内科学_各论_疾病：先天性胆管囊状扩张_课件模板

1、内科学各论疾病部分 先天性胆管囊状扩张 内容课件模板,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,别名：,先天性胆管囊状扩张症。,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,身体部位：,腹部。,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,科室：,肝胆外科小儿科。,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,简介：,先天性胆管囊状扩张（congenital cystic dilatation of bile duct）是一种伴有胆汁淤积的外科胆道疾病。 1723年Vater报告了首例胆总管囊肿，此后被相继报告。先天性胆管囊状扩张症可发生于除胆囊外的肝内，外胆管的任何部位。Caroli于195,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张

2、,简介：,8年详细描述了肝内胆管的囊状改变，所以先天性胆总管囊肿等名称已经不能包括此类病的全部，学者们认为统称为囊状扩张或胆管囊肿为宜。,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,病因：,先天性胆管囊状扩张原因_由什么原因引起先天性胆管囊状扩张 （一）发病原因 1.先天性因素 （1）胆管上皮异常增殖学说：1936年Yotsuyanagi提出的先天因素学说为多数人接受。他认为胚胎时期胆管发生过程中其上皮增殖异常，导致胆管各处的上皮增生速度不均匀，下部入,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,病因：,十二指肠段狭窄，使胆管压力增高，上部胆管发育不良处扩张。Alonson-Lej等提出胚胎期发育不良，胆管上

3、皮空泡化，局部管壁薄弱。 （2）胰、胆管合流异常学说：人们已通过各种手段发现该病几乎都存在着胰胆管合流异常现象。宫野通过扩张胆管的胆汁内淀粉酶值的异常增高，间接证明了合流,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,病因：,异常。 Babbitt、John等通过观察该病人的造影片发现：主胰管和胆总管交接处距离Vater壶腹部较远，形成23.5cm的共同通道（正常0.5cm）；主胰管与胆总管汇合成直角，胰管内压力高达2.944.9kPa（22.136.8mmHg），胆总管内压为2.45,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,病因：,2.94kPa（18.422.1mmHg）。如此特点导致胰液反流，胰酶活性

4、增强，使胆管黏膜破坏，管壁纤维化。当胆管压力增高时则易产生囊状扩张。能氏等在实验时将人的胰液灌注入小山羊的胆囊内，形态学发现类似于先天性胆管扩张症的改变。Arima等应用选择性胰胆管造影术对16例胆管囊,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,病因：,肿病人行术中胆道造影，结果全都有胰胆管系统异常连接。 （3）神经发育异常学说：1943年Shallow指出先天性胆管囊肿发生部位有神经细胞的缺陷，类似于巨结肠的改变。杨宏伟等人通过对正常小儿及胎儿与该病人胆总管末端神经分布的组织学研究发现：先天性胆管囊肿末端狭窄段神经分布异常,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,病因：,减少是一种原发性病变。胆总管远

5、端的痉挛性狭窄是该病病因之一，这是一种先天发育异常现象。胰胆管合流异常可能与囊肿末端神经发育异常同时存在，由于神经发育异常远段出现痉挛性狭窄，胰液分泌压力高于胆管内压，反流持续存在，破坏胆管壁，二者共同作用形成胆管囊肿。近年来有学者认为，胆管上皮病毒,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,病因：,感染，如乙型肝炎抗原等也可引起管腔阻塞或者管壁薄弱而产生囊肿畸形、胆管闭锁等。 2.后天性因素 有学者认为胆管囊肿，尤其是成人型胆管囊肿，主要是由于胆管完全或者是不完全性梗阻，导致胆汁淤滞、感染，使胆管壁发生纤维化而丧失弹性，当胆管内压力增高时，出现继发性近端胆管扩张，逐渐形,内科学疾病部分：先天性胆管

6、囊状扩张,病因：,成囊肿。梗阻原因多为胆管炎症、胆管结石、肿瘤或者继发于损伤，另外妊娠、肝门部淋巴结肿大、胰腺肿瘤、内脏下垂以及十二指肠内乳头状瘤等均可导致胆管下端梗阻而引起本病。是否能够否认这些后天因素所导致囊性扩张病变是以潜在的先天异常因素的存在为前提，还有待于探讨。 3.先天性因素合并后,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,病因：,天因素 Kozloff等报道1例成年人初次开腹手术胆管正常，但再次手术时发现有胆总管囊肿形成。Kato等将幼犬与成龄犬的胆管黏膜局部刮除后，结扎胆管远端，结果仅幼犬产生了胆管囊肿，而成龄犬无此结果。此实验也说明，胆管囊肿是由于胆管壁先天性薄弱因素基础上辅以后天

