蛛网膜下腔出血.ppt

1、,微弹簧栓塞术围手术期护理,颅内动脉瘤?,脑血管局部薄弱而形成的 瘤样突起，宛如血管上吹 出一个小的气球，它是一 种血管病，并非良性或者 恶性的实体肿瘤。,分类按形状,囊 状(球形、葫芦形、漏斗形) 梭 型 夹层动脉瘤 不规则形,小 一般 大 巨大,小于 0.6 1.6 大于 0.5 1.5 2.5 2.5,单位cm,分类按大小,蛇形动脉瘤是巨大动脉瘤的一个亚型,分型按病因,先天性动脉瘤 最为常见，占80-90%，大多呈囊状，多发生在脑底动脉环的分叉处 后天因素 与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤，占10-18% 感染性动脉瘤 又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5-2% 外伤性动脉瘤 又称假性

2、动脉瘤，占0.5%左右,分型按部位,willis环前循环动脉瘤（85%） 颈内动脉（30%）、大脑前动脉（30%）、大脑中动脉（25%),willis环后循环动脉瘤（15%) 椎动脉(3%)、基底动脉(10%)、大脑后动脉(2%),囊状动脉瘤模式,治 疗,1 保守治疗 2 手术治疗 开颅手术 血管内治疗,手术方法,1 开颅手术 夹闭 包裹 切除 动脉血管重建 载瘤动脉梗阻,2 血管内治疗 血管栓塞术 球囊闭塞 球囊辅助再塑形 支架弹簧圈联合技术,手术方法 动脉瘤夹闭术,颅内动脉瘤治疗的金标准,开颅直视处理动脉瘤的手术方法。用动脉瘤夹，夹闭动脉瘤颈部，并保护载瘤动脉的通畅性。,颅内动脉瘤夹闭过程

3、,手术方法 夹闭术,优缺点,有效防止再出血，可清除颅内出血，减轻脑血管痉挛 对设备及技术要求高，存在复杂动脉瘤显露困难，甚至无法暴露等问题 老年患者不能很好耐受开颅手术，不能作为最佳选择 需要开颅、脑血管 和脑组织受影响，高风险。,手术方法栓塞术,通过脑血管造影，明确动脉瘤部位、大小，采用微导管技术将栓塞材料送入瘤体腔内，使动脉瘤血栓化，达到治疗目的。,颅内动脉瘤的血管内治疗,机理 机械性填塞 改变局部血流动力学因素 继发血栓形成,机械性填塞,改变局部血流动力学因素,继发血栓形成,血液停滞,血栓形成,单纯弹簧圈栓塞,篮筐技术(Basket technique) :首先送入一枚或多枚3D微弹簧圈

4、于动脉瘤腔,由于3D微弹簧圈释放后能在三维方向展开,从而构成一个篮筐,使随后送入的微弹簧圈被筐住而不易突入载瘤动脉,直至完全闭塞动脉瘤。该技术简单、易行,目前临床上较常用。,单纯弹簧圈栓塞,球囊辅助弹簧圈栓塞,球囊辅助下重建技术(Remodeling technique) :为防止微弹簧圈突入载瘤动脉,可在微导管插入动脉瘤腔后再经引导管插入不可脱球囊导管至动脉瘤开口处,充盈球囊堵塞动脉瘤开口,然后前述篮筐技术闭塞动脉瘤。,支架辅助技术,支架技术( stenting technique) :支架技术是采用Neuroform 等支架覆盖动脉瘤颈,将宽颈动脉瘤变为窄颈动脉瘤,再经支架网孔将微导管插入

