继发性高血压诊断思路--2009继续教育.ppt

1、,Welcome to JiNing Medical College Affiliated Hospital,Welcome to JiNing Medical College Affiliated Hospital,济宁医学院附属医院欢迎您,Endocrinology,继发性高血压的诊疗思路,班 博,内分泌科,Email：,Secondary Hypertension,Endocrinology,高血压患者评估的4个目标,国际高血压预防检测评估治疗联合会制定了高血压患者评估的4个目标： 高血压的检测和确诊 靶器官疾病的确定（例如肾损害、充血性心力衰竭） 其他伴发疾病危险因素的认定（例如糖尿病

2、、高脂血症） 继发性高血压原因的认定,Arch Intern Med 1997;157:2413-46,Endocrinology,继发性高血压的定义,继发性高血压（secondary hypertension）定义： 人群高血压中具有特定病因的一组类别 常表现为中重度高血压或难治性高血压 高血压靶器官损害突出 不针对病因治疗临床预后不良 约占所有高血压的10%以上,Endocrinology,高血压的病因,402例高血压病人继发性高血压病因分析 Journal of Human Hypertension 2003,17, 349-352,原发性高血压 69%,原醛 19%,肾血管性4%,嗜铬

3、 5%,肾实质性1%,库欣 2%,Endocrinology,继发性高血压病因,Endocrinology,继发性高血压病因ABCDE,Accuracy of diagnosis, obstructive sleep Apnea, Aldosteronism presence of renal artery Bruits, renal parenchymal disease (Bad kidneys) excess Catecholamines, Coarctation of the aorta, Cushings syndrome Drugs, Diet excess Erythropoie

4、tin, Endocrine disorders,Am Fam Physician. 2003 Jul 1;68(1):42.,Endocrinology,继发性高血压病因A,准确性(Accuracy) 评价血压读数的准确性：血压计袖带过小、未脱下系紧的袖管或臂静脉由于钙化而无法加压（有时见于老年人）等都会导致血压假性增高 约20%的血压升高患者属于白大衣性高血压（血压在诊察室升高而平时正常）。因此，推荐在诊察室外确认血压的读数,Endocrinology,继发性高血压病因A,阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep Apnea，OSA） OSA指睡眠中反复性的上气道机械性阻塞，

5、是高血压的一项独立危险因素，至少一半以上的OSA患者有高血压 日间嗜睡、肥胖、打鼾、下肢浮肿、晨间头痛等提示有OSA 慢性阻塞性肺疾病患者OSA发病率较高,Endocrinology,继发性高血压病因A,醛固酮增多症（Aldosteronism） 原发性醛固酮增多症是指醛固酮过量而不受正常肾素-血管紧张素系统的控制。结果过量的钠水潴留抑制了肾素水平（与肾素水平增高导致继发性醛固酮增高相反） 肾脏过量排钾提示有醛固酮增多症 血浆醛固酮水平与肾素活性比值升高,Endocrinology,继发性高血压病因B,杂音（ renal artery Bruits） 肾血管性高血压是指由于肾动脉血供受损导致的

6、高血压 约65%继发于肾动脉粥样硬化，在50岁以上有动脉受损危险的患者中很常见 大约一半的患者检体时会有明显的腹部杂音，收缩期和舒张期杂音均可闻及,Endocrinology,继发性高血压病因B,肾实质疾病（Bad kidneys) 可以是高血压的原因或结果 机械性作用：肾损伤减弱肾脏排除盐和多余水分的能力 激素性作用：随着肾损伤进展可继发甲旁腺功能亢进 肾皮质功能的丧失是诊断的依据，尽管可能无法辨别肾功不全是原发或继发于高血压,Endocrinology,继发性高血压病因C,儿茶酚胺 （ Catecholamines ） 过高的儿茶酚胺水平通常见于：白大衣性高血压、嗜铬细胞瘤性高血压、阻塞性

