊）。运动实验：阳性。（ 2010-06-26 我院门诊）鉴别诊断：初步诊断中医诊断：胸痹气虚血瘀西医诊断： 1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛心功能级2.高血压病诊疗计划1、本患者中医辨证为气虚血瘀，中药治以益气健脾、活血通络为法，具体方药如下：生黄芪 15g 郁金 15g 醋延胡索12g 川楝子 6g红花 10 赤芍 10 玫瑰花 12 细辛 3太子参 30 乌贼骨 10 黄精 15 茯苓 156 剂水煎服日一剂2.中成药：刺五加注射液200ml ivgtt qd活血通络。3. 西药治疗：1 阿司匹林肠溶片100mg po qd抑聚；2. 单硝酸异山梨酯片20mg po bid扩冠；3. %GS 250ml +硝酸异山梨酯注射液30 mg ivgtt qd扩冠；4. 富马酸毕索