7、胆管梗阻因素而发生的,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,病因：,胆管囊肿的形成一般应具备两个条件：管壁狭窄和胆管压力增高因素，后者必然是以胆管下端梗阻为前提的。 （二）发病机制 胆管囊状扩张症最常见于胆总管，其横径大小不等，可达325cm，个别报道囊肿容量高达10L。囊内含有变性胆汁，多呈棕绿色，如合并感染常为革兰阴性菌和（或）厌,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,病因：,氧菌所致，部分病例存在胆泥或胆石。胆管囊壁常增厚，约210mm，由纤维炎性组织构成，中间散在有平滑肌纤维和腺体组织，内面缺乏正常黏膜，但常衬有柱状上皮，有时可见斑片状坏死灶。急性炎症期病变严重者可造成囊壁坏死穿孔。有些病

8、例同时合并其他先天性畸形，如多囊肾、先天性肝纤维化、胆道闭,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,病因：,锁等，约有2.5%发生囊壁癌变。 先天性胆总管囊状扩张症有多种分类方法，基本情况如下。 型：囊肿型，临床多见，占80%以上。胆（总）管呈囊状或梭状扩张，其3个亚型为狭义的胆总管囊肿、节段性胆总管扩张和弥漫性肝外胆管扩张。 型：憩室型，自胆总管侧壁长出憩室状物。胆总,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,病因：,管本身正常或轻度扩张。 型：十二指肠（壁内段）膨出型，胆总管末段在十二指肠内呈囊状膨出，胰管和胆总管汇入膨出部。 型：多发憩室型，在胆（总）管侧壁长出多个憩室。 迄今较完整的分型当推To

9、dani分类法，此法基本能概括本病。 型与上述分型相同。 -A,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,病因：,型：肝内及肝外胆管多发性囊肿。 -B型：肝外胆管多发性囊肿。 型：肝内胆管单发或多发性囊肿。 国内有作者建议，将胆管扩张症分为先天性和继发性两大类，然后按部位、形态、伴发病等进一步分型，值得探讨。,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,症状及病史：,先天性胆管囊状扩张症状_先天性胆管囊状扩张有什么症状 本病的典型临床表现为腹痛、黄疸和腹部包块，但临床上具有典型的三联征者非常少见，大多数病人无特异性临床表现。 1.腹痛 一般多表现为反复发作的上腹、右上腹部或脐周围阵发性钝痛、胀痛或绞痛，发作

10、时患儿非常痛苦，过后又如正,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,症状及病史：,常儿。有时高脂肪或多量饮食可诱发腹痛发生。幼小病儿因不会诉说，常易误诊。有的腹痛反复发作，持续数月乃至数年，疼痛发作时常伴有黄疸，并可同时有恶心、呕吐、厌食等消化道症状。如腹痛变为持续性，同时伴有发热、黄疸，提示胆管炎的表现；如突发急性腹痛并有腹膜刺激症状，常见胆总管穿孔，继发腹,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,症状及病史：,膜炎。 2.腹部肿块 多于右上腹部或腹部右侧有一囊性肿块，上界多为肝边缘所覆盖，大小不一。有时因胆总管下端炎症水肿的消退或胆总管末端瓣状皱襞的活瓣作用，胆汁排出则囊肿变小，黄疸亦渐消退，因此

11、造成囊肿大小变化，在本病的诊断上有较高的参考价值。梭状型胆管扩张症和囊肿较小时不能触及,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,症状及病史：,腹部肿块。 3.黄疸 由于胆总管远端多有不同程度狭窄。胆管炎时远端黏膜水肿，使管腔更为狭窄，出现阻塞性黄疸；黄疸出现和加深说明因胆总管远端梗阻，胆汁引流不畅所致，可能是由于合并囊内感染或胰液反流所引起。当炎症好转，水肿消退，胆汁排出通畅，黄疸可缓解或消退，因此间歇性黄疸为其特,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,症状及病史：,点，大多数病例均存在此症状。出现黄疸时间隔期长短不一，严重黄疸可伴有皮肤瘙痒，全身不适。部分患儿黄疸加重时，粪便颜色变淡，甚至呈白陶土