5、动脉瘤腔并送入微弹簧圈栓塞动脉瘤。,2,手术方法栓塞术,适应症 高龄患者 合并心、肝、肾等严重疾患者 因各种原因不适合外科手术治疗者 椎基底动脉系统的动脉瘤 宽颈、梭形或夹层动脉瘤 1.5,手术方法栓塞术,优缺点 不开颅，创伤小 手术时间短 手术并发症低 费用高、复发率高,颅内动脉瘤栓塞并发症,动脉瘤破裂出血紧急闭塞破口 血栓形成/栓塞溶栓 血管痉挛解除痉挛 动脉瘤闭塞不全再栓塞或夹闭 动脉瘤复发再栓塞或夹闭 再出血手术,闭塞重 要血管,血管介入栓塞后变化,栓塞后 破裂,不完全 栓塞,栓塞物 脱落,栓塞与手术治疗结果比较,90%以上的病人可以手术，仅50%病人能选择栓塞治疗 栓塞与手术治疗三个

6、月，预后无明显差异 前循环动脉瘤手术较好，后循环动脉瘤栓塞较好 栓塞后动脉瘤残余是手术的20倍，预后不良也是手术的5倍,护 理术前护理,心理疏导 病情观察 积极术前准备 避免诱发颅内动脉瘤破裂的因素,护 理 术后护理,一般护理 并发症的观察和护理,护 理 术后护理,一般护理 1.体位指导：去枕平卧位68小时，头偏向一侧，之后床头抬高15200。 2.饮食指导：麻醉清醒、肠蠕动恢复后，可进食流质饮食，鼓励其多饮水，促进造影剂的排泄。 3.心理护理 4.穿刺处观察和足背动脉观察,护 理 并发症观察和护理,1、动脉瘤破裂再出血 动脉瘤栓塞术后，由于导管和栓塞物的机械刺激及球囊过分膨胀，可导致动脉瘤破

7、裂再出血。另外，各种因素引起周身血压急剧升高，也可成为动脉瘤破裂的诱因。,护 理 并发症观察和护理,再出血表现 意识状态恶化 头痛加重：重视患者主诉，善于发现头 痛特点及伴随症状，如颈项强直 局灶症状体征：颈项强直，肢体瘫痪， 瞳孔扩大 癫痫,护 理 并发症观察和护理,2、脑血管痉挛： 由于导管在脑血管内停留时间较长，加之栓塞材料机械刺激等因素，容易诱发脑血管痉挛。表现为一过性神经功能障碍，如头痛，短暂的意识障碍，肢体瘫痪等，多于手术后1224h发生。,护 理 并发症观察和护理,脑血管痉挛： 有症状性（临床）血管痉挛：又称迟发缺血性神经损伤（delayed ischemic neurologi

8、c deficit, DIND），发生率约为20-30%，好发于大脑前动脉区域。 无症状性（影像）血管痉挛：DSA检查的发现率约为30-70%，不伴有神经系统症状和体征，但随时间的推移，也可转变成有症状性（临床）血管痉挛。,护 理 并发症观察和护理,血管痉挛的防治 血管扩张药物：钙通道阻断剂，罂粟碱等。 护士应熟悉尼莫同药物性能，避光，微量泵控制。注意观察用药期间有无不良反应, 如血压下降、面部潮红、头痛、头晕、恶心、低热、多汗、皮疹等症状。 3-H治疗：高血容量、高血压、高稀释。 直接机械性动脉扩张：动脉球囊扩张。 蛛网膜下腔出血清除：开颅术中清除、持续腰穿引 流或脑室外引流。 提高脑组织对缺血的耐受性：钙通道阻断剂，抗自由基等。,钙通道阻断剂,3-H治疗（高血动力学）,动脉球囊扩张,开颅手术清除血肿,护 理 并发症观察和护理,3、脑积水 原因：脑脊液循环障碍。 注意观察： 有无意识情况急剧或逐渐恶化 淡漠 记忆力差 肢体活动障碍 及时复查CT,护 理 并发症观察和护理,脑积水治疗 脑室外引流：可缓解约2/3急性脑积水患者的症状，也有增 加再出血的危险。 脑室-腹腔分流术：慢性脑积水。 三脑室底造瘘术：通常适用于梗阻性脑积水。 终板造瘘术：尤其适用于AcomA动脉瘤合并脑室内出血者。,护 理 并发症观察和护理,4、其他并发症 心血管系统:心律