慢性心力衰竭的临床治疗规范

1、慢性心力衰竭的临床治疗规范首都医科大学附属北京天坛医院 冯伟捷一、心力衰竭的定义 各种心脏结构或功能性疾病导致心肌收缩功能明显减退 , 心脏的射血能力下降、心输出量降低并伴有心室充盈压的升高，临床上以体循环、肺循环淤血和心排血量降低引起的症状和体征为主要临床表现的一种复杂的临床症候群。 二、分类 （一）根据心衰发生的解剖部位 1 、左心衰：较为常见，以肺循环淤血为特征。 2 、右心衰：以体循环淤血为主要表现。 3 、全心衰： 既有左心衰竭 ， 又有右心衰竭 ， 既有肺循环淤血的表现，又有体循环淤血的表现 。 （二）根据心衰发生的速度 1 、急性心衰：以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿。 2 、

2、慢性心衰：心衰患者中绝大多数属于慢性心衰。 （三）根据心衰的性质 1 、收缩性心衰：表现为心排血量下降，是常见类型。 2 、舒张性心衰：以舒张功能障碍为主要表现。 三、慢性心力衰竭 （一）概述 1 、中国慢性心衰患病率为 0.9% ； 2 、男性为 0.7% ，女性为 1.0% ； 3 、北方为 1.4% ，南方为 0.5% ； 4 、城市为 1.1% ，农村为 0.8% ； 5 、中国现有慢性心衰患者 400 万； 6 、随着人群年龄的增长患病率显著上升。 （二）病因 1 、基本病因 （ 1 ）心肌收缩力下降 ：心肌炎、心肌病、心肌梗死等导致心肌收缩力下降。 （ 2 ）心脏舒张功能障碍：高血

3、压左心室肥厚、肥厚型心肌病导致心脏舒张功能障碍。 （ 3 ）心脏负荷过重：前负荷（容量负荷）：返流、分流导致前负荷增加；后负荷（压力负荷）：高压、狭窄导致后负荷增加。 2 、诱因 （ 1 ）感染：呼吸道感染最为常见。 （ 2 ）过度体力活动、情绪激动和紧张。 （ 3 ）妊娠和分娩。 （ 4 ）心律失常：快速房颤、阵发性室性或室上性心动过速；严重心动过缓等。 （ 5 ） 医源性的原因： 输血或输液（尤其含钠液体）过多、过快。 （三）临床表现 1 、左心衰竭：以肺淤血和低心排血量为主要表现。 （ 1 ）症状： 不同程度的呼吸困难：劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状。端坐呼吸：肺淤血达到一定程

4、度，患者不能平卧，整日保持坐位，以缓解呼吸困难。夜间阵发性呼吸困难：在夜间睡眠中惊醒，呼吸困难伴咳泡沫痰，被迫采取坐位，重者可有哮鸣音，称为“心源性哮喘”。急性肺水肿：是心源性哮喘的进一步发展，是左心衰竭呼吸困难最严重的形式。 咳嗽、咳痰和咯血 ：泡沫痰。 器官灌注不足的表现 ：乏力、头晕；体力、耐力下降；尿少、血尿素氮、血肌酐水平的升高。 （ 2 ）体征：一般状况：体位（半卧位、坐位）；口唇发绀。肺部体征：双肺湿性啰音。心脏体征：心界扩大；第二心音增强、亢进；心尖部舒张期奔马律 。 2 、右心衰竭：以体循环淤血为主要表现 （ 1 ）症状：胃肠道症状：最常见；食欲不振、恶心、呕吐、上腹账痛或有

5、饱胀感等；肝区疼痛；泌尿系统：白天尿量减少、夜尿增多。 （ 2 ）体征：颈静脉怒张；肝 - 颈静脉回流征；肝肿大与压痛：右心衰竭最重要和较早出现的体征之一，常发生在下肢水肿之前；下垂性水肿：是右心衰竭的典型体征；胸腹腔积液；剑突下搏动；三尖瓣区奔马律。 3 、全心衰竭 （ 1 ）同时具有左右心衰表现。 （ 2 ）右心衰竭常常继发于左心衰竭。 （ 3 ）左心衰竭的症状可由右心衰竭的出现而减轻。 （四）辅助检查 1 、常规化验检查：血尿常规、肝肾功能、血电解质等，在用药过程中是必须的。 2 、脑钠肽、 N 端前脑钠肽（ BNP 、 NT- pro BNP ）测定 （ 1 ）用于心力衰竭的诊断和预后

