2--泌尿外科.ppt

1、泌尿系统（外科部分）,北京安贞医院泌尿外科 罗勇,肾 结 核,肾结核病理,肾自截 典型肾结核的病理表现 一侧肾、输尿管结核 膀胱结核，后期发生膀胱孪缩 健侧输尿管口狭窄或关闭不全，对侧肾积水,肾结核的临床表现,膀胱刺激征（迁延不愈、反复发作） 尿异常：脓尿或血尿 腰痛、腰酸和腰部肿块 全身症状,肾脏病变+膀胱症状,肾结核的诊断,尿液检查 尿沉渣涂片找抗酸杆菌 尿结核杆菌培养 尿液结核杆菌DNA测定,影像学检查 B超 KUB+IVP 双肾CT和CTU,膀胱镜检查,肾结核的治疗,药物治疗 手术治疗 术前抗结核2周，术后继续抗结核9个月 肾全切/部分切除 输尿管狭窄、返流的手术治疗 孪缩膀胱的手术治

2、疗 治疗目的：保护健肾功能，最大限度挽救患肾功能,试 题,病理改变在肾脏，临床表现为膀胱刺激症状，最常发生此种情况的泌尿系疾病是D A.肾肿瘤 B.鹿角型肾结石 C.肾损伤 D.泌尿系结核 E.肾积水,决定肾结核的治疗方法，除全身情况外主要依据E A.膀胱刺激症状 B.血尿程度 C.尿中找到结核杆菌 D.膀胱镜检查所见 E.静脉尿路造影或逆行肾盂造影,男，40岁，诊断左肾结核，膀胱容量20ml，右肾严重积水伴尿毒症，宜首先行B A.膀胱扩大术 B.右肾造瘘术 C.左肾切除术 D.左肾结核病灶清除术 E.膀胱造瘘术,女，25岁，右肾结核行右肾切除抗结核治疗半年多，尿痛缓解，但尿频加重，每晚7-8

3、次，静脉尿路造影见左肾显影尚好，仅伴轻度肾积水及膀胱挛缩，尿常规白细胞02HP，现治疗应选择D A.左肾造瘘术 B.继续抗结核治疗 C.左输尿管皮肤造瘘术 D.膀胱扩大术 E.膀胱造瘘术,A.抗结核治疗 B.病灶清除术 C.肾部分切除术 D.肾切除术 E.肾造瘘术 1.一侧肾结核无功能，对侧肾正常，应作D 2.一侧肾结核无功能，对侧肾重度积水并尿毒症，应先作E,A.抗结核治疗 B.病灶清除术 C.肾部分切除术 D.肾切除术 E.肾造瘘术 1.一侧肾结核，上肾盏有虫蚀样改变，应采用C 2.一侧肾结核无功能，对侧肾正常，应作D,尿路结石,一、概 述,尿路结石的病因学 一般因素： 年龄、种族、职业、

4、环境气候、饮食习惯、水分摄入 尿石成份物质排出增加、尿液酸碱度变化、尿量减少、 抑制尿结晶形成的物质减少 特殊因素： 遗传病（胱氨酸血症、家族性黄嘌呤尿） 先天畸形（多囊肾、蹄铁肾、UPJO、髓质海绵肾、下尿路结石） 代谢紊乱（甲旁亢、高尿酸血症、高草酸血症） 泌尿系梗阻（前列腺增生、膀胱颈口狭窄、尿道狭窄） 尿路感染,病理生理 形成部位：肾脏和膀胱 流经通道：输尿管和尿道 三个狭窄：肾盂输尿管连接部、输尿管跨越髂血管部、膀胱壁 间段 后 果：疼痛、损伤、梗阻、积水、肾功能不全,尿路结石的成分和性质 草酸钙结石：最常见，质硬，X线显影，桑椹样 磷酸盐结石：感染和梗阻相关，易碎， X线显影，鹿角

