糖尿病肾病PPT医学幻灯片.pptx

1、糖尿病肾病,1,定义,糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用DN(diabetic nephropathy)表示； 2014年美国糖尿病协会(ADA)与美国肾脏病基金会( NKF )达成共识，认为DKD(diabetic kidney disease)是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率(GFR)低于60 mlmin-11.73 m-2或尿白蛋白肌酐比值(ACR)高于30 mgg持续超过3个月。 糖尿病性肾小球肾病(diabetic glomerulopathy)专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。,2,定义,3,临床诊断依据,1尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期

2、的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据。 2糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变常早于糖尿病肾病发生，大部分糖尿病肾病患者患有糖尿病视网膜病变，但在透析的糖尿病肾病患者中，糖尿病视网膜病变的发病率反而减少，糖尿病视网膜病变被NKFKDOQI指南作为2型糖尿病患者糖尿病肾病的诊断依据之一。,4,糖尿病肾病诊断标准,5,筛查,病程5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者从诊断开始，应该至少每年定量评估尿白蛋白（如尿白蛋白肌酐比值，UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR）。,6,肾功能评价,肾功能改变是糖尿病肾病的重要表现，反映肾功能的主要指标是GFR，根据GFR和其他肾脏损伤证据可进行慢性肾病(CKD

3、)的分期,7,需鉴别以下情况,诊断时，出现以下情况之一的应考虑其CKD是由其他原因引起的： (1)无糖尿病视网膜病变； (2)GFR较低或迅速下降； (3)蛋白尿急剧增多或有肾病综合征； (4)顽固性高血压； (5)尿沉渣活动表现； (6)其他系统性疾病的症状或体征； (7)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物开始治疗后23个月内肾小球滤过率下降超过30。,8,糖尿病肾病临床分期和病理分级,Mogensen:根据病程及病理生理演变过程将糖尿病肾脏改变分为5期，轻重与肾小球硬化程度呈正相关。 I期：肾小球高滤过期。以肾小球滤过率（GFR）增高和肾体积增大为特征

4、，GFR可高达150ml/min；尿白蛋白排出率（UAE）正常（20g/min，或30mg/24h）；血压正常。病理：肾小球肥大，基底膜（GBM）和系膜正常。这种糖尿病肾脏受累的初期改变与高血糖水平一致，是可逆的，经过治疗可以恢复，但不一定能完全恢复正常。此期没有病理组织学的损害。 期：正常白蛋白尿期。GFR增高或正常；UAE正常（20g/min，或30mg/24h），应激后可升高，休息后可恢复；血压可正常或轻度升高。病理：肾小球毛细血管基底膜（GBM）增厚和系膜基质增加。,9,糖尿病肾病临床分期和病理分级,期：早期糖尿病肾病期。GFR大致正常；UAE持续20200g/min（或30300mg

5、/24h），初期UAE2070g/min时，GFR开始下降至接近正常(130ml/min)；血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出。病理：GBM增厚和系膜基质增加更明显，已有肾小球结带型和弥漫型病变以及小动脉玻璃样变，并已开始出现肾小球荒废。此期多发生在病程5年的糖尿患者。 期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期（DN）。GFR下降(早期13070ml/min，后期7030ml/min)，平均每月下降1ml/min；大量白蛋白尿，UAE200g/min，或持续尿蛋白0.5g/24h，为非选择性蛋白尿，约30%的患者可出现典型的糖尿病肾病“三联征”大量尿蛋白(3.0g/24h)、水肿

6、和高血压的肾病综合征特点；血压增高。病理：GBM明显增厚，系膜基质增宽，荒废的肾小球增加（平均占36%），残余肾小球代偿性肥大。,10,糖尿病肾病临床分期和病理分级,期：肾功能衰竭期。GFR进行性下降，多10ml/min；尿蛋白量增多或可因肾小球荒废而减少，血尿素氮和肌酐增高；伴严重高血压、低蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。病理：肾小球广泛硬化、荒废，肾小管萎缩及肾间质纤维化。,11,糖尿病肾病防治,第一阶段为糖尿病肾病的预防，对重点人群进行糖尿病筛查，发现糖耐量受损或空腹血糖受损的患者，采取改变生活方式、控制血糖等措施，预防糖尿病及糖尿病肾病的发生。 第二阶段为糖尿病肾病早期治疗，出现微量白蛋

7、白尿的糖尿病患者，予以糖尿病肾病治疗，减少或延缓大量蛋白尿的发生。 第三阶段为预防或延缓肾功能不全的发生或进展，治疗并发症，出现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗。糖尿病肾病的治疗以控制血糖、控制血压、减少尿蛋白为主，还包括生活方式干预、纠正脂质代谢紊乱、治疗肾功能不全的并发症、透析治疗等。,12,原则,糖尿病患者如果血压和UACR正常（30 mg/g），不建议应用ACEI或ARB作为糖尿病肾脏疾病的一级预防。 除了妊娠期间外，推荐使用ACEI或ARB类治疗中度升高（30299mg/d）C或尿白蛋白排泄率300mg/d的患者。 应用ACE抑制剂、ARBs、利尿剂者，监测血清肌酐及血钾水平观察是否发生

