内科学_各论_疾病：微小病变型肾病_课件模板

1、内科学各论疾病部分 微小病变型肾病 内容课件模板,内科学疾病部分：微小病变型肾病,别名：,激素敏感性NS,类脂性肾变病,类脂性肾病,微小病性肾小球肾炎或微小病变。,内科学疾病部分：微小病变型肾病,身体部位：,全身生殖部位。,内科学疾病部分：微小病变型肾病,科室：,中医科泌尿外科肾内科。,内科学疾病部分：微小病变型肾病,简介：,微小病变型肾病（minimal change nephrosis，MCN），既往称为类脂性肾病（lipoid nephrosis）。本病是一组以光镜下肾小球基本正常，近端肾小管上皮细胞脂肪变性，电镜下肾小球上皮足突细胞突起融合和消失。无系膜细胞增生、基质增宽和免疫沉积为特

2、点的原发性肾小球疾病。,内科学疾病部分：微小病变型肾病,病因：,微小病变型肾病原因_由什么原因引起微小病变型肾病 （一）发病原因 MCN可分为原发性和继发性两类，原发性病因未明，起病可能与感染及变态反应等因素有关，现多认为是由异常T-淋巴细胞克隆介导的一种与免疫反应有关的疾病。继发性的发病可能与抗原和人类主要组织相容性复合体有关，患,内科学疾病部分：微小病变型肾病,病因：,者常为特异性高敏体质，如过敏性鼻炎、荨麻疹等过敏性疾病的人群发病率明显增高。继发性的常见因素有花粉、生物毒素、药物（青霉胺、非甾体类抗炎药物）等致敏原及淋巴瘤等，放射治疗也能引发MCN。与本病有关的可能病因见表1。 （二）发

3、病机制 MCN的发病机制仍不清楚，一般认为与免疫,内科学疾病部分：微小病变型肾病,病因：,机制有关，但其他因素亦可能参与。有人认为，异常的T-淋巴细胞群所产生的循环肾小球毒性淋巴因子引起MCN。因为MCN的患者患麻疹后，病情可缓解。患者易于发生链球菌感染，对环磷胺和糖皮质激素治疗敏感。MCN可能的免疫异常见表2。 1.体液免疫 患者容易感染，部分原因是由于血浆中I,内科学疾病部分：微小病变型肾病,病因：,gG和IgA的下降。IgG的下降是由于尿中丢失IgG和CD4-淋巴细胞调节功能发生改变，导致B细胞的产生和成熟障碍所致。复发期间，血浆IgG和IgA下降，IgM升高，而缓解期这些变化恢复正常。

4、MCN缓解后，IgG可持续维持低水平数年。体外研究提示，MCN患者的B淋巴细胞受抗原刺激,内科学疾病部分：微小病变型肾病,病因：,后，抗体形成障碍。而且，MCN患者血液中，抗链球菌和抗肺炎球菌抗体滴定度较其他肾小球损害肾病患者的抗体滴定度低。补体激活试验和免疫复合物在MCN的病理过程中并不起作用，但在MCN患者体内的补体因子B、D和循环免疫复合物下降，激素治疗后上升，但仍低于正常人。MCN容易感染与低补体血,内科学疾病部分：微小病变型肾病,病因：,症有关。 2.细胞免疫 MCN对于普通抗原引起的皮肤迟发性变态反应性下降。当病情缓解后，机体对抗原的反应恢复正常。多数的研究表明，相对于缓解病例，复

5、发期T淋巴细胞有激活现象，伴有白细胞介素2受体（IL-2R）、CD69和转铁蛋白受体表达上升，IL-1和IL-2的产物增加。本病,内科学疾病部分：微小病变型肾病,病因：,时总的T淋巴细胞（Leu4a /DR ）及辅助性T淋巴细胞（Leu3a CD4）下降而抑制性T淋巴细胞（Leu2a/DR ）上升。在某些患者，可以发现抑制性T淋巴细胞被过度激活。本病活动期血液及尿液中激活的淋巴细胞产物-可溶性IL-2受体浓度均上升，随着病情的缓解而恢复正常。已知,内科学疾病部分：微小病变型肾病,病因：,IL-2受体是作用于下调T淋巴细胞的增殖反应，临床观察结果也证明在IL-2受体上调的同时，T淋巴细胞对有丝分

