急性肺栓塞诊断现状和策略

1、急性肺栓塞诊断现状及策略肺栓塞（pulmonary embolism ，PE）是指全身静脉系统内的栓子游离后堵塞肺血管床而形成的一种疾病，其中99%的栓子是血栓性质的，也称肺血栓栓塞症。【流行病学】肺栓塞在欧美等国家是一种常见病，发病率和病死率均很高。西方国家总人群肺栓塞年发生率约为0.5，美国每年约新发肺栓塞65万70万人，其死亡率仅次于冠心病及肿瘤，居人口死因构成第三位。台湾地区的流行病学调查表明其总人群肺栓塞年发生率约为西方国家的2/3即0.33，但大陆地区的诊断率却很低。近年来一些研究表明肺栓塞在国人并非少见而且发病率还可能呈上升趋势。根据19711995年完成的12个尸体解剖研究作出

2、的荟萃分析显示，70%以上的严重肺栓塞被临床医师漏诊。未经治疗的肺栓塞死亡率大约是30%，但经过及时和充分治疗后，病死率可降至2%8%。由此可见加深对PE疾病特点、诊断方法和诊断程序的了解，对提高PE的诊断水平，降低病死率具有重要意义。【病因】1.血栓性因素：血液的正常状态是通过血管内皮系统、血小板、凝血、纤溶系统之间相互作用和调控来完成的。血管内皮细胞损伤、凝血或抗凝因子的改变及纤溶系统的异常、血流速度的改变均可导致血栓形成。2.深静脉血栓脱落：肺栓塞是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉。欧美国家报道深静脉血栓合并肺栓塞可达62%。3.易患人群：近期的关节固定

3、术或大手术；近期下肢外伤和/或手术；深静脉血栓或PE病史；怀孕期或产后、手术后；严重的内科疾病（包括感染性心内膜炎、肾病综合症、风心房颤、肿瘤、心衰、长期卧床、动静脉置管、糖尿病等）。【分类】1.按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞。2.按可诊断范围分类：临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断；伴有一过性某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断；临床显性肺栓塞：包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞、伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞。3.按血栓大小分类：大片肺栓塞：有休克/低血压（收缩压降低20mmHg）；非大片肺栓塞。【病理生理机制】PE的病理生理改变主要涉及呼吸和循环两个系统。重症患者一方面

4、可发生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出现肺循环阻力和肺动脉压升高、右心扩张，进而影响右心和左心功能。解剖学肺血管床减少神经体液因素和低氧血症肺血管痉挛肺动脉高压右心衰、左心衰肺血管痉挛、堵塞神经体液因素使血管收缩V/Q失调低氧血症 【临床表现】1.主要症状：突发呼吸困难（76.9%），胸痛（35.9%），咯血（46.2%），咳嗽（51.3%）；心悸（71.7%），胸闷（43.6%），晕厥（10.2%）等。2.体征：包括心率100/min（64.1%），血压下降（38.5%），颈静脉怒张（12.8%）；呼吸20/min（71.7%），紫绀（53.8%），肺内闻及干湿性罗音（46.2%）等

5、。【基本实验室检查】1.心电图：肺栓塞最为常见的心电图表现为I导联波加深, III导联出现波及波倒置，即SIQIIITIII。右胸前导联及II、III、aVF的V1-4T波倒置。亦可见完全性/不完全性右束支传导阻滞。由于心电图表现常呈一过性,因此应该动态观察其演变。2.胸部线平片：肺动脉被阻塞而呈现局部血管纹理减少、肺体积减小、肺透亮度增加。如合并肺梗死可出现肺周围浸润性阴影，典型阴影呈截断的椎体形阴影及驼峰征。肺门动脉增大、右肺下动脉横径增宽、上腔静脉和奇静脉增宽。栓塞同侧膈肌抬高。少量胸腔积液。3.血气分析：肺血管床栓塞1520%可出现低氧血症，发生率为76%，93%的病人有低碳酸血症。【

6、各种检查方法的诊断价值】 上述PE患者的症状、体征和实验室检查没有特异性，单纯依靠它们常难以确诊。近年来，有许多新的辅助检查方法用于PE的诊断，有的已成为诊断PE 的主要根据。只有了解这些方法的特点和诊断价值，才能很好地选择使用。1.临床评价：虽然PE的症状、体征及基本实验室检查结果都是非特异性的，任何单独一项的诊断价值都很有限，但临床医生联合应用这些症状体征组成预测规则，进而综合分析这些变量，则对PE的诊断有相当精确的提示。近期一项研究评价了PE预测规则的诊断有效性。实验的诊断规则包括识别三个症状（突然发生的呼吸困难、胸痛、晕厥）和以下异常：心电图发现右室负荷过重、放射学征象表现为olige