6、判断。 （ 2 ）血浆 BNP 水平可用于肺源性呼吸困难和心源性呼吸困难的鉴别： BNP 正常或 100ng/L 基本上可排除心源性呼吸困难，心力衰竭 BNP 400ng/L ； BNP 在 100 400ng/L 可能有肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病等。 （ 3 ） NT-pro BNP 400ng/L 可排除心衰。 （ 4 ）心力衰竭治疗后， NT-pro BNP 200ng/L 提示预后较好。 3 、心电图 （ 1 ）有助于病因诊断。 （ 2 ）所有心衰患者都必须有心电图的检查。 4 、 X 线胸片检查 （ 1 ）心影的形状和大小对病因诊断提供帮助。 （ 2 ）能反映是否存在肺淤血及肺淤血程

7、度和它肺部疾病。 （ 3 ）治疗过程中每 3 6 个月复查胸片可判断治疗效果，若心胸比较前缩小，说明治疗有效；心影进行性增大，说明病情在发展。 5 、超声心动图检查：该检查具有重要意义。 （ 1 ）具有简便、价廉、无创、可重复检查、床边操作等优点。 （ 2 ）心衰病因的鉴别（结构、大小）。 （ 3 ）判断心脏功能（收缩、舒张）。 （ 4 ）估测肺动脉压。 （ 5 ）评价心力衰竭治疗效果。 6 、放射性核素检查 （ 1 ）核素心室造影：测量心室腔大小、 LVEF 值及室壁运动。 （ 2 ）核素心肌灌注显像可诊断心肌缺血和心肌梗死；鉴别扩张性心肌病和缺血性心肌病。 （五）诊断 1 、依据 （ 1

8、）有引起心力衰竭的基础心脏病； （ 2 ）有肺循环、体循环淤血的症状、体征； （ 3 ）辅助检查结果（对病因的诊断和临床评估可提供帮助）。 2 、心力衰竭的分级与分期 （ 1 ）分级（ NYHA ）：心功能级：患者患有心脏病，但心功能处于代偿期，日常活动量不受限制，日常活动无心衰的症状（乏力、呼吸困难）。心功能级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动出现心衰的症状。心功能级：体力活动明显受限，低于日常活动出现心衰的症状。心功能级：体力活动完全受限，休息时即出现心衰的症状。 （ 2 ）分期： A 期：前心衰阶段：心力衰竭的高发人群，有发展为临床心衰的危险；目前尚无心脏结构损害和功能异常；指高

9、血压、冠心病、代谢综合征以及使用心脏毒性药物的患者。 B 期：前临床心衰阶段：无心力衰竭的症状和体征，但心脏已有器质性改变，如左心室肥厚、无症状的瓣膜性心脏病、有心肌梗死病史等；相当于 NYHA 心功能分级级。 C 期：临床心衰阶段：有器质性心脏病；目前或既往有心力衰竭的症状和体征；相当于 NYHA 心功能分级、级和部分级。 D 期：难治性终末期心衰阶段：需要特殊干预治疗；需反复住院并且不能安全出院；需长期在家静脉用药；等待心脏移植等；也包括部分 NYHA 心功能级。 （ 3 ）分期与分级的关系：临床上不能互相取代； NYHA 心功能分级是对 C 期和 D 期患者症状严重程度的分级。 （六）治

10、疗 1 、目的 （ 1 ）缓解临床症状、提高运动耐量、改善生活质量； （ 2 ）防止和延缓心肌重构的发生和发展； （ 3 ）降低心衰的病死率和住院率； （ 4 ）使远期预后得到改善 。 2 、一般治疗 （ 1 ）病因治疗： 基础疾病的治疗。 去除诱因：积极预防、控制呼吸道感染；快速房颤是心力衰竭发生和加重最常见的诱因，要迅速控制心室率或转复为窦性心律；避免过度的体力劳动和情绪激动；其他：电解质紊乱、酸碱平衡失调、贫血、肾功能损害等要加以治疗。 （ 2 ）休息：心力衰竭急性加重期应卧床休息，做些被动运动，防治深静脉血栓的形成；临床症状改善后或心力衰竭稳定期应鼓励患者做些主动运动，如床边行走、散步

