人工关节置换围手术期感染的预防.ppt

1、a,1,人工关节置换围手术期感染的预防-文献综述与我们的经验,上海交通大学附属第一人民医院关节外科 桑伟林 马金忠 朱力波 陆海明 俞银贤 王聪,a,2,人工关节置换术后感染灾难性的并发症,THR/TKR术后感染发生率：0.2%1% 患者身心痛苦 经济负担增加 翻修，影响假体的寿命和关节功能 严重感染者，可能因需截肢而残疾,a,3,报道者 总结髋数 感染率 预防性抗生素 手术室 Charnley 作THR初期 683 6.8% Willson(北美）全髋 100 11.0% 未 用 北美某中心 全髋 42/3215 1.3% 常规应用 普通 Charnley 全髋 骤减 单向层流超净 其他作者

2、 全髋 仅减少0.5%-0.8% 单向层流超净 Lidwell(1982) 全髋+膝 63/4133 1.5% 普通 23/3922 0.6% 单向层流超净 Lidwell 全髋 34/5831 0.6% 应用 52/2221 2.3% 未 用 Lidwell 全髋 3.4%降至0.8% 应用 普通 . 1.2%降至0.3% 应用 单向层流超净,人工关节感染发生率,a,4,一、THR感染的病因学,a,5,一、THR感染的病因学,1. 术前因素： 戒烟、控制糖尿病； 停用免疫抑制剂； 镰状红细胞贫血、类风湿性关节炎； 牙周炎、尿路感染； BMI35.5; 手术部位皮肤状况、疤痕； 淋巴细胞计数，

3、血清蛋白浓度3.5g/ dl,a,6,存在有局部和全身的感染灶：毛囊炎、皮肤溃疡、 牙周炎、泌尿系感染和肺炎等。 以往手术次数和类型； 手术部位曾有感染； 软组织条件不佳； 患肢血液供应差(闭塞性外周动脉疾病)；,a,7,2. 医源性因素： （1）术中污染：切口细菌污染是导致感染发生的直接因素。引起感染的细菌主要是金葡菌和表皮葡萄球菌。 细菌来源主要包括患者的皮肤、手术室环境、手术室人员。 感染主要来源于手术室空气中的细菌和术中违反无菌操作原则。 手术创伤过大、术野暴露时间过长、创面冲洗不够等因素，也会增加感染机会。,a,8,（2）预防性应用抗生素：未应用或剂量不足。 （3）术后管理：术后引流

4、不畅、深部血肿，或伤 口裂开。加之不严密观察，未能及时发现和 处理伤口变化。 3.假体因素： 假体消毒不严格等等；,a,9,4.术后感染的细菌学特征：,a,10,二、THR感染的分类,1. 感染的时间： （1）早期感染：术后3个月内出现，感染和血肿或伤口愈合问 题有关，发生在术中或是术后立即出现的外源性细菌种植。 （2）迟发感染：术后3个月2年延迟出现的感染，多为低毒感染。常常导致假体松动，并造成负重时疼痛。 （3）晚期感染：术后2年以上。有血源性的细菌植入存在。晚期感染首先以脓毒症为表现形式，导致患髋的急性表现，或可能以其他形式逐渐开始并导致深部脓肿。2年内感染率明显高2年后者。,a,11,

5、2. 感染的途径： （1）外源性感染：是指病原菌从外部渗入到假体区域而引起的感染。手术切口、局部的褥疮和开放伤口是其入口。外源性感染可在术后几天内出现，或者(特别是低毒性感染)可能在术后几个月到2年内出现。 （2）血源性感染：是由于身体其他部位的原发感染影响到置换手术部位所引起。趋向于术后2年内出现。血源性感染的扩散主要源于皮肤(丹毒，感染性褥疮)、泌尿生殖系统和呼吸系统。典型的致病菌包括链球菌、金葡菌(皮肤)、大肠埃希氏杆菌(泌尿生殖系统)、肺炎双球菌(呼吸道)。,a,12,3.感染的范围： 浅层感染（未累及假体） 深层感染（累及假体）,a,13,预防比治疗更重要,Charnley人工髋关节

6、置换的感染率为7%, 1966 年Charnley首先使用了空气层流净 化手术间以预防术后感染，使感染率降低至1%-2%,a,14,围手术期感染的预防措施,预防应包括：术前、术中和术后预防 术前预防措施： （1）真确评估患者的身体状况，纠正营养不良， 治疗內科全身性疾病，“要求近期体重降低不超过5kg，血清白蛋白35g/L，淋巴细胞计数1.5x109/L” （2）做好心理护理，消除病人对手术的心理恐惧 （3）排除或消灭局部和全身的感染灶：如毛囊 炎、皮肤溃疡、牙周炎、泌尿系感染和肺炎等,a,15,（4）对有血象升高、血沉增快、CRP增高者， 应查明原因并进行相应处理 （5）缩短术前住院时间 （