7、mia征、肺动脉截断征、与梗死一起存在的肺实变。在确诊PE 的病人中有81%存在至少一个症状+至少一个ECG/放射学资料异常，在排除PE的病人中只有7%存在这种异常。临床鉴别的准确率是88%。这充分表明临床评价对PE的诊断有提示意义，且不具备相关症状体征的可基本排除PE。进一步研究表明，通过预测规则对PE的临床可能性作出评价，其预测价值可分别达到28%和41%，对重症PE的预测价值更可达到68%和91%。经过实验验证的预测规则对临床初诊病人具有筛选价值。对肺扫描不能确诊的病人，如临床特征提示低或中度PE可能性，则可安全地排除PE而不用予以特殊治疗。2.血浆D-二聚体：血浆D-二聚体为交联纤维蛋

8、白降解产物，对纤维蛋白有很高的特异性，其正常参考值为99%），因此D-二聚体小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE。另一方面由于肿瘤、炎症、感染、坏死等很多情况都可产生纤维蛋白，所以D-二聚体大于500ug/L对PE的阳性预测价值较低、不能用来诊断PE。在一项实验中444例急诊怀疑PE的病人通过D-二聚体检测排除了PE ，占30%。这些病人经过3个月的随访无一例发生PE，这证明D-二聚体小于500ug/L（定量ELISA法）排除PE是安全有效的。对于急诊怀疑PE的病人，快速ELISA法检测D-二聚体是首选的筛查方法。3.深静脉血栓的检测：PE和深静脉血栓（DVT）是血管血栓疾病的不

9、同临床表现，血管造影证实的PE病人中70%存在DVT，因此对于怀疑PE的病人寻找DVT不但有利于进行抗凝治疗而且对提示PE有重要作用。在探测DVT的方法中，下肢B型加压超声造影（US）可直接看到血栓（血栓在静脉内呈高回声信号），静脉不能被压迫是DVT的特定征象而且是唯一的诊断指标。对于有下肢静脉血栓形成症状的病人，US诊断DVT的敏感性和特异性分别达到95%和98%，但对于怀疑PE患者的诊断敏感性较低（3050%），因此正常的US结果不能排除PE而应做进一步的检查。研究证实，对急诊怀疑PE的病人US发现DVT的比例是15%，而对肺扫描不能确诊的病人这一比例是5%，因而在肺扫描之前进行US检查有

10、利于降低费用。对于肺扫描不能确诊且US未发现DVT的病人，不进行治疗是安全的。有人认为对于US发现DVT的病人不必再探询PE的诊断是否成立，因为二者的治疗方法是一致的。4.放射性核素肺扫描（/ Scan）：包括灌注显像和通气显像两部分，因为其无创性和经过广泛的临床实验评价而在PE的诊断中起着重要作用。放射性核素灌注显像时，由于肺动脉分支闭塞而在相应的血管床没有微粒分布，随后的显像中该区成为冷区。通气显像用放射性惰性气体或放射性气体溶胶做气道显像，它们经气道吸入后，在肺内的放射性分布与局部通气量成正比，可以估测肺的局部通气功能或气道的通畅情况。/诊断肺栓塞的标准为肺灌注显像表现为肺叶、肺段或多发

11、亚肺段冷区存在，而通气显像正常或者接近正常。为解决怎样阅读肺扫描这一问题，新近提出了一个更适合临床的分类法，即将检查结果分为三类：PE被排除、PE被证实、PE未被排除也未被证实。评价实验证明这一分类法可安全地排除PE，对肺扫描排除PE的患者不进行治疗是安全的。V/Q用于肺栓塞的诊断及判断栓塞面积大小，但不能明确血栓的情况。其诊断PE的阳性预测价值达到了88%，这提供了诊断PE并应进行治疗的充分证据。PE未被排除也未被证实的患者仍需进一步检查。5.CT和增强型CT：普通CT对肺栓塞的诊断价值明显优于常规胸片检查，但它仍只能通过肺部阴影的部位和形状、肺动脉是否扩张、胸膜是否肥厚来间接推断PE，诊断

