普通高校家庭经济困难学生及家庭情况调查表

1、公办普通高校家庭经济困难学生及家庭情况调查表 学校：_ 院（系）_ 专业：_年级：_学生本人基本情况姓 名性 别出生日期民 族身份证号码政治面目入学前户口 城镇 农村家庭人口数毕业学校个人特长孤 残是 否单 亲是 否烈士子女是 否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码 家庭固定联系电话 (区号）家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业（若无工作、注明、务农、下岗、待业等）每月收入（元）健康状况家庭经济情况及有关信息家庭人口数（ ）人，全家年收入（ ）元，人均月收入（ ） 元。 学生本学年已获资助情况 家庭遭受自然灾害情况： ，家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：

2、 。家庭成员失业情况： ，家庭欠债情况： 。其他情况： 。本人保证以上填写内容真实无误，否则承担相应法律责任。 填写人（签名及盖手印）： 年 月 日 父母或监护人保证以上填写内容真实无误。 父亲或监护人（签名及盖手印）： 母亲及监护人（签名及盖手印）： 年 月 日 父亲或监护人单位审批意见（无工作的此栏不填）该职工每月收入： 元（每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等）。简述家庭经济状况及申请的有关资助意见 我们承诺：对于申请国家助学贷款的学生，为学校、银行提供其母亲或监护人有效联系方式，并督促当事人按时履行还款义务。单位负责人签字; 经办人签字;单位固定联系电话（区

3、号）： 邮编;： 单位公章：单位详细地址: 年 月 日母亲或监护人单位审批意见（无工作的此栏不填）该职工每月收入： 元（每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等）。简述家庭经济状况及申请的有关资助意见 我们承诺：对于申请国家助学贷款的学生，为学校、银行提供其母亲或监护人有效联系方式，并督促当事人按时履行还款义务。单位负责人签字; 经办人签字;单位固定联系电话（区号）： 邮编;： 单位公章：单位详细地址: 年 月 日村委会（农村）或居委会（城镇）意见家庭每月总收入： 元 （每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入

4、等）。简述家庭经济状况及申请的有关资助意见我们承诺：对于申请国家助学贷款的学生，为学校、银行提供贷款学生、父母或监护人有效联系方式，并督促当事人按时履行还款义务。单位负责人签字： 经办人签字：单位固定联系电话（区号）： 邮编;： 单位公章：单位详细地址: 年 月 日乡、镇政府或街道办事处意见家庭每月总收入： 元 （每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等）。简述家庭经济状况及申请的有关资助意见我们承诺：对于申请国家助学贷款的学生，为学校、银行提供贷款学生、父母或监护人有效联系方式，并督促当事人按时履行还款义务。单位负责人签字： 经办

5、人签字：单位固定联系电话（区号）： 邮编; 单位公章：单位详细地址: 年 月 日附：填表说明 1、此表为申请国家励志奖学金、国家助学金及国家助学贷款等必备表格（研究所此表仅做申请国家助学贷款之用），所有申请资助的学生都必须用黑色碳素笔认真填写，确保内容准确无误。 2、申请人必须出具父母或监护人身份证复印件（第二代身份证正反两面都须复印), 若父母或监护人无身份证，须出具户籍所在地派出所开具的户籍证明。 3、申请人必须如实出具相关证明的复印件，若是下岗职工的子女，须出示家长有效的下岗证明复印件，并注明下岗时间，是否已再就业；若是残疾人士，须出示有效的残疾证复印件。 4、单位、村委会(居委会）及乡 、镇政府（街道办事处）意见空白，且负责人没有签字，无单位联系电话及