5、型 尿酸结石：尿酸代谢相关，质硬光滑，颗粒状，X线不显影 胱氨酸结石：遗传相关，质硬，蜡样， X线不显影,二、上尿路结石,临床表现,活动后血尿 + 肾绞痛 膀胱刺激征 + 感染症状 + 肾功能不全表现,诊断与鉴别诊断,病史和体征 实验室检查 尿常规：能见到镜下血尿或肉眼血尿 血肾功能、血钙、尿酸等检查 必要时行血甲状旁腺素测定 影像学检查 B超 KUB+IVP / 逆行肾盂造影 螺旋CT输尿管全长平扫 内镜检查,治 疗,保守治疗（小于0.6cm ）： 无尿路梗阻、无感染的结石、纯尿酸结石及胱氨酸结石（光滑） 体外冲击波碎石(小于2.5cm) 适应证 禁忌证 手术治疗 内镜或开放手术,肾及输尿管

6、中上段结石,结石远端梗阻，妊娠，出血性疾病，严重心脑血管疾病，心脏起搏器，肾功能较差，急性泌感，,双侧上尿路结石手术原则： 1. 双侧输尿管结石，先处理梗阻严重的一侧、功能较好的一侧、症状明显的一侧或有感染的一侧。若条件允许，可双侧同时手术治疗。 2. 一侧输尿管结石，对侧肾结石，先处理输尿管结石。 3. 双侧肾结石，一般先治疗容易处理且安全的一侧，如果肾功能处于氮质血症或尿毒症期，梗阻严重，建议先行经皮肾穿刺造瘘，待肾功能与病人一般情况改善后再处理结石。 4. 孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿，只要病人情况许可，应及时手术，如不能耐受手术，应积极试插输尿管支架管或经皮肾穿刺造

7、瘘术，待病人一般情况好转后再选择适当治疗方法 。,三、膀胱结石,（助理医师不考）,临床表现： 排尿中断，痛感放射至阴茎头部，部分伴有排尿困难和膀胱刺激症状。 诊断 B超 + KUB + 膀胱镜检 治疗 手术治疗，同时治疗病因。 经膀胱镜机械、液电效应、超声、气压弹道碎石,试 题,与活动有关的血尿和腰腹疼痛，首先应考虑的是C A.急性阑尾炎 B.急性肾盂肾炎 C.上尿路结石 D.卵巢囊肿扭转 E.膀胱癌,肾结石行体外冲击波碎石主要禁忌是E A.高血压 B.糖尿病 C.前列腺增生 D.结石急性发作 E.输尿管狭窄,右肾绞痛伴有镜下血尿，进一步捡查应先进行B A.膀胱镜 B.腹部平片 C.尿脱落细胞

8、检查 D.CT E.中段尿培养,诊断尿路结石首选的X线检查是E A.逆行肾盂造影 B.静脉尿路造影 C.肾动脉造影 D.CT E.腹部平片+静脉尿路造影,腹部平片不易显影的尿结石是D A.磷酸盐结石 B.草酸盐结石 C.碳酸盐结石 D.尿酸结石 （以及胱氨酸结石） E.混合结石,女，20岁，近一年来时有右下腹疼痛伴膀胱刺激症状。体检：腹软、右下腹深压痛，右腰部轻叩痛。尿常规红细胞+HP，白细胞+HP.肾图检查：右侧呈梗阻型曲线，应考虑为E A.慢性膀胱炎 B.急性阑尾炎 C.慢性附件炎 D.急性肾盂肾炎 E.右输尿管下段结石,10岁男孩，一年来时有尿频、尿急、尿痛和排尿困难、尿流中断，改变体位