6、裂原的反应下降。这说明本病时T淋巴细胞功能有缺陷。 在肾间质内，经过复杂的细胞因子网络所激活的T淋巴细胞，使肾小球的通透性增加。在对激素有反应的肾病患者，体内可以发现有,内科学疾病部分：微小病变型肾病,病因：,抑制作用的可溶性免疫抑制因子（SIRS），而对激素抵抗的肾病患者，体内却没有发现这种因子。SIRS由CD8 细胞产生，其分子量为100150kDa，能抑制T淋巴细胞对抗原的反应和B淋巴细胞介导的免疫球蛋白的产生。激素可以抑制SIRS的产生。有报道认为，尿中型可溶性HLA抗原（,内科学疾病部分：微小病变型肾病,病因：,sHLA-，一种由促有丝分裂原、抗原和淋巴因子刺激T和B淋巴细胞产生的物

7、质）是预测MCN对激素治疗是否有效的指标。 3.其他体液因子 鉴于肾小球炎症的组织学改变以及对淋巴瘤进行治疗后，蛋白尿自行消失的事实，很多工作的重点放在寻找体液因子方面（表3）。人们研究了很多体液因子，,内科学疾病部分：微小病变型肾病,病因：,如白介素、肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素。一些报道认为，MCN患者体内，这些因子的含量上升。其他的研究发现了一些新的因子，其抑制作用与疾病的活动相一致。用促有丝分裂原刺激患者的中性粒细胞能产生一种叫做血管通透因子（VPF）的物质。将这种因子注射到豚鼠的皮下，可引起毛细血管通透性增,内科学疾病部分：微小病变型肾病,病因：,加。在病情缓解期，中性粒细胞产生的

8、VPF量较少。作为肿瘤细胞产生的相关蛋白，血管内皮细胞生长因子（VEGF）在体外具有促有丝分裂作用，在体内促进血管生长。在正常肾脏上皮细胞，可检测到该因子。向动物体内注射VEGF能引起蛋白尿。 在发作期，用促有丝分裂原刺激患者的中性粒细胞产生,内科学疾病部分：微小病变型肾病,病因：,一种分子量为29kDa的蛋白因子，该因子能增加肾小球基底膜含硫成分的分解。含硫成分如硫酸多糖肝素，在肾小球基底膜含量非常丰富，从而发挥其电荷屏障作用。肾小球基底膜含硫成分的分解，使其阴电荷下降，屏障作用减弱导致肾小球通透性发生改变而出现蛋白尿。MCN缓解期，这种由中性粒细胞产生的,内科学疾病部分：微小病变型肾病,病

9、因：,介质并不具有活性。故尚未确定这种介质是否会导致动物产生蛋白尿。用MCN患者的淋巴细胞形成的T细胞杂交瘤能产生肾小球通透因子（GPF），能直接增加肾小球基底膜的通透性。将GPF注射到大鼠体内，可诱导出蛋白尿，造成足突细胞的足突消失。GPF能引起上皮细胞来源的肿瘤细胞坏死，其分子量在,内科学疾病部分：微小病变型肾病,病因：,60160kDa，与TNF相似，因此推论是肿瘤坏死样因子。,内科学疾病部分：微小病变型肾病,症状及病史：,微小病变型肾病症状_微小病变型肾病有什么症状 微小病变型肾病发病多急骤，常以水肿为最初表现，50%的患者有前期感染（以成人多见），部分患者有蜂叮及药物过敏等病史。患者

10、不管年龄大小，均常表现为肾病综合征，尤其在幼儿，MCN占肾病综合征63%93%。成人病例约1/3有镜下血尿,内科学疾病部分：微小病变型肾病,症状及病史：,血容量过低时可引起急性肾衰。 水肿：明显水肿常为起病第一表现，患儿多为颜面水肿，成人则下肢水肿明显，且伴甲下水肿（甲床呈白色）、阴囊水肿、胸腔积液、腹水现象也常见。出现大量腹水或肺水肿时，患者出现呼吸困难和呼吸窘迫等症状。 蛋白尿：高选择性蛋白尿，以白蛋白为主。尿蛋白每,内科学疾病部分：微小病变型肾病,症状及病史：,天可多达10g以上，尿圆盘电泳检查呈选择性中分子蛋白条带。 低蛋白血症：血浆白蛋白常明显下降，个别可达10g/L以下，低蛋白血症