11、等，以不引起症状为运动量标准。 （ 3 ）限制钠盐的摄入：轻度心衰患者钠盐的摄入应控制在 2 3g/d ；中到重度心衰患者应 2g/d （ 1 g 钠相当于氯化钠 2.5 g ）；注意：在应用强效排钠利尿剂时，限钠不必过分严格，以免引起低钠血症。 （ 4 ）监测体重：显性水肿出现前常有体重的增加，若在 3 天内体重突然增加 2kg 以上，已有隐性水肿或钠水储留增加。 （ 5 ）统计出入量：这点非常重要，不能只记尿量。急性失代偿或急性加重期入量可略低于出量（负平衡）；稳定期出入量要保持平衡。 3 、药物治疗 （ 1 ）利尿剂：改善心力衰竭患者症状最快、缓解肺淤血、减轻水肿最有效的药物，需尽早使用

12、。 作用机理：减少血容量、减少钠水储留、消除水肿，降低心脏前负荷。 常用药物：袢利尿剂：呋塞米；口服或静脉给药；噻嗪类：氢氯噻嗪；保钾利尿剂 ：氨苯蝶啶 、阿米洛利；常与排钾利尿剂合用。 不良反应：电解质紊乱；低血压和氮质血症：容量的减少有关；减少利尿剂用量或随着心衰的纠正，会得到改善；影响代谢：尿酸、糖、脂代谢均可受到影响。 （ 2 ）血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ）：可使无症状性左心功能不全患者的无症状期延长，显著降低临床心衰患者的死亡率、再住院率，是公认的治疗心力衰竭的基石。 作用机理：抑制循环和局部组织（尤其是心脏组织）的血管紧张素转换酶，减少血管紧张素向血管紧张素的转化，使血管

13、扩张；抑制缓激肽的降解，提高缓激肽的水平。 临床应用：适用于所有的无症状和有症状的心力衰竭患者（ NYHA 级）；心力衰竭的高发人群（ A 期）应用 ACEI 有预防心力衰竭发生的作用；终生使用，除非有禁忌证或不能耐受；根据患者的血压情况从小剂量开始，逐渐增加到目标剂量或可耐受剂量；一旦调整到合适剂量，应终生使用，避免突然停药。 绝对禁忌证：双侧肾动脉狭窄；无尿性的肾功能衰竭；妊娠妇女；对 ACEI 过敏曾发生过血管神经性水肿。 常见的不良反应：干咳。 （ 3 ）血管紧张素受体阻断剂： 作用机理：通过阻断 Ang 与 AT1 受体的结合，从而阻断心衰发生过程中 RAAS 过度激活而带来的不利影

14、响，如：水钠潴留、血管收缩、胶原沉积、组织增生和细胞的凋亡等。 适用于：心力衰竭的高发人群（ A 期），预防临床前心衰及临床心衰的发生；作为 ACEI 的替代产品，用于不能耐受 ACEI （干咳）的 NYHA 级心力衰竭患者。 （ 4 ）受体阻滞剂：一种负性肌力药，于二十世纪九十年代由禁用于心力衰竭变为适用于心力衰竭。 作用机理：心力衰竭时，肾上腺素能系统过度激活，引起心室重构，加重心衰，形成恶性循环；受体阻滞剂可打破这个恶性循环。 常用药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。 临床应用：所有 NYHA 心功能、级；病情稳定者；从小剂量开始服用；每 2 4 周剂量加倍，逐渐加大到最大耐受量（靶心率

15、 ）后长期维持；靶心率测量在清晨醒后 10min 、以心率 60 65 次 / 分为宜、不低于 55 次 / 分。 禁忌证：哮喘；慢性阻塞性肺病；心脏传导阻滞（度或度，未安装起搏器）；严重的外周动脉疾病；心源性休克。 （ 5 ）洋地黄类药物：明显改善心衰患者的临床症状和体征、提高运动耐量、减少住院率。 作用机理：正性肌力作用；降低神经内分泌活性（交感神经兴奋性减弱、肾素分泌减少）。 适应证：慢性收缩功能不全的心衰患者，在应用利尿剂、 ACEI 、 受体阻滞剂基础上，症状仍不能缓解者；心衰伴有快速心室率房颤的患者；对静息心率的控制较好（受体阻滞剂有利于运动时心率的控制）。 禁忌证：洋地黄中毒所致心律失常；、 度房室传导阻滞；病态窦房结综合征，无起搏器保护者预激综合征合并房颤；单纯舒张功能不全，如肥厚型心肌病，尤其伴流出道梗阻者；急性心肌梗死早期（头 24h 内）；单纯二尖瓣狭窄伴有窦性心动过速者；大量心包积液或缩窄性心包炎；高排血量心脏病如：脚气病、贫血、甲状腺