新生儿溶血病(7-27).ppt

1、2020/10/14,儿科教研室,新生儿溶血病 Hemolytic Disease of Newborn,遵义医学院儿科教研室 曹云涛,新生溶血病系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血; 以ABO血型不合最常见，Rh血型不合较少见 均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血 ; 胆红素脑病为最严重的并发症;,2020/10/14,儿科教研室,红细胞破坏,未结合胆红素,Y、Z蛋白 尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶,细菌,尿胆原,结合胆红素,肠道,-葡萄糖 醛酸苷酶,肝脏,未结合胆红素,网状内 皮细胞,血循环,与白蛋白结合,新生儿胆红素代谢特点,结合胆红素,血红素加氧酶（HO）,1、胆红素的生成较多： 新

2、生儿8.8mg/kg.d 成人3.8mg/kg.d 红细胞相对较多，破坏亦多 红细胞寿命比成人短 其他来源的胆红素生成较多 血红素加氧酶含量高,新生儿胆红素代谢特点,2、转运胆红素的能力不足血浆白蛋白） 酸中毒可影响胆红素与白蛋白的联结； 白蛋白含量直接影响联结胆红素的能力,1、胆红素的生成较多： 新生儿8.8mg/kg.d 成人3.8mg/kg.d 红细胞相对较多，破坏亦多 红细胞寿命比成人短 其他来源的胆红素生成较多 血红素加氧酶含量高,新生儿胆红素代谢特点,2、转运胆红素的能力不足血浆白蛋白） 酸中毒可影响胆红素与白蛋白的联结； 白蛋白含量直接影响联结胆红素的能力,3、肝功能不成熟 肝脏

3、摄取胆红素的功能：Y.Z蛋白 肝脏结合胆红素的功能： UDPGT 肝脏UDPGT 间胆葡萄糖醛酸 直胆 GD 肠道 肝脏排泄胆红素的功能：肝内毛细胆管,4、胆红素肠肝循环 肠道菌群未建立，肠道胆红素还原少 葡萄糖醛酸苷酶（-GD）活 性高，肠肝循环增加 直胆 间胆葡萄糖醛酸 经肠粘膜从吸收入血,GD,ABO溶血病 母血型O型，子为A或B型 母血中天然抗体为IgM。 输血、或类ABO物质的刺激产生免疫抗A或抗B抗体多为IgG。,发病机理,ABO溶血病第一胎可发病 自然界存在A或B血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等。 O型母亲在第一次妊娠前，已接受过A或B血型物质的刺激，血

4、中抗A或抗B (IgG)效价较高。 ABO血型不合中约1/5发病 血浆及组织中存在的A和B血型物质，部分中和来自母体的抗体。 胎儿红细胞A或B抗原位点少，抗原性弱，反应能力差。,Rh溶血病 Rh血型有六种抗原： D、d；C、c；E、e；临床以D抗原阳性定为Rh血型阳性。 汉族 99.64% Rh血型阳性（少数民族阴性者多） 如母亲Rh血型阴性，其子女Rh血型多为阳性，容易出现Rh溶血病。,Rh血型物质致敏需89周，先产生IgM，第一胎很少发病。 Rh溶血病随胎次增加而加重 第一胎会发病吗？ 当Rh阴性母亲输过Rh阳性供血者的血。 外祖母学说：,临床表现,ABO溶血病相对较轻，Rh溶血病较重 黄

5、疸：出现早、程度重、上升快 贫血、肝脾大、胎儿水肿、心力衰竭 均以Rh溶血病明显 Why？ 抗A、抗B抗体与红细胞亲合力较弱 抗Rh血型抗体与红细胞亲合力强,目测估计血清胆红素浓度 自然光下检查 检查时可轻压小儿皮肤，排走局部毛细血管内血液，观察黄疸程度更准确 黄疸色鲜有光泽（柠檬色），考虑为未结合胆红素升高为主，黄疸色暗或暗绿色，考虑为结合胆红素升高为主；,头颈部出现黄疸约6mg/dl； 躯干上半部出现黄疸约9mg/dl； 躯干下半部及大腿估约12mg/dl； 上肢及膝关节以下皮肤出现黄疸估计胆红素浓度约15mg/dl； 手足心出现黄疸估计胆红素浓度20mg/dl。 需丰富临床经验，最好是进