11、与蛋白丢失量密切相关。血清蛋白电泳可见白蛋白及球蛋白下降，1球蛋白正常或轻度增高，而2及球蛋白增高。免疫球蛋白IgG、IgA下降，IgM、I,内科学疾病部分：微小病变型肾病,症状及病史：,gE增加。由于血浆蛋白不同成分量的变化加上血脂的改变，患者血沉明显加速（大于70mm/h）。另外，低蛋白血症可引起血钙降低。血白蛋白每降低10g/L，血钙则降低8mg/L，但很少出现临床症状，且不伴低磷。 高血脂：MCN患者可出现脂质代谢紊乱，血浆胆固醇及三酰甘油明显升高，血,内科学疾病部分：微小病变型肾病,症状及病史：,清可呈乳糜色。伴随高脂血症的患者往往有脂质尿，另外还可出现假性低钠。 高血压、低血压：明

12、显的低蛋白血症、有效循环血容量降低的患者可出现直立性低血压、脉搏细弱等。同时部分患者由于肾素血管紧张素活性增加，可出现暂时性高血压。 血尿：部分患者可出现镜下血尿（为20%30%），,内科学疾病部分：微小病变型肾病,症状及病史：,多为一过性，罕见肉眼血尿。 肾脏功能：患者肾功能多正常。起病早期，由于肾血流量增加使血清肌酐清除率呈一过性升高，随尿量的增加可迅速恢复正常。水肿和严重血容量不足者，由于肾内尿素循环的增加及机体蛋白分解代谢的增加，可导致肾小球滤过率下降（为正常的80%20%），出现少尿和肾前,内科学疾病部分：微小病变型肾病,症状及病史：,性氮质血症。但这种现象是可逆的，所以不影响预后。

13、个别患者尤其年龄大者，可出现肾功能不全，其主要原因与强制性利尿，严重的间质水肿导致肾小管萎陷，以及上皮细胞损害引起肾小球滤过下降有关。由于继发于低蛋白血症的血液浓缩，患者血红蛋白及血细胞比容正常或增高，肾实质病变引起的肾功能低下常伴贫血。,内科学疾病部分：微小病变型肾病,诊断：,微小病变型肾病鉴别诊断_如何诊断微小病变型肾病 诊断 本病主要临床特点是发病年龄小，起病较急，有典型肾病综合征的临床表现，即大量尿蛋白（3.5g/d），高度水肿，高脂血症，低血浆蛋白血症（30g/L）。一般无高血压、血尿及肾功能损害。蛋白尿具有高度选择性，对糖皮质激,内科学疾病部分：微小病变型肾病,诊断：,素治疗敏感，

14、但容易反复发作。根据以上特点结合实验室检查可以作出诊断。个别病例诊断条件不充足，如有过度低蛋白血症，尿蛋白量可能达不到肾病综合征的诊断标准，应用肾活检病理检查可以确诊。 鉴别 16岁的儿童首先给予试验性治疗，而不行肾活检。对足量糖皮质激素不敏感的病例，尤其是,内科学疾病部分：微小病变型肾病,诊断：,成人，考虑为其他肾病时，须肾活检确诊并做出鉴别。尤其要与局灶节段硬化及膜性肾病早期相鉴别，FSGS早期，病变多局限于皮髓交界区，肾活检检查常因穿不到该部位而难以鉴别，必要时可重复进行肾活检，连续切片检查可提高诊断率。另外，诊断为MCN必须排除继发病因，要与狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、,内科学疾病部分：微

15、小病变型肾病,诊断：,糖尿病肾病、淀粉样变及缩窄性心包炎等引起的肾脏损害相鉴别。而中老年人患者应除外淋巴瘤及其他实体肿瘤，在部分病例中MCN甚至是淋巴瘤最早出现的信号，应注意鉴别。,内科学疾病部分：微小病变型肾病,并发症：,微小病变型肾病并发症_微小病变型肾病有哪些并发症 长期的低蛋白血症，患者多出现营养不良、继发感染等；高凝状态可导致血栓形成；不适宜的利尿和禁盐可出现低钠或低钾血症。 1.感染 在抗生素问世之前，感染是本病特别是小儿患者的常见死因，病原菌主要为肺炎双球菌、溶血性链球菌等引,内科学疾病部分：微小病变型肾病,并发症：,起腹膜炎、胸膜炎、皮下感染、呼吸道感染等，也可引起泌尿系统感染