9、后又能继续排尿，首先应考虑D A.急性膀胱炎 B.前列腺炎 C.尿道狭窄 D.膀胱结石 E.输尿管结石,右侧肾盂结石1.2cm，IVP右肾功能正常，轻度积水，输尿管通畅，首选的治疗方法是D A.中药排石 B.消炎止痛 C.手术取石 D.体外震波碎石 E.大量饮水,泌尿、男性生殖系统肿瘤,一、 肾肿瘤,肾肿瘤的病理类型,肾癌：多单侧，单发，透明细胞型为主 肾母细胞瘤：由胚胎肾组织发生 肾盂肿瘤：多为移行细胞乳头状瘤,肾癌临床表现,肾癌高发年龄50-60岁。男女为21,血尿 间歇性无痛肉眼血尿,肿块 腹部或腰部肿块,疼痛 钝痛、隐痛或绞痛,三 大 症 状,低热 肾外表现 转移症状,肾癌的诊断,三大

10、症状 B超为低回声肿物； KUB示肾外形增大、不规则，偶有钙化； IVP肾盏肾盂不规则变形、充盈缺损； CT：平扫值略低于肾实质，可明显增强。 MRI：T1像不均匀低信号， T2像高信号,肾癌的治疗,手术治疗为主 根治性肾切除术 切除范围：患肾+肾周筋膜+区域淋巴结+（静脉瘤栓、同侧肾上腺） 局部切除术（3cm，单极）,试 题,治疗肾癌的主要方法是B A.单纯肾切除 B.根治性肾切除 C.肾部分切除 D.放疗 E.化疗,难以鉴别的肾癌和肾囊肿，最可靠的检查方法是E A.静脉尿路造影 B.逆行肾盂造影 C.B超 D.肾动脉造影 E.CT,肾癌患者出现血尿时肿瘤已E A.累及肾包膜 B.转移至膀胱

11、 C.累及肾周脂肪囊 D.血行转移 E.侵及肾盂肾盏,肾母细胞瘤病理,婴幼儿最常见的腹部肿瘤。 病理：从胚胎性肾组织发生，是上皮和 间质组成的恶性混合瘤,肾母细胞瘤临床表现,儿童+腹部肿块 肾外表现：发热、高血压，血肾素活性及红细胞生成素可高于正常。,诊 断 婴幼儿 病史 B超 IVP CT或MRI等,肾母细胞瘤,根治性切除术 + 放 疗 + 化 疗,综合性治疗,试 题,肾母细胞瘤的临床特点是C A.血尿 B.腰痛 C.腹部包块 D.高血压 E.发热,三岁女孩，无意中被发现左上腹有鹅蛋大包块、质硬，随呼吸上下移动，应首先考虑D A.肾结核 B.肾积水 C.脾肿大 D.肾母细胞瘤 E.胰腺囊肿,

12、集合系统(肾盂、输尿管、膀胱、尿道) 均被覆移行上皮，肿瘤的病因、病理相似 生物学特性：多中心性、易复发，有早期淋巴转移（肾盂肌层很薄，周围淋巴组织丰富） 多数为移行细胞肿瘤（90以上），鳞癌和腺癌罕见，多与长期结石，感染等刺激有关,肾盂癌病理,表现 无痛肉眼血尿，偶有肾绞痛。晚期有消耗性症状。 检查 1. 尿细胞学检查： 2. 膀胱镜了解哪一侧出血 3. IVP和逆行造影病变部位显示充盈缺损 4. B超、CT可鉴别阴性结石 5. 必要时可行输尿管镜检查并可活检,肾盂癌临床表现和诊断,根治性切除术 手术切除范围： 患肾、全长输尿管以及输尿管开口部位的膀胱壁。,肾盂癌治疗,试 题,肾盂癌患者有血

13、尿，双侧肾功能正常，首选的治疗方法是D A.肾切除 B.肾盂肿瘤切除 C.化疗 D.患肾及输尿管全切除 E.继续观察,45岁男性，间歇性肉眼血尿3月余，IVP见左肾盂内有不规则充盈缺损，膀胱镜检见右侧输尿管口喷血，应首先考虑D A.肾结核 B.肾癌 C.X线不显影肾结石 D.肾盂癌 E.肾炎,二、 膀 胱 肿 瘤,膀胱肿瘤的病理,组织类型： 上皮性肿瘤95%，其中移行细胞癌占95%。 生长方式： 原位癌，乳头状癌和浸润癌 分化程度：按肿瘤大小、形态、染色、核改变、分裂相等可分为三级：、 、。,浸润深度：是临床和病理分期的依据,Tis-原位癌 Ta限于上皮基底膜内 T1限于固有层内 T2浸润肌层