12、色，同时尿色深黄。 除3个主要症状外，合并囊肿内感染时可有发热，体温可高达3839，亦可因炎症而引起恶心、呕吐的消化道症状。长期阻塞性黄疸,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,症状及病史：,可造成肝、胰功能损害，影响消化吸收功能而发生营养不良以及脂溶性维生素吸收障碍而引起的出血倾向。,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,诊断：,先天性胆管囊状扩张鉴别诊断_如何诊断先天性胆管囊状扩张 诊断 儿童或年轻女性具有典型三联征者，诊断并不困难，但半数以上的患者需借助辅助检查明确诊断。 鉴别 1.胆道闭锁 黄疸出现早，进行性加重，3个月后肝硬化明显，B超检查能明确诊断。肝囊肿和肝包虫囊肿，囊肿位于,内科学

13、疾病部分：先天性胆管囊状扩张,诊断：,肝实质内，与胆道不通，胆道造影有助于鉴别。此外包虫囊肿的囊液皮内试验和血清补体结合试验均呈阳性。 2.右肾积水 静脉肾盂造影可以证实。 3.腹部肿瘤 右肾母细胞瘤和神经母细胞瘤都是实质性恶性肿瘤，病情发展快，无黄疸，B超和静脉肾盂造影可以鉴别。,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,并发症：,先天性胆管囊状扩张并发症_先天性胆管囊状扩张有哪些并发症 1.胆管病变 合流异常时，胰管内压高于胆管内压，使活化性胰液逆流入胆管，与感染的胆汁一起淤滞而导致各种病变。 （1）高淀粉酶胆汁：淀粉酶浓度可以达到10万U。2岁以内的小儿因其胰腺细胞未成熟，所以可低于正常水平。

14、,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,并发症：,此时如果胰肽酶和脂酶呈现高值，则提示有胰液逆流。 （2）胆管扩张：胆总管扩张可呈囊肿型和棱状型（圆柱型）。前者发病年龄较小，但可见于任何年龄，1岁以内者占1/4，约半数并发肝内胆管扩张；后者多在1岁以后发病，而1岁以内发病者罕见。易于被B超检查发现。合流异常是胆管扩张的主要,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,并发症：,原因，但不是惟一的原因。 （3）胆管炎症：与胆汁淤积和逆流胰液中酶活化有关。常可引起胆管感染、胰腺炎、化脓性胆管炎、重者可并发肝脓肿、败血症。临床可表现有发热、腹痛、黄疸以及白细胞增高等，还可伴有高淀粉酶血症。 （4）胆结石：胆管

15、的局部扩张并且伴有胆汁的淤滞，这些都成为易,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,并发症：,形成胆石的条件。Yamaguehi分析1433例先天性胆管囊状扩张症者，其中80%病人并发胆石且多数是胆囊结石，部分合并有囊内结石，极少数并发胰管结石。国内钱光相、黄志强报告先天性胆管囊状扩张症71.4%并发胆管结石，但都是色素结石。1/4位于肝内胆管，未见有胆囊结石。也有学者报,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,并发症：,告胆结石检出率约3%强，但随年龄增长而增高，40岁以上几乎都合并有胆结石，病程20年者几乎都并发之。胆石与黄疸、胰腺炎和癌的发生有关。 （5）胆管梗阻：本病均有不同程度的远端梗阻。久

16、之可导致胆汁性肝硬化、门脉高压。 （6）胆管囊肿穿孔：可能与逆流胰液中的胰酶有关，常发生,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,并发症：,于剧烈活动之后。多见于小儿，几乎都合并合流异常。穿孔后可发生弥漫性腹膜炎，重者可危及生命。无菌性胆汁腹水时状态较佳，吸收后可以出现黄疸。 （7）癌变：自1944年Irwin等报告了先天性胆管囊肿癌变后，各学者先后报告一些病历，其发生率为2.5%16.7%，腺癌约77.9%,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,并发症：,95%，退行性癌21%，鳞状上皮癌9%，未分化癌、腺棘皮癌、葡萄状瘤等偶有报道。36岁以下者约67%，20岁以下者10%囊肿癌变原因尚不详，可能

17、与多种因素有关： 结石：Todani统计囊肿癌变病例后，推测囊肿癌变与胆石有关，但机制不详。 慢性炎症：Watts比较胆总管,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,并发症：,与肝内单发囊肿的癌变率后，认为前者的癌变率之所以高是由于长期受胆液刺激的缘故。胰液中有磷脂的醇A与胆汁中卵磷脂分解为溶血卵磷脂。这些物质长期反复的刺激，使囊肿上皮细胞出现炎症、溃疡、再生等改变。Todani总结49例囊肿切除的标本中全部都有炎症瘢痕组织和（或）十二指肠上皮化生。F,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,并发症：,lanigan报告囊肿癌变中，25%有囊肿炎症改变。 化学刺激：Irwin的首例胆总管囊肿癌变病例报