16、。尤其是在接受肾上腺皮质激素和（或）免疫抑制药治疗者，常加重细菌感染，对病毒感染的敏感性亦增加，如对疱疹病毒、麻疹病毒易感。本病易于发生感染的机制：尿中丢失大量IgG;免疫异常：本病可出现体液免疫及细胞免疫功能的异,内科学疾病部分：微小病变型肾病,并发症：,常，淋巴细胞合成IgG下降，T细胞介导IgM转化合成IgG下降，B因子（补体替代途径成分）的缺乏伴有免疫调理作用异常，T细胞活性受抑制；营养不良；低转铁蛋白及低锌血症：有试验证明转铁蛋白携带锌对于淋巴细胞的功能有重要作用，低锌血症可引起锌依赖胸腺激素产生不充分，均可致机体抵抗,内科学疾病部分：微小病变型肾病,并发症：,力下降。 2.血栓、栓

17、塞性合并症 动脉和静脉血栓形成常见于肾病综合征患者，如肺动脉血栓栓塞及血栓形成、周围动脉和静脉血栓形成。肾静脉血栓大多数为亚临床型，但也可发生严重的蛋白尿、血尿甚至肾功能衰竭。股动脉血栓栓塞是本症的急症状态之一，如不及时溶栓治疗，可导致肢端坏死。此症的发,内科学疾病部分：微小病变型肾病,并发症：,生与低容量血液浓缩、血黏度增加、强利尿药及长期应用大量糖皮质激素等加重了高凝状态有关。 3.高脂血症 长期高脂血症，特别是LDH升高而HDL降低。可能会引起冠心病及动脉硬化。研究证实系膜细胞上存在低密度脂蛋白受体，低密度脂蛋白受体可引起系膜细胞增生和系膜基质增加，从而加重肾小,内科学疾病部分：微小病变

18、型肾病,并发症：,球进行性硬化。 4.肾功能损伤 （1）急性肾功能损伤：本症患者出现严重血容量下降时临床表现出少尿、无尿、尿钠减少、四肢厥冷、血压下降、脉压小、血细胞比容上升等急性肾功能衰竭的特征，此属肾前性少尿，易于用血浆或血浆蛋白纠正。 有时在有大量蛋白尿而无血容量减少的患者，也可,内科学疾病部分：微小病变型肾病,并发症：,以发生急性肾功能衰竭，与肾小球滤过率显着下降、间质水肿压迫肾小管、蛋白尿管型阻塞肾小管等因素有关。 （2）肾小管功能损害：引起肾病综合征的基础疾病均可出现肾小管的损伤，大量尿蛋白致肾小管萎缩和间质纤维化，尤以近曲小管功能障碍为主，表现为低钾血症、肾性糖尿、氨基酸尿、酸中

19、毒等。,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,微小病变型肾病治疗方法_如何治疗微小病变型肾病 西医治疗 本病治疗目的是尽快诱导缓解，减少药物的不良反应，即用产生最小不良反应的剂量药物，尽可能使患者的缓解状态维持较长时间。使用糖皮质激素治疗90%以上的病人有效，一般在疗程的728天内蛋白尿逐渐缓解并消失，临床症状减,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,轻。发作期患者应住院治疗。出院后应进行多次随访。对激素的潜在不良反应，如体重增加、痤疮、生长缓慢、毛发生长、高血压和行为习惯的改变等，应向患者及家属解释清楚。 1.一般治疗 （1）休息与活动：发作期应卧床休息为主。卧床可增加肾血流量，有利于利

20、尿，防止交叉感染。应保持适当床,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,上活动，以防止血管血栓形成。病情缓解后，可逐步增加活动，有利于减少并发症，降低血脂。如活动后尿蛋白增加（恢复期常出现活动后蛋白尿），则应减少活动。 （2）饮食治疗：患者常伴有胃肠道水肿及腹水，影响消化吸收功能。应进食易消化、清淡、半流质饮食。水肿时应进低盐饮食。每天摄取食盐2,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,3g，禁用腌制食品，每天钠的摄入量应控制在12g，以利减轻水肿，降低发生高血压的危险性。在MCN早期与极期，给予正常量优质蛋白饮食11.5g/（kgd），热量要保证充分，有助于缓解低蛋白血症及随之引起的一些合并

