内科学_各论_疾病：小儿α-地中海贫血_课件模板VIP

1、内科学各论疾病部分 小儿-地中海贫血 内容课件模板,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,别名：,小儿-地贫,小儿-海洋性贫血,小儿-珠蛋白生成障碍贫血。,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,身体部位：,全身。,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,科室：,输血科小儿科。,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,简介：,地中海贫血（alpha thalassaemia）（简称地贫）又称海洋性贫血（thalassemia），据全国医学名词审定委员会规定应称为“珠蛋白生成障碍贫血”。 是由于一种或多种珠蛋白肽链合成受阻或完全抑制，导致Hb成分组成异常，引起慢性溶血性贫血。根据不同类型的珠蛋白基因缺失,内科学疾病部

2、分：小儿-地中海贫血,简介：,或缺陷，而引起相应的珠蛋链合成受抑制情况不同，可将地贫分为-地中海贫血；-地中海贫血，-地中海贫血、-地中海贫血及少见的-地中海贫血；以前2种类型常见。 各类地中海贫血之间又可互相组合，可与各种异常Hb组合（如HbE/地中海贫血），这一组疾病又称地中海贫血综合征。均属,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,简介：,常染色体不完全显性遗传。 -地中海贫血（-mediterranean anemia）是由于-珠蛋白基因的缺失或功能缺陷（点突变）而导致-珠蛋白链合成障碍所引起的一组溶血性贫血。,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,病因：,小儿-地中海贫血原因_由什么原因引起小

3、儿-地中海贫血 （一）发病原因 属常染色体不完全显性遗传。-珠蛋白基因位于16号染色体短臂（16P13.33p13.11pter），总长约29kb，包含7个连锁的类基因或假基因。 1.-基因缺失 每条染色体上各有一,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,病因：,对控制合成-链的-基因，因此每个细胞内有4个-基因，可发生不同程度（14个）基因异常： （1）+-地贫（2地贫）：若其中一条染色体上缺失一个-基因组，则受控的-链的合成部分受抑制，称为+-地贫（2地贫）。 （2）-地贫（或1地贫）：若一条染色体上2,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,病因：,个-基因缺失，则受此两个仅基因控制的-链合成受完全

4、抑制，称为-地贫（或1地贫）。 （3）Hb-H病（或中间型-地贫）：若一对染色体上4个-基因中缺失3个（基因型为o/+地贫杂合子），-链合成大部分受抑制，称为Hb-H病（或中间型-地贫）。 （4）Hb-,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,病因：,Barts胎儿水肿综合征（Hb Barts hydrops fetalis）：若一对染色体上4个-基因全部缺失（基因型为o/o地贫纯合子），则-链合成完全受抑制，称为Hb-Barts胎儿水肿综合征（Hb Barts hydrops fetalis）。缺失又可分为左侧缺,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,病因：,失（L型，缺少一个包括2基因在内的4.2k

5、b片段）或右侧缺失（R型缺失包括部分1和部分2基因在内的3.7kb片段）。 2.-基因功能缺陷 此外尚有非缺失型-地贫，是由于-基因核苷酸的“点突变”致基因功能缺陷。我国较常见的有3种： （1） Constant S,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,病因：,pring（cs）：为2基因终止密码突变，使链延长为172个氨基酸，这种突变基因转录的mRNA不稳定，导致链合成障碍。 （2） Quong Sze：为2基因第125密码子CTG（亮氨酸）突变为CCG（脯氨酸），是一种高度不稳定的珠蛋白，阻碍11二聚体的形成，,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,病因：,从而影响四聚体的合成。 （3）多聚腺苷

6、酸（Poly A）信号突变：1基因3的添加信号由AATAAA突变为AATAAG，使成熟的mRNA减少，而致链合成减少。广东、广西及四川等地的-地贫中，非缺失型占35%60%，余为缺失型。 （二）发病机制 正常人链参与H,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,病因：,bA和F的珠蛋白肽链组成。-地贫患者由于各型-地贫中-基因缺陷程度不一，-链合成减少至消失，未与-链结合的过剩的和链量不同，从而产生不同程度的相应的四聚体；即4（Hb Barts）和4（Hb-H），这些四聚体是一种不稳定的Hb，易被氧化、变性、沉淀积聚形成包涵,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,病因：,体，附于红细胞膜上，损伤胞膜，可塑