18、告中已提到淤积胆液的刺激可导致鳞状上皮细胞化生而致癌。1962年，Geonge等证明了胆酸与致癌物质甲基胆蒽有密切的化学关系。1984年，Bull从胆总管囊肿病人胆石中提取高,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,并发症：,致癌诱变剂，而非囊肿病人中无该物质。诱变剂经细菌代谢而产生致癌作用内引流术：尤其鉴于囊肿十二指肠吻合术后病例。Todani等收集囊肿癌变的世界文献，发现癌变病例中，57.1%曾作过内引流术。Flanigan曾报告50%胆总管囊肿的癌变病理在4年内曾作过内引流术。 解剖异常,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,并发症：,：如前已述，宫野、Babbit、John、Arima已通过

19、各种方法证实了先天性胆管囊状扩张症病理存在着胰胆管合流异常。此异常使胰液反流，刺激胆管上皮而引起肠上皮化生。 原发癌：1964年Asbby提出胆总管囊肿癌变是原发性的观点。他在研究一例肿瘤位于囊肿后壁压迫胆管，胆总管,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,并发症：,开口不清的病例后，他认为肿瘤可能原发于胆总管引起梗阻，胆总管的先天薄弱区被伸展而形成胆总管囊肿。另外，该病例的病理报告其胆总管黏膜是完好的，即实际上是癌肿导致了囊肿。这种论点尚需进一步证实。 先天性胆管囊肿癌变与原发性胆管癌相比有如下特点：发病率高于后者，是原发性胆管癌的2,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,并发症：,0倍；年轻人较

20、年长人多发，后者多发于40岁以上者；前者多见于女性（男女之比12.5），后者多见于男性；前者有明显的种族倾向，亚洲人发生率较高。 2.肝脏病变 （1）肝硬化：12个月龄乳儿即可出现，多与合并胆管闭锁及先天性肝纤维化有关。多合并门脉高压，预后不良。,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,并发症：,（2）门静脉高压：由于肝硬化，胆管囊肿压迫及门脉发育异常有关。 （3）肝性维生素D缺乏病：长期持续性黄疸，肠内胆汁减少，脂肪吸收障碍，导致维生素A缺乏，发生维生素D缺乏病、骨质疏松。 3.感染或发热 多为慢性胆囊炎或肝脓肿，而成为导致死亡的病因之一。,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,治疗：,先天性胆管

21、囊状扩张治疗方法_如何治疗先天性胆管囊状扩张 西医治疗 对先天性胆管囊状扩张症仅仅采用保守治疗被认为是徒劳的，只有手术治疗才是根本有效的方法。 1.各种手术方法 （1）外引流术：囊肿外引流术；胆囊外引流术。 （2）内引流术： 囊状扩张部与,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,治疗：,消化道吻合：A.胆囊十二指肠吻合术；B.胆囊空肠吻合术；C.胆囊胃吻合术。 胆囊与消化道吻合：A.囊肿十二指肠吻合术；B.囊肿空肠吻合术；C.囊肿胃吻合术。 （3）囊肿切除，胆管重建术：肝总管十二指肠吻合术；肝总管空肠吻合术；肝内胆管空肠吻合术。 （4）肝部分,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,治疗：,切除术。

22、2.现将各术式特点分析如下 （1）外引流术：在全身状态极差情况下，如严重胆管感染、重症黄疸、囊肿破裂并发弥漫性腹膜炎、伴中毒性休克，或者由于其他原因暂不宜行复杂手术时，可酌情以此作为急救术式。长期外引流术后可使病人丧失大量胆液，发生水电解质及酸碱平衡失调等，所以,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,治疗：,待状态改善后还需施行二期手术。二次手术前应行胆管逆行造影，了解肝内外胆管扩张情况，囊肿有无缩小及通向十二指肠的情况。 （2）内引流术：囊肿或胆囊与消化道吻合，这是20世纪60年代以前常用的首选术式。利用胆囊的旁路手术，因不利于解除胆汁淤滞，甚至加重之，而且逆行性胆道感染的危险,内科学疾病部分