14、 T3浸润膀胱周围脂肪组织 T4浸润膀胱周围邻近器官,膀胱肿瘤的临床表现,主要症状：间歇性无痛肉眼全程血尿。 排尿刺激症状+排尿困难症状 下腹肿块及转移症状（晚期）,膀胱肿瘤的诊断,病史：血尿 尿细胞学及尿端粒酶、BTA、NMP22检测 膀胱镜(取活检),膀胱肿瘤的治疗,Tis：灌注化疗 Ta/T1：经尿道手术+灌注化疗 T2：经尿道手术或膀胱部分切除 T3：膀胱全切除术 T4：姑息性放化疗,以手术治疗为主、根据病理及病人情况选择方法。,试 题,膀胱癌最常见的组织类型是E A.非上皮性肿瘤 B.鳞状细胞癌 C.腺癌 D.绒毛膜上皮癌 E.移行细胞癌,膀胱肿瘤T1期表明肿瘤侵及B A.粘膜表面

15、B.粘膜固有层 C.浅肌层 D.深肌层 E.外膜层,膀胱癌在病理上最重要的是 D A.组织类型 B.分化程度 C.病变部位 D.浸润深度 E.生长方式,血尿病人，膀胱镜检见膀胱三角区有4cm5cm大小肿瘤，无蒂，表面有坏死，活检为T3期，最佳的治疗方案应为D A.化疗+放疗 B.肿瘤切除术 C.膀胱部份切除术 D.膀胱全切除 E.髂内动脉栓塞,56岁，男性患者，自述间歇、无痛性肉眼血尿3个月来门诊就诊。查体：一般状态好，轻度贫血貌，双肾未触及，膀胱区叩诊清音。 1.该病例临床诊断首先考虑E A.尿路感染 B.前列腺增生症 C.泌尿系结核 D.膀胱结石 E.泌尿系肿瘤，以膀胱肿瘤可能性大 2.该

16、病例首选的简便检查方法是A A.B型超声 B.CT C.MRI D.腹部平片 E.肾图,男，50岁，2个月来间歇性无痛性全血尿，近3天来加重伴有血块，B型超声双肾正常，膀胱内有1.5cm2.0cml.0cm新生物，有蒂。 1.为明确诊断最重要的检查是C A.尿常规 B.尿脱落细胞检查 C.膀胱镜检 D.静脉尿路造影 E.CT 2.目前最常用的治疗方法是B A.膀胱灌注化疗 B.经尿道电切 C.开放手术 D.放射治疗 E.全身化疗,三、 前 列 腺 癌,（助理医师不考）,前列腺癌的临床表现,多数无明显症状 早期PSA增高 肿瘤较大时可引起排尿梗阻性症状或血尿等 淋巴转移先至闭孔淋巴结 晚期侵犯尿

17、道外括约肌可引起尿失禁 骨转移时可引起骨痛、病理性骨折、脊髓压迫的神 经症状,前列腺癌的诊断,PSA：最有意义的瘤标 直肠指诊：可发现结节，了解大小及质地。 B超：可发现低回声病灶及其范围、大小。 确诊：依靠系统穿刺活检或经直肠针吸细胞学。 胸片：可明确有无肺转移。 MRI：对临床分期有重要意义，MRI更佳。 骨扫描：可发现骨转移病灶,前列腺癌的治疗,内分泌治疗： 雌激素:心血管副作用大。 去势：手术和药物两种；前者即切睾丸，后者即应用LHRH-A。 最大雄激素阻断：去势+抗雄激素药物。 药物去势第1月需加用抗雄激素药物。 手术治疗/放化疗,试 题,确诊前列腺癌最可靠的方法是B A.直肠指检