7、性降低，发生血管内或血管外溶血；受累珠蛋白肽链合成减少，导致Hb合成减少形成小细胞、低色素性贫血（每个细胞内Hb含量减少）。 1.2地中海贫血（ 地贫） 又称静止型-地贫，无临床及血液异常表现。常因-地贫先症者家系调查或婚前、产前及新,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,病因：,生儿脐血筛查时发现。出生时脐血Hb Barts占1%2%，3个月内消失。 2.1 地中海贫血（o地贫） 又称标准型-地贫，其基因型有2种： （1）2地贫纯合子（2基因/2基因）。 （2）1地贫杂合子（1基因/A基因）。本症无贫血或轻度贫血，感染或,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,病因：,妊娠时贫血加重，轻度肝、脾肿大或

8、无肿大。轻度小细胞低色素性贫血，血涂片红细胞明显大小不等、中央浅染、异形、偶见靶形等，变性珠蛋白小体阳性，红细胞渗透脆性降低；脐血Hb Barts 3.4%14.0%，于年龄6个月内消失。本病须注意与缺铁性贫血鉴别。 3.血红蛋白H病 Hb,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,病因：,H病（Hemoglobin H disease）是地贫中间型，其基因型包括+/o地贫双重杂合子（-/-），o/Hb coustant spring（CS）（cs/-），o/非缺失型-地贫（-/thal）及非缺失型-地贫纯合子（thal/thal）。我,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,病因：,国Hb-H病中，非缺失

9、型基因约占50%，其临床血液学表现比缺失型者严重。本病多于3岁内发病，最小者40天，可迟至青少年期。,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,症状及病史：,小儿-地中海贫血症状_小儿-地中海贫血有什么症状 1.血红蛋白H病 依本病发病年龄，病情轻重等可分为以下3型： （1）重型：多于婴儿期发病，类似重症-地贫，严重的慢性溶血性贫血，库氏面容，脾肿大明显，需依靠输血维持生命。新生儿期无贫血，Hb Barts含量25%,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,症状及病史：,少量：HbH。 （2）慢性溶血性黄疸型：本型少见，轻至中度贫血，持续性轻至中度黄疸，轻度肝、脾肿大，感染和（或）药物加重溶血，可合并胆石，

10、高间接胆红素血症，切脾后黄疸不消退。 （3）轻型：本型常见，儿童或青少年期发病，轻度或无贫血，轻度或无肝、脾肿大。感染和（或）氧化性,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,症状及病史：,药物可诱发或加重溶血性黄疸，甚至“溶血危象”，类似红细胞G6PD缺陷症临床表现，应注意鉴别。 2.Hb Barts胎儿水肿综合征 绝大多数于妊娠期3040周（平均34周）时，胎儿死于宫内或娩出后短期内死亡。全身重度水肿，腹水，呈蛙腹，少数病例无水肿及腹水。重度贫血、苍白、,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,症状及病史：,可有轻度黄疸，肝肿大比脾肿大明显，可无脾大。可见皮肤出血点。胎盘巨大且粗厚、苍白、质脆。 3.血

11、红蛋白Constant Spring（HbCS） （1）HbCS的纯合子状态：可有轻度低色素性贫血，有时发生黄疸，肝脾轻度肿大。红细胞大小不等，有靶型细胞，MCH偏低，网状红细胞计,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,症状及病史：,数增多。HbCS 0.050.06，微量Hb Barts，HbA2及F均正常，其余为HbA。这种病例很少见。 （2）HbCS的杂合子状态（即HbCS特性）：无血液学异常，或轻度贫血，红细胞异常，小红细胞症等。HbCS约0.01，HbA及A2均正常。,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,诊断：,小儿-地中海贫血鉴别诊断_如何诊断小儿-地中海贫血 诊断 HbCS若同时复合地

12、贫1（基因型为CSa/-）时，其临床表现和血象与HbH病相似。称为CS型HbH病。使用pH 8.6的淀粉凝胶电泳容易与HbA、HbA2、HbF等区分可来，由于量少，容易忽视。 1,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,诊断：,.血红蛋白H病 根据临床特点及Hb电泳分离出HbH即可确诊。有条件单位尚可进一步作基因诊断。 2.Hb Barts胎儿水肿综合征 依本症临床特征，肝肿大比脾肿大明显，特征性红细胞形态及Hb电泳主要Hb为Hb Barts即可确诊。 鉴别 1.血红蛋白H病 本病须与,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,诊断：,-地贫、红细胞GbPD缺陷症、黄疸型病毒型肝炎、HS和缺铁性贫血鉴别。

