苏麦卡-SIADH20121030.ppt

1、主要内容,1957年 第一个SIADH病例报告,1955年新英格兰医学中心收治了1位支气管癌患者。这位患者出现了令人费解的严重低钠血症，我们希望能找出患者体内将盐 耗去的原因，36天过去后依然一头雾水，所有的理论都不适用。但是这患者的情况同一些脑膜炎、肺结核和支气管癌患者情况类似。 当我又一次仔细翻阅病人这1个月来的所有数据时，我突然注意到一个情况：尽管患者的血渗透压显著 降低，但是尿渗透压相对血浆渗透压是持续高的， 说明该患者抗利尿激素(ADH)存在，结合患者所有症状、体征，我认为该患者是由于抗利尿激素分泌异常(SIADH)导致的。 Dr William B. Schwartz (2001)

2、1,3,1. Schwartz WB et al. J Am Soc Nephrol. 2001;12(12):2860-2870. 2. Schwartz WB et al. Am J Med. 1957;23(4):529-542.,ADH=AVP,ADH增加肾脏水重吸收，导致低钠血症,AVP = 血管加压素; AQP = 水通道蛋白; Gs =鸟嘌呤核苷酸偶合白; cAMP = 腺苷酸环化酶; PKA =蛋白激酶A,SIADH 诊断标准,6,Ellison DH, et al. N Engl J Med. 2007;356:2064-2072. Janicic N, Verbalis J

3、G. Endocrinol Metab Clin North Am. 2003;32(2):459-481.,有效细胞外液渗透压降低 血钠 135 mmol/L, 血浆渗透压(Posm) 275 mOsmol/kg H2O,2,3,4,5,尿液浓度异常 在血渗透压降低及肾脏功能正常的情况下， 尿渗透压(Uosm) 100 mOsmol/kg H2O,临床表现为等容量性 没有低容量表现，如体位性低血压、心动过速、皮肤弹性下降、粘膜干燥等 也没有高容量表现，如水肿、腹水等,在正常摄入盐和水的情况下，尿钠排泄增加,1,没有其它导致等容量性低钠血症的病因，如甲状腺功能 减退、肾上腺皮质功能减退、使用利

4、尿剂等,多种疾病均可导致SIADH, 癌症：肺部癌症，特别是肺小细胞癌、口咽癌、胃肠道癌症、 泌尿生殖系统癌症 淋巴瘤， 肉瘤, 感染：肺炎、脓肿、结核 哮喘 囊性纤维化， 与正压呼吸相关的呼吸衰竭, 感染：脑炎、脑膜炎 出血或肿块：蛛网膜下腔出血、脑瘤、脑外伤 其他：多发性硬化症、格林-巴利综合征, 刺激血管加压素分泌或增强其作用的药物： 氯磺丙脲、选择性5羟色胺再吸收抑制剂、卡马西平、 抗精神病药 血管加压素类似物： 去氨加压素、催产素、血管加压素, 遗传性， 特发性， 艾滋病 一过性：耐力运动、全身麻醉,恶性肿瘤,中枢神经,肺部疾病,药物,其他,无症状 头痛 恶心 呕吐 乏力 意识混乱

5、厌食 肌肉痉挛 反射降低,无力 步伐不稳 头痛 恶心 呕吐 乏力 意识混乱 厌食 肌肉痉挛,低钠血症分类和症状,Miller M. Hyponatremia and arginine vasopressin dysregulation: mechanisms, clinical consequences, and management. J Am Geriatr Soc. 2006;54(2):345-353. Bagshaw SM et al. Can J Anesth. 2009;56:151-161. 3. Ghali JK. Cardiology. 2008;111:147-157.,

6、轻度 Na+ 130-135 mEq/L2,3,中度 Na+ 120-130 mEq/L1,2,头痛 烦燥 昏睡 惊厥 脑疝 呼吸停止 死亡,重度 Na+ 120 mEq/L1,2,定义: 血清钠离子水平135 mEq/1,Serum Na+ = 130 mmol/L,Serum Na+ = 139 mmol/L,Serum Na+ = 124 mmol/L,Serum Na+ = 135 mmol/L,低钠血症并非真的没有症状,Renneboog B et al. Am J Med. 2006;119(1):71.e1-71.e8.,-500,-400,-300,-200,-100,-100

7、,-200,140,100,60,20,-20,-40,-60,-80,0,-100,-120,120,80,40,9,改善低钠血症，改善患者步态,OR: 9.45 (2.6434.09) AOR: 67.43 (7.48607.42),Renneboog B. Am J Med. 2006:119:71e1,低钠血症患者更容易跌倒和骨折,曾有过摔跤 %,n=122,n=224,122 Na 132,“轻度、没有症状”的低钠血症患者跌倒风险的病例对照研究,122 Na 132,摔倒,骨折,低钠血症延长住院时间 增加住院死亡率,住院期死亡率%,入院时血钠浓度(mEq/L),p = 0.005,G

8、ill G, et al. Clin Endo. 2006;64:246-249.,Wald R, et al. Arch Intern Med. 2010;170(3):294-302.,队列研究 2000-2007年之间所有住院病人(不包括产科) n = 53,236,目前的治疗方法,限水: 1,2,3 起效缓慢,需要5天或更长时间达到正常,延长住院时间4 每天只能升 高血钠浓度12 mEq/L , 对重病人不合适4 病人依从性差 严重口渴、门诊患者很难实施 对需要静脉给药患者不合适,需要使用尿/血电解质比例计算自由水清除率4 U/P = UNa + UK/ PNa 当 U/P 1 时:

9、限水没有用 U/P = 0.5 1.0 时 每天限水500CC U/P 0.5 时 每天限水 1000 cc *U/P：尿/血电解质比例 Una: 尿钠浓度 UK尿钾浓度 PNa 血钠浓,目前的治疗方法,高渗盐水 需要复杂的公式来计算滴注速度， 否则会发生渗透性脱髓鞘炎,不适合长期使用 无定量询证医学证据，不便于标准治疗 需要频繁监测血钠，给患者带来不便,Ellison DH, et al. N Engl J Med. 2007;356:2064-2072.,新希望 ！,中国市场第一，也是迄今唯一普坦类药物,苏麦卡 (托伐普坦)作用机理.wmv,苏麦卡(托伐普坦)主要临床试验,Schrier

10、RW, Gross P, Gheorghiade M et al: SALT Investigators. Tolvaptan, a selective oral vasopressin V2-receptor antagonist for hyponatremia. N Engl J Med. 2006;355:2099-2112.,Salt1 Pooled.,SALT-1 and SALT-2联合分析; 基础血清Na+ 135 mEq/L,*P.0001 for Samsca (tolvaptan) vs placebo, based on Cochran-Mantel-Haenszel (CMH) test.,苏麦卡改善SIADH患者躯体和精神功能,躯体部分评分 身体功能、身体疼痛、身体活动限制和全身健康情况;,精神部分评分 反应能力、社会功能、情感限制、镇静和悲伤,苏麦卡可缩短患者住院时间,平均减少3.7天,中重度低钠血症患者 (Na+130mEq/L),P=0.04,长期随访：安