6、行胆红素检测。,2020/10/14,儿科教研室,实验室检查 母婴血型 急性溶血证据：RBC及Hb，网织红细胞和有核红细胞，未结合胆红素 致敏红细胞和特异血型抗体检测,2020/10/14,儿科教研室,（1）改良直接抗人球蛋白试验（Coombs试验） 确诊试验 + 抗人球蛋白血清 红细胞沉集 改良Coombs试验阳性 RBC 血型抗体 RBC上有不完全抗体，红细胞已被致敏,2020/10/14,儿科教研室,2抗体释放试验 （确诊试验）,标准红细胞鉴定,3游离抗体检测 患儿血清+成人同型RBC+抗人球蛋白,2020/10/14,儿科教研室,【并发症】,胆红素脑病 机理： 未结合胆红素（脂溶性）透

7、过血脑屏障与神经元细胞膜神经节甘脂结合 影响氧化磷酸化过程 能量代谢障碍、糖原合成、DNA合成、氨基酸代谢障碍 在缺氧酸中毒、颅内出血、早产儿易发生,2020/10/14,儿科教研室,临床表现 警告期：抑制症状为主；嗜睡、拒奶、吸吮无力、拥抱反射减弱、肌张力减低，持续半天1天 痉挛期：双眼凝视、肌张力增高、角弓反张、尖叫、惊厥、前囟隆起 恢复期：症状逐渐恢复，肌张力恢复正常 后遗症期：手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍、牙釉质发育不良核黄疸四联症。,2020/10/14,儿科教研室,诊断,1.如既往有死产、死胎或重度黄疸患儿在孕16周应测定夫妇血型和孕妇有无Rh血型抗体，效价1:32 2.测定羊

8、水中胆红素 3.B超了解有无胎儿水肿 4.生后进行父母及患儿血型以及相关抗体测定,2020/10/14,儿科教研室,治疗,(一)产前处理 1.血浆置换 孕妇血Rh抗体效价明显增高，又不宜提前分娩。 2.酶诱导剂 预产期前12周口服苯巴比妥。 3.宫内输血 胎儿水肿或Hb1：32或1：64，羊水胆红素增高，且羊水L/S2。,2020/10/14,儿科教研室,（二）新生儿治疗 目的：去除病因，降低血清胆红素，防治胆红素脑病 1光疗： ZZ型未结合胆红素（脂溶性）神经毒性 蓝光、绿光、白光、自然光 ZE型未结合胆红素（水溶性）肠道、尿排出 副作用：发热、皮疹、水份丧失、腹泻 、青铜症,2020/10

9、/14,儿科教研室,指征： 一般患儿：血清总胆红素12mg/dl ELBW 5mg/dl VLBW 6mg/dl 溶血病患儿： 5mg/dl,2020/10/14,儿科教研室,不同胎龄/出生体重的早产儿血清总胆干预推荐标准(mol/L),2020/10/14,儿科教研室,不同出生时龄的足月新生儿血清总胆红素 干预推荐标准 (mol/L),2020/10/14,儿科教研室,2.药物治疗 肝酶诱导剂：苯巴比妥5mg/kg/d，分23次、23天起效 白蛋白:与游离未结合胆红素结合,阻止胆红素进入血脑屏障，1g/kg .次, 血浆1020ml/kg .次 5%碳酸氢钠:提高血pH值, 增加白蛋白与胆红

10、素亲合力 激素与丙种球蛋白,2020/10/14,儿科教研室,3.换血治疗: 指征： 产前诊断明确,出生时脐血总胆红素4mg /dl，Hb120g/L,伴水肿、肝脾大和心力衰竭者； 生后12小时内胆红素上升 0.7mg /h； 总胆红素20mg/dl； 不论胆红素水平高低,已有胆红素脑病早期表现； 上一胎严重溶血者或早产儿，合并缺氧、酸中毒，应适当放宽指征。,2020/10/14,儿科教研室,换血作用: 换出血型抗体 换出致敏红细胞 换出未结合胆红素 纠正贫血和心力衰竭 换血量2倍血(285ml)，换出85%致敏红细胞，60%胆红素及抗体,血源选择: Rh溶血病:Rh血型与母亲相同，ABO血型与患儿相同 ABO溶血病:O型洗涤RBCAB型血浆或抗A或抗B效价不高的O型血或患儿同型血。 换血量：150180ml/kg。 途径：动、静脉同步换血。,2020/10/14,儿科教研室,2020/10/14,儿科教研室,2020/10/14,儿科教研室,2020/10/14,儿科教研室,RBC破坏,游离Hb,珠蛋白 血红素,血红素加氧酶,胆绿素,间胆,胆绿素还