21、症。由于高蛋白饮食增加肾小球高滤过，易加重肾脏病变的进展，故目,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,前一般不再主张应用。 慢性患者应摄入优质低蛋白饮食，每天摄入蛋白0.65g/kg。如有氮质血症，应进一步减少蛋白的摄入量。应控制脂肪的摄入量，饮食中胆固醇含量应低，以富含不饱和脂肪酸和鱼油以及可溶性纤维，如燕麦、米糠等，有利于降低血脂。对于持续蛋白尿和高血脂的患者，应考虑给予,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,3-羟基-3-甲基戊二酰单酰辅酶A（HMG-COA）还原酶抑制药。 饮食控制和药物治疗可减少心血管并发症发生的危险性，特别是对于那些具有缺血性心脏病危险因素的患者。适当补充微量元

22、素，如铜、锌、铁等元素，严重食欲不振者，可选择健脾利湿、消食健胃中药治疗。如果食欲亢进明显，必须控,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,制热卡摄入量，以避免过度肥胖。为预防激素对骨骼方面的副作用，每天应摄入1500mg钙和400800U维生素D（通过饮食和额外给予）。小儿应按年龄作出适当的调整。另外，对长期应用激素的成人，应该进行骨密度的检查，必要时给予激素替代治疗（如降钙素）。 经过一般治疗，包括休息、饮,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,食、卧床休息，1周后利尿消肿不明显的可加用利尿药，病情严重者，可应用低分子右旋糖酐或甘露醇，尽量不使用人血白蛋白。因反复使用人血白蛋白可引起肾小

23、管损害，并导致特发性肾病综合征反复发作，增加难治性肾病的复发率。另外，对高凝状态明显的患者可采用抗凝治疗， 加 肝素、双嘧达莫（潘生丁）,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,及复方丹参等。 （3）利尿治疗：应用利尿药必须慎重，因为容易造成血容量降低，氮质血症加重。一般可给予噻嗪类利尿药，常用氢氯噻嗪（双氢克尿噻）2550mg，23次/d，效果不好可加用保钾利尿药，如螺内酯（安体舒通）、氨本喋啶等。效果仍不好可改用襻利尿药，一般以速尿2012,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,0mg/d，或布美他尼（丁尿胺）15mg/d（同量时作用为速尿的40倍），分次口服或静注。严重水肿应给予渗透性

24、利尿药，常用不含钠的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或羟乙基淀粉代血浆（706代血浆）250500ml静脉点滴，隔天1次。该药配合襻利尿药效果良好。但对少尿病人（尿量,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,400ml/d）应慎用此药，预防其管型形成，阻塞肾小管，导致肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发渗透性肾病，导致急性肾衰竭。 2.特殊治疗 （1）糖皮质激素：微小病变型肾病应用糖皮质激素治疗，绝大多数患者有效，且反应快，但易复发。为了减少复发，开始治疗用量要足，诱导时间宜长，减,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,量速度要慢，减量幅度要小。常用激素治疗方案为中长程治疗方案，初始治疗多采用此方案

25、。 糖皮质激素是治疗微小病变肾小球肾病的基本药物，尽管该药有不良反应，也不能治愈该症，但对初发患者，仍是首选药物。一般应用激素的原则和方案是：起始足量：即开始治疗时，每天治疗剂量宜大，常用药物为,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,泼尼松（强的松），儿童剂量为60mg/（m2d），或1mg/（kgd）（最大剂量80mg/d）分34次口服，连用46周，必要时可延长到812周。另一方案为以上剂量连用4周，改为40mg/（m2d），再连用4周；再一方案为以上剂量每天1次晨起顿服，直到尿蛋白转阴3天，如,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,用4周无效，应考虑激素抵抗，如疗效满意即可转入间歇用药