23、：先天性胆管囊状扩张,治疗：,性大，故被摒弃。利用囊肿壁与胃的吻合术，也因反流和逆行感染较重而极少用之。囊肿十二指肠吻合术是1907年Bakes首先用于临床，对于诊断明确症状明显的婴幼儿尤其是体弱病危而不适于行较大手术者可选用之，尤其对于局限于十二指肠后部的胆总管囊肿较为实用，但反流性胆管炎及吻合口狭窄的发生,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,治疗：,率较高，故应慎重选用。囊肿与空肠Roux-Y吻合方法是1984年由Keeley首先应用于临床后被广泛采用，此方法合乎生理解剖关系，操作不复杂，手术时间也不长，术后囊肿可缩小，反流和逆行感染机会较前者少。但是尽管注意到吻合口应位于囊肿最低位、吻合

24、口应足够大、吻合空肠襻应40cm以上,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,治疗：,等问题，仍然发现存在着如下不足之处： 引流不畅：原来的囊肿仍然是一个感染灶，原因是：A.吻合口狭窄，空肠与无黏膜内衬的囊肿吻合后，瘢痕收缩吻合口变窄，发生率达30%50%，5年后再手术率达40%;B.长期感染使囊内形成结石，可阻塞吻合口。 反流：使病人反复地胆道感染,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,治疗：,文献报告达34%，甚至80%。其原因是：A.空肠襻频繁的逆蠕动；B.胰胆管异常合流致胰液反流入胆管。 囊肿癌变：Todani等收集囊肿癌变的世界文献，发现癌变病例中57.1%曾做过各种内引流术，尤其见于囊肿

25、十二指肠吻合术后病例，这与肠内容物频繁反流有关。术后至发生癌变的时,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,治疗：,间132年，平均发生于内引流术后的4年，可见此手术并不能防止癌的发生。这是由于内引流术后并未能解除囊内感染、胆汁淤滞导致胆管上皮细胞癌变的刺激因素。 （3）囊肿切除、胆管重建术：是目前应用较多的一类术式。其中应用最普及的是肝总管空肠Roux-Y吻合术。此术式由Mc Whor,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,治疗：,ter创立于1924年，曾因手术范围较大，出血多，创伤较重而一度弃用，后因Kasai和Alonson-Lej的推荐又应用于临床，并不断地加以完善，尤其1979年Lell

26、y介绍的囊肿内壁切除的手术方法，可有效地防止与囊肿后壁粘连的大血管被损伤。切除囊肿的优点：手术死亡率明显下降，,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,治疗：,Klotz统计仅4%;术后并发症降低：如前述内引流术的术后并发症为34%，甚至80%，而囊肿切除术仅有8%;再次手术率降低，仅1%、4%，而内引流术的术后并发症为13%、40%;防止囊肿癌变；减少了胆石形成的因素。 囊肿切除、胆道重建术的其他术式： 囊肿切除肝总,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,治疗：,管十二指肠吻合术。 囊肿切除肝管空肠吻合术适于胆总管囊肿累及肝总管者。 囊肿切除肝总管空肠B型吻合术。 囊肿切除肝门区广口径肝管十二指肠

27、吻合术。 囊肿切除空肠间置十二指肠吻合术。1971年由Grossi创立，Raffensperer应用于先天性胆管囊状扩张,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,治疗：,症的治疗。此手术较大，出血多，也有胰管反流、胆管炎、结石形成及残囊肿癌变的发生，效果较差。 （4）肝叶切除：单纯的左或右肝内胆管囊状扩张以行肝部分切除为宜，这不仅消除了癌变的基础，对于双侧肝内囊状胆管扩张者，应行左半肝切除，右肝管空肠吻合术。对于肝内、外囊状胆管扩张者，治疗上,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,治疗：,较困难，可切除肝外囊状扩张胆管，酌情行肝门部胆管空肠吻合术。 另外Todani按其分型曾建议分别行下列各术式： 型： a：囊肿切除+肝总管，消化道吻合。 b：囊肿切除+肝总管，胆总管吻合。 c：乳头部括约肌成形。 型：囊肿切除。 型：,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,治疗：,乳头部括约肌成形。 型： a：胆总管囊肿切除+肝内囊肿部分切除+肝门部的肝内囊肿，空肠Roux-Y吻合术。 b：胆总管囊肿切除+肝管，空肠吻合。 型：肝叶切除或胆管（肝内或胆总管）空肠Roux-Y吻合。 胆总管囊肿手术方式的选择及疗效与囊肿本身的病,内科学疾病部分：先天性胆管囊状扩张,治疗：,理改变程度密切相关，