18、B.穿刺活检 C.MRI D.核素扫描 E.CT,患者，男性，60岁，排尿困难3个月，体检发现前列腺稍硬，为排除前列腺癌意义最大的实验室检查项目是E A.血癌胚抗原 B.血酸性磷酸酶 C.血甲胎球蛋白 D.血碱性磷酸酶 E.血前列腺特异抗原,泌尿系统梗阻,一、 概 论,（助理医师不考）,病因 泌尿系结石、泌尿系肿瘤、泌尿系结核、泌尿系畸形、损伤因素、炎症因素、前列腺增生症 上尿路梗阻：肾盂输尿管连接部狭窄（最常见） 下尿路梗阻：前列腺增生症（最常见）,病理生理改变： 梗阻以上尿路扩张积水，长时间不解除，终 将导致肾积水和肾功能衰竭 初期：管壁增厚 后期：管壁变薄 肾积水时肾盂扩张，肾实质萎缩、

19、变薄，肾 盂容积增大，最后成为一个无功能的水囊 膀胱以下发生梗阻，可使输尿管膀胱连接部 活瓣作用丧失，导致尿液返流、肾盂积水,二、 肾积水,（助理医师不考）,怎样判断肾积水？ 腹部触诊：肿大的肾脏，包块较软，有波动感 B超：肾盂集合系统扩张，肾脏扩大，肾内充满液性暗区 IVU：肾盏变圆钝（轻度）、呈球形扩张（中度）或肾盂肾盏扩大成囊状（重度）,肾积水的诊断1,怎样了解病因、部位及程度？ 病史 B超 尿路造影 CT、MRI、放射线核素肾扫描等 以上几条应综合起来分析。 实验室检查了解有无感染及肾功能损害,肾积水的诊断2,肾积水的治疗,根据病因、发病急缓、有无感染及肾功能情况综合考虑 病因治疗 肾

20、造瘘术 肾切除术,三、良性前列腺增生症,前列腺分区（McNeal分区） 中央带：射精管穿过该部位 移行带：前列腺增生发病部位 外周带：前列腺癌发病部位 前列腺增生引起排尿困难的原因 平滑肌增生、痉挛 腺瘤增大、压迫堵塞尿道 逼尿肌肥大、形成小粱,病理,临床表现,排尿刺激症状 尿频、尿急、夜尿增多 排尿梗阻症状 尿等待、尿线细、尿费力、尿潴留 其他合并症状,诊断,病史和体检 尿流率检查 超声检查及残余尿量测定 血清PSA测定,鉴别诊断,膀胱颈硬化症 前列腺癌 膀胱癌 神经源性膀胱功能障碍 尿道狭窄,治 疗,观察等待 药物治疗：R阻断剂联合5还原酶抑制剂 手术治疗：TURP或开放手术,四、 急性尿

21、潴留,病因,机械性梗阻 前列腺增生、尿道损伤、尿道狭窄、膀胱内大量凝血块 、膀胱尿道结石、膀胱巨大肿瘤等 动力性梗阻 麻醉手术后、平滑肌松弛药物、低钾血症、中枢和周围神经损伤,治疗,解除病因或急诊导尿，以恢复排尿,试 题,急性尿潴留时最常用的处理方法是E A.利尿 B.针灸 C.膀胱穿刺抽尿 D.膀胱造瘘 E.导尿,老年男性急性尿潴留常见病因是A A.前列腺增生 B.尿道结石 C.尿道外伤 D.膀胱异物 E.尿道肿瘤,急性尿潴留病因中，属于非机械性梗阻的是B A.尿道结石 B.外伤性高位截瘫 C.尿道断裂 D.尿道肿瘤 E.前列腺增生,急性尿潴留病因中，属于机械性梗阻的是E A.腰麻和肛管直肠