26、法。缓慢减药：足量治疗后，每12周按原用量10%递次减量，待减至20mg/d左右时，症状易复发，应更加缓慢减量。长期维持：此期一般以泼尼松（强的松）10mg/d的最小剂量维持半年到1年或更长。激素服用可采用全日量顿服或维,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,持期两天量隔天一次顿服，以减轻药物不良反应。 根据病人对激素的反应，可将其分为“激素敏感型”（即用药8周内症状缓解）、“激素依赖型”“减药过程中即复发”和“激素抵抗型”（激素治疗无效）三类。各自的治疗措施有所不同。运用大剂量激素冲击治疗，能迅速、完全地抑制一些酶的活性，并使激,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,素特异性受体达到饱和

27、，在短时间内发挥激素抗炎的最大效应；另一方面大剂量激素的免疫抑制及利尿效应，一般比常规剂量更为明显，所以可用来治疗对常规激素无效的难治性肾病综合征，部分病人肾病可得以缓解。目前临床运用最多的是意大利学者Ponticelli治疗特发性膜性肾病的治疗方案。 如,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,果激素副作用大，甲泼尼龙（甲基强的松龙）冲击治疗后续以小剂量激素治疗比长期大剂量激素治疗更为适用。但其治疗效果一般不如常规剂量激素治疗。减药阶段应于尿蛋白0.5g/d或转阴后，一般每周减量1次。 还有一种方案为泼尼松（强的松）60mg/（m2d），最大至80mg/d顿服，,内科学疾病部分：微小病变型肾

28、病,治疗：,持续4周；接着泼尼松（强的松）40mg/（m2d），每7天中服用3天再维持4周。欧洲合作组（APN）建议第2个4周治疗为隔天1次给药，似能更有效地预防复发。这两个方案在1组有48%复发率的患者中做随机试验，接受泼尼松（强的松）隔天治疗的患者与接受7天内服用3天的患者相比，可减少,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,年50%的复发机会，这种区别只发生在6个月内，在这之后的复发率相似。但仍说明第2疗程隔天给药的方案较优越。 另有APN试用了长程首剂激素治疗新方案，即每天服用1次泼尼松（强的松），连续6周；继以泼尼松（强的松）隔天1次，连用6周。此方案与标准方案比较，证明长程治疗方案

29、维持缓解,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,的患者是常规治疗的2倍，且复发明显减少。即使初始治疗激素的总量大于常规方案，激素的副作用并未增加。因为复发减少，以后的激素用量也减少。大多数病人从开始到缓解平均时间为2周，治疗2周后尿蛋白可转阴，8周结束时，约95%的患者可获得缓解。 本病治疗中儿童容易复发，约80%的患者反,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,复发作，但对激素治疗仍然有效。有的患者变为激素依赖。研究发现，经初始8周的常规治疗病情完全缓解，且缓解期持续6个月的儿童罕有复发病例。而在6个月内复发的病例，预期后3年复发率高。经8周治疗未能缓解的儿童，有21%发展至肾功能不全；因

30、此，对于治疗反应差的儿童，应进行强化治疗，减少复,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,发率。总之，该病复发率随患者年龄增大而减少，进入青春期后大多数患者不再复发。初治3个月内复发者，多见于激素依赖和激素抵抗患者。 本病40%的成人患者可自然缓解，无症状的患者给予低盐饮食和利尿药即可。如一般对症治疗无效，可给予泼尼松（强的松）6080mg/d顿服，或1002,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,00mg/d，隔天1次。每天疗法8周的缓解率为60%，24周的缓解率为80%。成人可能需要1016周的治疗方能进入缓解期。每天给药23个月的患者较隔天给药治疗1年的患者容易复发。所以每天用药者，累

31、积的剂量更多。逐渐停药有助于防止复发，也有利于内源性激素的产生。10%15%的,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,成人患者应用激素治疗16周无效时应考虑为激素抵抗。本病一般随着年龄的增大，激素治疗无效的比例也增大。对于反复发作者，最好加大剂量，如病情在激素治疗缓解后复发或在减量过程中反复，原则上再回到初始用量或改隔天为每天服药。难治性肾病综合征可采用大剂量、长疗程间歇治疗，泼尼松（强的松）1,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,.52.0mg/kg隔天晨顿服，疗程1/23年，然后逐渐减量，0.51mg/kg隔天服，持续35年，有的全部疗程近10年方可达临床完全或部分缓解。 关于类固醇