13、2.Hb Barts胎儿水肿综合征 与新生儿同族免疫性溶血所致胎儿水肿鉴别，临床特征肝肿大比脾肿大明显，特征性红细胞形态及Hb电泳主要Hb为Hb Barts，以此即可鉴别。,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,并发症：,小儿-地中海贫血并发症_小儿-地中海贫血有哪些并发症 可并发严重的慢性溶血性贫血，可发生溶血危象，重度贫血，骨骼改变，有库氏面容，脾肿大明显，需依靠输血维持生命。黄疸、感染和（或）药物可加重溶血，可合并胆石，有高间接胆红素血症，重症胎儿可死于宫内或娩出后短期内死亡。全身,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,并发症：,重度水肿，腹水等。生长发育停滞，常并发支气管或肺炎，并发含铁血黄素

14、沉着症，造成脏器损害，并发心力衰竭、肝纤维化、肝功衰竭等。,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,治疗：,小儿-地中海贫血治疗方法_如何治疗小儿-地中海贫血 西医治疗 1.治疗原则 轻型地中海贫血不需治疗；中间型地中海贫血应避免感染和用过氧化性药物，中度贫血伴脾肿大者可做切脾手术。中间型地中海贫血一般不输血，但遇感染，应激，手术等情况下，可适当予浓缩红细胞输注；重型,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,治疗：,地中海贫血，高量输血联合除铁治疗是基本的治疗措施；造血干细胞移植（包括骨髓、外周血、脐血）是根治本病的惟一临床方法，有条件者应争取尽早行根治手术。 2.输浓缩红细胞 （1）低量输血：单纯的输血

15、或输红细胞最终导致血色病。中等量输血疗法，使血红蛋白维持在6070g/L。实,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,治疗：,践证明，这种输血方法虽然使重型患者有望摆脱近期死亡的威胁，但患者的生存质量随年龄增长越来越差。相当一部分患者于第2个10年内因脏器功能衰竭而死亡。 （2）高量输血：高量输浓缩红细胞的优点：纠正机体缺氧；减少肠道吸收铁；抑制脾肿大；纠正患儿生长发育缓慢状态。方法是先反复,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,治疗：,输浓缩红细胞，使患儿血红蛋白含量达120140g/L，然后每隔34周Hb8090g/L时输注浓缩红细胞1015ml/kg，使Hb含量维持在100g/L以上。 3.铁螯合

16、剂 因长期高量输血、骨髓红细胞造血旺盛、“无效红细胞生成”以及胃肠道铁吸收的增加，常导致体内铁超负,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,治疗：,荷易合并血色病，损害心肝、肾及内分泌器官功能，当患者体内的铁累积到20g以上时，则可出现明显的中毒表现，故应予铁螯合剂治疗。 1岁内使用铁螯合剂，其副作用如骨骼畸形、生长抑制的发生率明显升高，一般主张23岁后或患儿接受1020次输血后并有铁负荷过重的证据，血清铁（SF）10,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,治疗：,00g/L，血清转铁蛋白完全饱和才开始除铁治疗。当前临床广泛使用的是去铁胺（Deferoxamine，DFO），剂量：2050mg/（kgd

17、），加注射用水或生理盐水用便携式输液泵每天（或每晚）腹壁皮下注射812h，每周连用56天。用药前后应作SF、尿铁的监测。 若S,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,治疗：,F3000g/L或者有铁负荷继发心脏病时，可予DFO 5070mg/（kgd）持续24h静脉滴注。使用铁整合剂时加用维生素 C口服可增加尿中铁的排泄量1倍。但维生素C可将铁从储备部位动员出来并通过氧化代谢间接影响心肌细胞，故在重度铁负荷时不宜使用大剂量维生素 C，一般每天,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,治疗：,口服100200mg。在停用DFO期间也不应坚持服维生素 C。 长期使用DFO一般无明显的毒副作用，注射局部反应、