7、6）注意手术区域的皮肤情况 （7）术前半小时备皮，术前清洗皮肤再消毒 （8）术前用药避免在术侧肌注 （9）预防性抗生素应用： “要求切皮前30分钟静脉输完抗生素。”,a,16,术中预防措施,一、手术人员 二、动作 三、服装 四、口罩 五、无菌手套、刷手 六、手术室空气质量 七、空气过滤技术 八、脉冲灌洗 九、皮肤的准备和消毒 十、患者运送 十一、手术室人员相关因素 十二、成本效益,a,17,一、手术人员-人数,MRC试验发现当手术室内人数为15人时， 患者手术创口污染率明显高于人数为6人的 情况； 近40的人鼻腔携带凝固酶阳性金黄色葡 萄球菌，12的人会阴部带菌。正常人的 手部、头发和耳部；

8、喷嚏可以播散39 000单位的细菌，而咳嗽 只播散710单位的细菌。当语速为100词min 时，从口中向外播散的细菌数为36单位;,a,18,二、动作,动作幅度越大，皮肤脱屑的数量也越多。静 止状态，人每天的皮肤脱屑量为109片，其 中大多由腰部以下的皮肤与衣物摩擦产生。 脱屑能够碎裂成更小的颗粒，其中10小 于或等于l0 um，大部分在1214 um之间 ，每块碎屑能够携带4个单位的细菌。,a,19,三、服装,传统棉质手术衣表面平均孔径为80um,无法阻挡皮肤碎屑； 现代棉质、合成纤维、涤纶材料手术衣能够起到很好的阻挡作；据估算，这些材料使手术衣阻挡细菌的效能提高了1000倍； 洗涤超过70

9、次应该更换； 手术帽；,a,20,四、口罩,口罩的使用可以使感染率降低近7倍； 口罩阻挡呼吸道细菌的有效率为95，但一旦口罩潮湿，细菌可以通过“灯芯效应”穿过口罩； 接台手术时，应更换新的口罩；,a,21,五、无菌手套、刷手,Davis等 发现在进行术区消毒铺巾后，有29 的无菌手套被污染； 50 67 的外层手套在关节置换术中穿破； 穿戴两层手套或棉手套可以使这一概率降 低39倍； 常规穿戴两层手套，而且还会频繁更换外层手套。 在英国，手术者普遍采用聚维酮碘或 4的洗必泰刷手，至少2min 使用4 的洗必泰刷手可以减少几乎80 的手部污染，,a,22,六、手术室空气质量,19世纪初， Pas

10、teur认为了污染的空 气是重要的造成感染的风险 1 867年Listerl3 采用了Pasteur的观点，他喷洒石碳酸以消毒空气，使截肢死亡率下降31% 空气消毒技术的主要进展之一就是紫外线灯(uV)的使用，由美国率先开始 杜克大学报道：感染率11.3%0.24% Lowell发现使用2530 u瓦cm 强度的紫外线灯照射，能够使THR和全膝关节置换 术(total knee arthroplasty，TKA)的感染率分别下降5倍和30倍,a,23,近年来，越来越多的作者报告中提到使用强度达300 u瓦cm 的紫外线灯，并未见明显的不良反应 Berg等 的研究结果更有说服力他们发现，在使用紫

11、外线灯(209 u瓦cm )灭菌的手术室空气中，其菌落计数比使用CharnleyHowarth垂直层流密闭系统的手术室空气更少,a,24,与层流系统比较，紫外线灯更明显的优势 还在于其廉价、较容易安装和使用; 紫外线的使用也存在健康和安全方面的隐患;皮肤保护、2层手术帽、护目镜； 目前一些欧洲和北美的医学中心在使用这一方法； 使用紫外线的成本效益经验主要集中在每年开展关节置换术不足200例的医学中心；,a,25,七、空气过滤技术,早年间，手术室内空气是从与之毗连的走廊通风获得补充的； 高压通气成为了基准措施，该技术使手术室内空气每小时更新20次； 等于或少于35 CFUm（3） Lidwell

12、等 提出使用高压通气时的感染率为34。这一数据与Charnley使用其高压通气系统的个人经验相似,a,26,手术室垂直层流系统； 每小时近300次的空气循环更新； 层流区菌落计数小于10 CFUm 的超清洁空气； Charnley的研究中，这一技术使感染率进一步降低至1； Taylor和Bannister一项研究，术者头部至于层流中，头部水平面下的气流中CFU 升高27倍 Salvatil4 的研究提示，尽管使用了水平层流系统，感染率却从14上升到了39。此外，层流系统的安装和维护费用都较为昂贵,a,27,Charnley发现同时使用超洁净空气系统与封闭式手术衣，预防效果最好； 全身排气手术衣