32、不同用法的治疗效果和不良反应问题，一般认为治疗效果是：每天分次服用每天顿服隔天顿服，不良反应与之相似，每天,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,分次服用每天顿服隔天顿服。胃肠道不良反应以分次服用为小。微小病变者接受首次激素治疗的强度决定了之后的复发率。首剂激素的最佳剂量要考虑其累积毒性、复发率、复治率。 在长期激素治疗中，应注意其副作用的发生如库欣综合征、负氮平衡、骨质疏松、糖尿病、水钠潴留、消化道症状、神经精神,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,症状、诱发感染发生或播散，且有对抗生长激素作用，影响儿童生长发育。 （2）环磷酰胺（CTX）或苯丁酸氮芥：该类烷化药可诱导复发性肾病获得较

33、长时间或完全缓解，并减少复发。但有明显副作用，如白细胞减少、脱发、肠胃道反应、出血性膀胱炎、性腺损害等。性腺毒性引起男性不育，人体抵抗力降,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,低易诱发肿瘤等。如患者无水痘感染史，还易发生水痘。故在疗程及剂量上要慎重掌握。如必须重复使用，至少要间隔1年。 环磷酰胺（CTX）：是临床常用药，一般在应用泼尼松（强的松）的基础上实施，该药适用于复发或经常复发和激素依赖型患者。剂量为2mg/（kgd），口服812周，总,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,量不超过0.20.25g/kg。对于激素依赖型患者，建议疗程延长至12周。Grlkas等报道采用冲击治疗，每

34、次0.50.75g/m2，每月1次，612次为一疗程，治疗日给予水化疗法，以保持足够尿量排出环磷酰胺（CTX）代谢产物，水化疗法时应适当补充氯化钠。有报道如疗程达8,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,12周，75%患者至少2年内可保持无蛋白尿。 本病患者尤其儿童10%20%将会经历34次激素治疗；其中约一半的患儿会经常复发或变成激素依赖型。重复或延长激素的使用，给经常复发者或激素依赖者带来明显副作用，如生长延缓、骨质疏松、肥胖和白内障等。研究发现环磷酰胺（CTX）对经,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,常复发的微小病变的儿童有效。以环磷酰胺（CTX）加泼尼松（强的松）联合应用又比单

35、纯泼尼松（强的松）治疗有明显的优越性。在一个前瞻性研究中，激素依赖者接受环磷酰胺（CTX）治疗12周的累积缓解率达67%，而接受治疗8周的累积缓解率仅为22%。接受环磷酰胺（CTX）治疗12周的患儿比,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,治疗8周的患儿年龄大，也许正因为这个年龄差异使前者的预后较好，目前对此尚无结论。 苯丁酸氮芥：对预防复发、延长缓解也有肯定疗效。副作用有白细胞减少、性腺损害较大等，故应用以小剂量为好。剂量每天为0.15mg/kg，连用8周，总量不超过10mg/kg。应用本药8周后，一般获得,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,比环磷酰胺（CTX）更平稳的缓解期，甚至在

36、一些环磷酰胺（CTX）抵抗的患者中有效。氮芥对性腺抑制较轻，用法为隔天快速静滴或缓慢静推。首次用量1mg或2mg，以后每次递增1mg，直至最大用量0.1mg/kg，1020次为一疗程，副作用以胃肠道反应较显着，有时发生注射部位静脉炎，故,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,应选择较大静脉给药。 （3）环孢素（CsA）：适用于激素依赖型和激素抵抗型患者，儿童剂量为环孢素（CsA） 6mg/（kgd），成人为 5mg/（kgd）。用于频繁复发及激素依赖病例时，初始剂量也可按每天0.10.15g/m2（57mg/kg），然后调整剂量达血中谷浓,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,度在1002

37、00mg/L，612个月后，每2个月减量25%，测定其最小有效量持续两年后逐渐停药；也可与小剂量激素同时或单独使用。使用中应特别注意其肾毒性，该药可致血肌酐及肾间质改变、肝功能损害、高血压、多毛症、齿龈增生、高钾低镁等副作用。 环孢素（CsA）治疗可以减少复发,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,减小激素的总量，是在20世纪80年代末研究发现的。后期非对照的研究还发现激素依赖和经常复发型肾病综合征可以得到完全缓解病情，因此一些儿童可以停服激素。 对于激素依赖型肾病，环孢素（CsA）延长缓解期不如烷化剂有效。把儿童与成人随机地分配到接受环磷酰胺（CTX）与环孢素（Cs,内科学疾病部分：微小病