12、价值有限。增型强CT（如螺旋CT和电子束CT）可以直接显示肺血管，清楚地显示血栓部位、形态、与管壁关系及血管受损状况。影像学表现为血管内的低密度充盈缺损，部分或全部包围在不透光的血液之间；或呈完全性充盈缺损，远端血管不显影。间接征象为主肺动脉、左、右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支，肺灌注期马赛克征、肺梗死灶等。增强型CT扫描虽可以清晰地探测到位于主、叶及肺段动脉内的血栓，但对于探测亚段及一些远端肺动脉内的血栓其敏感性有限。最近的研究认为螺旋CT的敏感性在5389%之间，特异性在78100%之间。另有研究表明螺旋CT正常的病人却存在较高的PE发生率，因此对螺旋CT正常的病人即认为排除PE 是存在

13、一定风险的。在一些医疗机构中，增强CT已经替代肺动脉造影成为一线的检查方法，或者与肺灌注扫描及超声检查同时进行。6.磁共振显象（MRI）：由于螺旋CT对肺动脉栓塞的诊断效果明显优于MRI，MRI可以在没有螺旋CT设备时作为二线检查方法用于诊断。7.肺动脉造影：肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法,被公认为目前诊断PE的金标准。直接影像学表现为血管完全阻断或充盈缺损, 间接影像学表现为造影剂流动缓慢、局部低灌注。通常认为所有非侵入性检查无明确结果或无法得到结果的患者，可选择肺动脉造影。【诊断策略】综上所述，各种检查方法的诊断敏感性和特异性各异，只用联合应用这些方法并按照一定的步骤选择应用，才能提高

14、PE的诊断水平。（一）对在急诊室疑诊PE患者的诊断步骤：1.应用临床评价进行初筛：经过实验验证的预测规则对临床初诊病人具有筛选价值。2. D-二聚体、加压超声造影和放射性核素肺扫描检查的联合使用非常重要：（1）血浆D-二聚体对诊断PE有较高的敏感性高（99%）但特异性低，因此D-二聚体小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE，但大于500ug/L不能用来诊断PE。对于急诊怀疑PE的病人，快速ELISA法检测D-二聚体是首选的筛查方法。（2）PE和DVT是静脉血栓疾病的不同临床表现，因此对于怀疑PE的病人寻找残余的DVT不但有利于进行抗凝治疗而且对提示PE有重要作用。US诊断DVT的敏

15、感性和特异性分别达到95%和98%，但对于怀疑PE患者的诊断敏感性较低（30-50%），因此正常的US结果不能排除PE而应做进一步的检查。（3）放射性核素肺扫描特异性（阳性预测价值）达到了88%。对肺扫描不能确诊的病人，如临床特征提示低或中度PE可能性，则可安全地排除PE而不用予以特殊治疗。但对PE未被排除也未被证实的患者仍需进一步检查。一项对444例急诊怀疑PE的病人的研究证实：36%的患者因D-二聚体小于500ug/L而被安全地排除了PE。对D-二聚体大于500ug/L的患者进行US又可对11%的病人作出诊断，对US正常的病人可进一步行肺灌注显像检查。总之，综合以上三项检查结果可使65%的

16、疑诊PE的患者明确诊断，再结合临床情况可使89%的病人诊断或排除PE。有DVT临床评价怀疑PE的患者D-二聚体500不能确诊或排除不能确诊或排除D-二聚体检查500排除PE核素灌注扫描排除PE确诊PE超高速CT排除PE确诊PE肺血管造影排除PE确诊PEUS检查无DVT临床评价低PE可能性临床评价高PE可能性3.选择应用螺旋CT、超高速CT确诊PE：螺旋CT的敏感性在53-89%之间，特异性在78-100%之间，因此螺旋CT确诊PE的病人即可进行治疗。4.肺动脉造影这一金标准的使用：肺动脉造影是目前诊断PE的金标准。通常认为所有非侵入性检查无明确结果或无法得到结果的患者，可选择肺动脉造影。（二）病房疑诊PE患者的诊断策略由于肿瘤、炎症、其它内外科疾病的干扰，临床评价、D-二聚体、肺扫描的预测价值有限。最近公布的一项诊断程序，即将肺扫描+临床评价+系列超声的诊断方法用于住院病人，但结果并不理想。对病房疑诊PE的患者应更多地使用螺旋CT、肺动脉造影。（三）诊断大片状PE首选UCG虽然UCG不能直接诊断PE，但可以提供许多提示PE的证据。在肺灌注扫描具有1/3以上肺野灌注缺损的病人中，90%的患者UCG存在右室游离壁运动减弱，82%出现下腔静脉萎陷指数下降。有时UCG还能发现肺动脉近端的血栓和漂移向肺动脉的右心室血栓而可直接诊断PE。有休克/低血压的PE称大片状PE，