18、皮疹、疼痛，无需停药。但铁负荷轻者使用大剂量DFO可出现白内障、听力丧失、长骨生长障碍等，应引起临床重视。Johon等对47例地贫患者接受DFO治疗的毒副作用研,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,治疗：,究发现，DFO大剂量与SF2000g/L是引起DFO毒性的两大危险因素，提出治疗指数（TI），即平均每天DFO剂量（mg/kg）除以血清铁蛋白浓度（g/L），可指导临床给药，当TI0.025时，一般无毒性。近十年来，国外一系列新型口服铁螯合剂如defefipone（L1）,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,治疗：,多价阴离子胺（the poly anionicanine，HBED），多价氮替代

19、物（the substitutedpoly aza compounox TR coll）、PIH等相继问世，在动物实验中已证实长期服用能有效地降低机体铁负荷，但只有L1试用于人体。通过高量输血与除铁,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,治疗：,治疗可维持患者正常生长发育及达到正常人的生活质量及寿命，但必须终身承受沉重的经济负担，可能的输血相关合并症及心理负担。 4.造血干细胞移植（HSCT） HSCT、是当前临床上根治本病的惟一方法。HSCT包括骨髓移植（BMT）、脐血移植（UCBT）、外周血造血干细胞移植（PBS,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,治疗：,CT）和宫内造血干细胞移植（IUSCT

20、）。迄今，全世界已成功开展HSCT 1200例，其中BMT达1000余例，PBSCT 10例，UCBT约30例，IUSCT 2例。研究发现，重型地贫的HSCT有其自身的特点。 （1）受体的选择： 分为3类：移植前病者3个危险因素评分标准,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,治疗：,将其分为3类：类：零分，类：12分，类：3分。 危险因素评分： A.去铁胺应用史： “0”分为规则使用，即经1次规则输血后18个月开始，每周至少5天，皮下输注持续810h。 “1”分为不规则使用，未达上述任一标准。 B.肝大： “0”分为肝活检无纤维化。 “1”分为纤,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,治疗：,维化。

21、BMT效果顺序为类；无病存活率分别为85%、80%、53%，纤维化及铁负荷是重要危险因素。 （2）供体选择： 血缘相关HLA全相合的供体：同胞HLA相合供体BMT可治愈80%的重型地贫，但仅25%30%患者可找到HLA相合的家系成员供体。作者等自199,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,治疗：,8年1月国内首例亲属UCBT治疗地贫取得成功以来，至今共完成HSCT 12例，植入率83.3%，5年无病存活率（EFS）58.3%。 血缘相关HLA不全相合（包括同胞、双亲）或单倍体相合供体。Polchi等报道18例患者BMT后生存率及无病生存率分别为58%和26%，排斥率41,内科学疾病部分：小儿-地

22、中海贫血,治疗：,%，总病死率44%。Gaziev等报道29例结果：植入率44.8%;排斥率55%，相关病死率34%。因此，找不到HLA相合供体，且无法接受输血及去铁治疗者，才考虑进行此类移植。 非血缘相关（UD）供体：Dihi报道3例地贫UD-BMT，1例植活，1例回复地贫状态，1例死于移植物,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,治疗：,抗宿主病（GVHD）；Miano报道8例，4例成功，3例排斥，1例死亡。发生排斥是此类移植面临的主要问题。2000年6月，作者等以非血缘相关UCBT。治疗1例重型地贫患儿，取得了成功，现患儿已脱地贫状态存活180天。 IUSCT近年已有成功报道。1996年To

23、uraine等用胎肝,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,治疗：,造血干细胞宫内移植治疗2例宫内确诊为地贫胎儿，1例死亡，1例生下无病生存已达4年之久。但Monni等用父亲骨髓CD34细胞经胎儿腹腔注射治疗1例胎龄为10周的重型B地贫胎儿未获成功。目前IUSCT成功所需单个有核细胞数、移植的最佳胎龄、植入后的状态等尚需进一步深入研究。 5.,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,治疗：,脾切除、大部分脾栓塞术 （1）重型地中海贫血：重型地贫伴脾功能亢进者行脾切除能减少对输血的需要量，并减轻体内铁负荷。但切脾仅是姑息疗法，而且，切脾面临着发生严重感染等致命并发症的危险，故脾切除应有严格的指征： 输血量200ml/kg。 脾功能亢进：红细胞破坏增加，持续,内科学疾病部分：小儿-地中海贫血,治疗：,的白细胞或血小板减少。 巨脾引起