13、，106 术前预防性使用抗生素； 抗生素骨水泥的应用；,a,28,八、脉冲灌洗,Hope等 报道，脉冲式灌洗能够去除创口处近87的细菌； Taylor等 对动物组织模型的研究发现，使用脉冲式灌洗能够去除脂肪和肌肉组织中79 和57 的细菌； 当联合使用005的洗必泰时，可以清除近98 的细菌； 洗必泰对暴露的软骨组织和脑脊膜有害；,a,29,九、皮肤的准备和消毒,OShaugnessy等 发现，在术前让患者接受两次抗菌液淋浴，与手术部位感染的发生率无关，对照组11.7%，洗必泰为9 ，肥皂为128 Webster和Osborne回顾分析了超过10 000例患者的研究结果，所有患者均在术前接受4

14、洗必泰淋浴。结果显示该方法与安慰剂组或使用肥皂液组的感染率无 显著差异,a,30,十、患者运送,最易忽视的污染途径； 患者进入手术室应换上统一清洁的手术服，以免污染手术室空气，尤其是房间内有手术器械和植入物或通风较差的时候；,a,31,十一、手术人员相关因素,手术经验； 手术时间； 手术近1 h感染率为26，12 h的手术为49 ，超过3 h的手术为85,a,32,十二、经济学问题,最昂贵措施的包括垂直层流系统、全身排气式手术衣、抗生素骨水泥和静脉用抗生 素 。其他花费较少但有效的方法包括：紫外线灯、4洗必泰备皮消毒和刷手、注射器和用以灌洗的断针。这些方法的效果都与昂贵的脉冲灌洗系统,a,33

15、,使用无菌防护面罩明显降低术中散落物的细菌阳性率,a,34,a,35,cost-effectiveness,a,36,3.术后预防措施： （1）早期拔除引流管、导尿管 （2）及时更换伤口敷料 （3）注意老年人或肥胖者术后切口的脂肪液化， 一旦发生，及早处理，可给予微波治疗，避 免造成浅层感染 （4）关节内血肿：可无菌下穿刺抽除积血 （5）关节内出血：进入手术室严格无菌下止血,a,37,（6）术后预防性抗生素的应用：首选一代或二代头孢菌素，对青霉素或头孢菌素过敏者，可选择万古霉素或克林霉素。也应针对自家医院院内感染的常见细菌给予相应的敏感抗生素。 抗生素的应用时限：一般24小时内应用即可，必要时

16、可延长至48小时，超过48小时的应用并不能降低感染率。 局部抗生素的应用：局部应用抗生素骨水泥有助于降低感染率，尤其对应用骨水泥假体的翻修病例是一种值得考虑的选择。,a,38,10.2%Charnley:9.5%,瑞典0.3%，英国1.4%,The prevention of infection in total hip arthroplastyORTHOPAEDICS AND TRAUMA，2009，23(1)：814,a,39,不同备皮方法与感染无差异,a,40,感染率：庆大霉素生理盐水洗必泰、活力碘,a,41,Guidelines,Centers for Disease Control

17、and Preventions (CDC) “Guideline for Prevention of Surgical Site Infection” (1999) British Orthopaedic Associations (BOA) “Primary Total Hip Replacement: A Guide to Good Practice” (2006) National Institute of Clinical Excellences (NICE) “Surgical Site Infection: Prevention and Treatment of Surgical

18、Site Infection” (2008) National Health and Medical Research Councils (NHMRC) “Australian Guidelines for the Prevention and Control of Infection in Health Care” (2010).,a,42,British, US, Australia,a,43,Interviews,11 experts from 6 Queensland hospitals； No strategies were added； Preoperative antimicro

19、bial prophylaxis：100% incision care and management ：91% skin preparation of patient ：91% skin preparation of staff ：82% maximal sterile barrier precautions ：82% oxygen administration ：82%,American Journal of Infection Control，2013，41：221-6,a,44,Interviews,shoe covers ：64% UV light ：55% body exhaust

20、suits ：36% unsure about： warming the patient ：45% UV light ：27% antibiotic-impregnated implantable devices ：27%,American Journal of Infection Control，2013，41：221-6,a,45,Survey,A total of 19 experts； 12 (63.2%)orthopedic surgeons, 5 (26.3%) infection control practitioners，2 (10.5%) infectious disease physicians；,a,46,American Journal of Infection Control，2013，41：22