8、肌酐升高和血钾变化。 有白蛋白尿的患者持续监测UACR是合理的，以便评估糖尿病肾脏疾病进展。 当估计GFR（eGFR）60ml/min/1.73 m2时，评估和治疗CKD的潜在并发症。 如果肾病发病原因不明确、治疗困难或者晚期肾脏疾病时，应该把患者转诊给有经验的肾病专科医生。,13,治疗,(一)生活方式指导 改变生活方式包括饮食治疗、运动、戒酒、戒烟、控制体重，有利于减缓糖尿病肾病进展，保护肾功能。 1医学营养治疗：限制饮食中蛋白质的摄入，推荐成人每天摄入蛋白质以每公斤体重0.8-1g为宜，且饮食蛋白以优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉等，在限制饮食蛋白的同时保证足够的热量。 2运动 3戒烟,14,治

9、疗,(二)控制血糖 DCCT及其后续的糖尿病干预和并发症流行病学研究(EDIC)、英国2型糖尿病前瞻性研究(UKPDS)及美国退伍军人合作研究(VAC)分别验证了在1型糖尿病和2型糖尿病患者中，严格控制血糖可减少糖尿病肾病的发生或延缓其病程进展。,15,治疗,1血糖控制目标：糖尿病肾病患者的血糖控制应遵循个体化原则。血糖控制目标：糖化血红蛋白(HbAlc)不超过7。对中老年患者，HbAlc控制目标适当放宽至不超过79。由于CKD患者的红细胞寿命缩短，HbAlc可能被低估。在CKD 45期的患者中，用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠。,16,治疗,2抗高血糖药物的选择：包括双胍类、磺

10、脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶(DPP-4)抑制剂、胰高血糖素样肽1(GLP-1)类似物及胰岛素。某些在肾脏代谢或排泄的药物，在糖尿病肾病尤其是肾功能不全的患者中，经肾排泄减少或其活性代谢产物的清除减少，可引起低血糖等不良反应，这些药物在GFR低于60 mlmin-11.73 m-2时需酌情减量或停药,17,18,治疗,(三)控制血压 血压升高不仅是加速糖尿病肾病进展的重要因素，也是决定患者心血管病预后的主要风险因素。在2型糖尿病肾病患者中，血压对肾功能的影响更加突出，收缩压超过140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的患者，其肾功能下降速度为每年13.5

11、，而收缩压140 mmHg者每年肾功能下降的速度是1。UKPDS研究显示，在处于糖尿病早期的糖尿病患者中采用强化的血压控制，不但可以显著减少糖尿病大血管病变发生的风险，还显著减少了微血管病变发生的风险。大量临床观察也证实，严格控制高血压能明显减少糖尿病肾病患者尿蛋白水平，延缓肾功能损害的进展。强化血压控制还可使心血管病终点事件的风险下降2030。 早中期糖尿病肾病的患者应尽可能将血压控制在130/80mmHg以下,蛋白尿超过1g/24小时,血压控制在125/75mmHg。,19,糖尿病合并高血压,目标 糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应该140/90mmHg。 较低的收缩压目标，如130m

12、mHg，如果不增加治疗负担，可能适合部分患者，如年轻患者。较低的舒张压目标，如80 mmHg，如果不增加治疗负担，可能适合部分患者，如年轻患者。 治疗 建议血压120/80mmHg的患者改变生活方式以降低血压。 血压明确140/90mmHg，除接受生活方式治疗外，还应立即接受药物治疗，并及时调整药物剂量使血压达标。 血压升高的生活方式治疗包括超重者减轻体重；阻断高血压膳食疗法（DASH）的膳食方案（包括减少钠摄入和增加钾摄入）；中等量的酒精摄入；以及增加体力活动。 糖尿病并高血压患者的药物治疗方案应包括一种血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）B。 如果一类药物不能耐

13、受，应该用另一类药物代替。 为使血压控制达标，常需联用多种药物（包括最大剂量的噻嗪类利尿剂和ACEI/ARB）。 如果已经应用ACE抑制剂、ARB类或利尿剂，应监测血肌酐/估计肾小球滤过率（eGFR）和血钾水平。 糖尿病并慢性高血压的孕妇，为了母亲长期健康和减少胎儿发育损害，建议血压目标值为110129/6579 mmHg。妊娠期间，ACE抑制剂和ARB类均属禁忌。,20,治疗,(四)纠正脂质代谢紊乱 高脂血症不仅直接参与糖尿病胰岛素抵抗和心血管并发症的发生，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)还可以通过作用于肾小球系膜细胞上的LDL受体，导致系膜细胞和足细胞的损伤，加重蛋白尿和肾小球及肾小管间质纤维化的进展。糖尿病患者出现肾病综合征和肾功能不全，又会进一步加重高脂血症。因此积极纠正糖