22、术后 B.外伤性高位截瘫 C.使用药物阿托品、普鲁苯辛后 D.腹泻或长期使用利尿剂 E.尿道结石,高位截瘫病人排尿障碍表现为 A A.尿失禁 B.尿潴留 C.无尿 D.尿崩症 E.少尿,男性，68岁，饮酒后不能自行排尿5小时急诊住院，体检见耻骨上包块，有轻压痛 1.该患者最可能的病因是A A.前列腺增生 B.尿道狭窄 C.膀胱肿瘤 D.尿道结石 E.神经性膀胱 2.要确诊病因，最简便的影像学检查是C A.CT B.MRI C.B超 D.KUB E.膀胱造影检查,泌尿系统损伤,一、 肾损伤,病因与病理,肾 损 伤,开放性损伤,闭 合 性 损 伤,肾挫伤：部分肾实质,肾部分裂伤：部分肾实质+肾包膜

23、,肾蒂损伤：肾蒂或肾段血管损伤,肾全层裂伤：集合系统粘膜+肾实质+肾包膜,1、休克 2、血尿 3、疼痛 4、腰腹部肿块 5、发热,临床表现,诊 断,1、病史与体格检查 2、化学检查尿液检查（RBC） 3、物理检查 B超及CT 排泄性尿路造影（IVU） 动脉造影（DSA）,治 疗,1、紧急处理：复苏、输血、预防休克，尽快定性、定 位，明确伤情 2、保守治疗：卧床、补液、维持水、电解质平衡，保 持尿量、预防感染、对症治疗等,3、手术治疗 （1）开放性肾损伤：立即手术 （2）闭合性肾损伤：保守治疗过程中出现以下情况时应手术治疗 经积极抗休克治疗症状未有好转 血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积继续下降

24、 腰、腹部肿块逐渐增大，局部症状明显 疑有腹腔内脏器损伤 4、并发症的治疗,治 疗,二、尿道损伤,病 理,“骑跨伤” 前尿道球部损伤 骨盆骨折 后尿道膜部损伤,挫伤 裂伤 完全断裂,水肿 出血,血肿 外渗,尿潴留,病 因,1、尿道流血 2、排尿困难 3、疼痛 4、血肿 5、尿外渗 6、休克,临床表现,诊 断,病史与受伤机制 体格检查 物理检查,试导尿 尿道造影,骨盆X线 尿道造影,前尿道,后尿道,紧急处理： 止血、抗休克、抗感染,治 疗,专科治疗：保持尿液引流通畅,试插尿管 耻骨上膀胱造瘘术 经会阴尿道修补 尿道断端吻合术,耻骨上膀胱造瘘术 尿道会师术,前尿道,后尿道,试 题,骑跨伤致尿道损伤

25、的部位是C A.前列腺部 B.膜部 C.球部 D.阴茎部 E.尿道全部,青年男性，自高处跌下，致骨盆骨折，发生排尿困难，尿潴留，会阴部肿胀，导尿管不能插入膀胱。损伤的部位应是C A.膀胱 B.肛门直肠 C.后尿道 D.尿道球部 E.阴茎部尿道,男性，45岁，外伤致骨盆骨折、会阴部撕裂伤，术后尿潴留，烦躁不安，最佳处理方法是E A.肌注安定10毫克 B.下腹部热敷 C.口服止痛药 D.静注氨甲酰甲胆碱 E.留置导尿管,女性，30岁，左腰部受伤后出现腰痛和镜下血尿，生命体征稳定，应考虑A A.肾挫伤 B.肾部分裂伤 C.肾盂裂伤 D.肾实质全层裂伤 E.肾蒂损伤,男，25岁。骨盆骨折伴后尿道损伤，急性尿潴留，试插尿管失败。最佳急诊处理办法C A.针灸 B.热敷 C.耻骨上膀胱造瘘 D.急症行尿道会师术 E.急症行尿道断端吻合术,一病人于3小时前从2米高处跌下，左腰部撞