38、变型肾病,治疗：,A）治疗的2个组中，都同样能使激素依赖型及经常复发型肾病得到缓解，环磷酰胺（CTX）组缓解期更长。 在最近一个非对照的回顾性研究中发现，在激素依赖型和激素抵抗型肾病儿童中，尤其某些局灶节段性硬化患者，使用环孢素（CsA）开始剂量2.55.0mg/（kgd）有较好疗效。大约,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,有1/2激素依赖型患者和约1/4激素抵抗型患者恢复对激素治疗的反应。激素依赖型肾病经过7.5年后，激素抵抗型肾病经过5年后血肌酐无明显变化，但不包括一些局灶节段性硬化者。小部分患者肾活检发现间质纤维化和肾小管萎缩，提示环孢素（CsA）毒性，但肾功能无变化环孢素（CsA

39、）是有效的辅,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,助治疗药，但有远期肾毒性。 另一个关于激素依赖型肾病综合征和经常复发患者的随机对照实验比较了环磷酰胺（CTX）2.5mg/（kgd）持续8周，和环孢素（CsA）6mg/（kgd）（成人）持续12个月的疗效。环磷酰胺（CTX）能非常有效的延长缓谄冢颊呔?治疗后63%的患者,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,仍处于缓解期，而接受环孢素（CsA）治疗的仅有25%处于缓解期。另外要注意环孢素（CsA）的长期肾毒性，特别是成人，有肾小管间质病变接受环孢素（CsA）治疗的患者，肾功能损害至终末期肾衰的进展速度更快。 （4）左旋咪唑：抗虫药左旋咪唑

40、有免疫调节作用，曾用来治疗癌症等疾病。左旋,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,咪唑单独或联合其他药物可治疗儿童的微小病变似能增加缓解率。左旋咪唑的耐受性较好，副作用包括中性粒细胞减少、皮疹、肝损害。近年来该药在肾病治疗中的应用已少有报道。 （5）激素抵抗型肾病的治疗：对于激素抵抗型微小病变应再活检排除局灶节段性硬化，给予环磷酰胺（CTX）2mg/（kg,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,d）持续12周，或环孢素（CsA）6mg/（kgd）（儿童），5mg/（kgd）（成人），但疗程尚不确定。 激素抵抗型微小病变者是最难治疗的。这些患者不仅要受激素毒性之苦，还因为肾病未能缓解而增加了

41、脓毒血症、营养不良、生长发育迟缓和血栓形成等并发症的发生率。此外，该类患,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,者也增加了肾损害以致发展到终末期肾病的可能性。 经常复发、激素依赖和激素抵抗型微小病变患者应首选烷化药治疗，环孢素（CsA）应留待烷化药治疗失败后再用。特别是一些不能耐受激素副作用，或青春期生长发育不宜使用激素的病例。由于环孢素（CsA）经验较少，仍难以保证不复发，许多患儿在,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,环孢素（CsA）撤药时再度复发。另外，与血肌酐升高不成比例的慢性CsA肾毒性需要反复做肾活检。长期使用环孢素（CsA）治疗的患者应扩张血容量，尽量减少剂量，并严密控制环孢素（CsA）浓度，肾毒性或可以避免。 另一种方法为在使用标准的泼尼松（强的松）中长程疗法的同时，加用中药北,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,芪、刺五加，北芪应用时剂量宜大，应用中药辅助治疗，既无副作用又可提高疗效。研究显示北芪、刺五加治疗难治性INS能纠正患者原发和继发的血清皮质醇水平低下，防止激素治疗中的副作用；纠正T淋巴细胞增殖和功能异常；恢复机体对糖皮质激素的免疫调节功能，故可使消肿、利尿等症状缓解加快，肾病达,内科学疾病部分：微小病变型肾病,治疗：,到缓解时间缩短，同时使部分激素耐药病例肾病获得缓解。 3.抗凝治疗 此类药物可改善肾小