7、睡眠呼吸暂停等 急性应激诱发儿茶酚胺释放，常常导致术前或术后高血压,Endocrinology,继发性高血压病因C,主动脉缩窄（ Coarctation of the aorta ） 主动脉腔狭窄通常是先天性的，常起源于左锁骨下动脉的远端 程度不很严重的患者往往到青壮年期才能确诊，但有很高的过早死亡率 诊断线索包括下肢（大腿）搏动减弱伴有上肢高血压、劳累后呼吸困难、胸部放射线片可见肋切迹（扩张的侧支血管），以及缩窄处上下主动脉的扩张（“3”征）,Endocrinology,继发性高血压病因C,库兴综合征（ Cushings syndrome ） 库兴综合征通过过量糖皮质激素的盐皮质激素效应引起

8、高血压，地塞米松抑制试验筛查,Endocrinology,继发性高血压病因D,药物（Drugs）,Endocrinology,继发性高血压病因D,饮食（Diet） 饮食中摄入过量的盐与慢性高血压相关，尽管“过量”的最低标准很难确定 高龄、糖尿病患者以及原发性高血压患者对饮食中盐的摄入特别敏感，钾、钙和镁的低摄入可以有相似但不太显著的作用 引起肥胖的饮食习惯也可以导致高血压,Endocrinology,继发性高血压病因E,促红细胞生成素（Erythropoietin ） 促红细胞生成素水平增高可以是内源性（比如对慢性阻塞性肺疾病慢性缺氧的反应）或外源性（用于减轻慢性肾衰的贫血） 高水平的促红细胞

9、生成素能通过红细胞增多高血黏滞度的机制或直接的增压作用来升高血压,Endocrinology,继发性高血压病因E,其他内分泌疾病（Endocrine disorders ） 甲状腺功能减退 甲状腺功能亢进 甲状旁腺功能亢进 嗜铬细胞瘤,Endocrinology,诊断路径,确认高血压,疑 似 高 血 压,病史筛选、体检筛选、实验室及影像学检查,原发性高血压,筛选结果提示 特发性原因,确认和治疗可疑 原因并评定效果,筛选结果不提示 特发性原因,治疗高血压并评定效果,正常血压 白大衣高血压,是,否,存在继发性高血压的危险因素,进一步评估,Endocrinology,病史筛查,1、常规降压药物治疗反

10、应差 2、原本稳定性高血压失控恶化 3、起病在30岁以前或50岁以后 4、重度高血压（180/110mmHg） 5、显著地靶器官损害 6、无家族史 7、继发性高血压的临床表现,Endocrinology,肾血管性高血压的临床特征,30岁以前或50岁以后突然发生中重度高血压 DBP120mmHg占90%，140mmHg占50%，SBP200mmHg占75% 部分病例脐周或背部可闻及血管杂音 有动脉粥样硬化者合并难治性高血压 有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压 单侧小肾 用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出现严重低钾血症,Endocrinology,肾实质性高血压临床线索,肾实质性高血压常有慢性

11、肾脏病史 发病年龄较轻 高血压、水肿、尿检异常 肾功能不全时可产生相关症状 多伴贫血，血肌酐水平升高,Endocrinology,原发性醛固酮增多症临床特征,中重度高血压常规治疗效果欠佳 高血压合并低血钾，尤其是在使用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂后 高血压患者伴有肌肉无力、嗜睡、周身不适、肌肉痉挛、多尿、心律不齐等低血钾症状 安体舒通治疗有效,Endocrinology,嗜铬细胞瘤/肾上腺髓质增生的线索,阵发性血压升高或持续性高血压伴阵发性升高 异常交感活性表现：如剧烈头痛或全身大汗或心动过速或焦虑或震颤或腹部疼痛或虚脱或怕热或视物模糊或晕厥或呼吸困难 物理方法可诱发的高血压：运动、体位改变、按摸腹

12、部、麻醉诱导、插管、手术等 不明原因的3级或4级眼底改变,Endocrinology,Cushing综合征临床线索,Cushing综合征常常具有典型的体征： 向心性肥胖、满月脸、水牛背、锁骨上脂肪垫、多血质外貌、皮肤菲薄、紫纹、毳毛增多、肌肉萎缩、伤口愈合慢等特征,Endocrinology,继发性高血压的体检要点,测量四肢血压-脉搏 大动脉炎、周围血管病 血管杂音听诊：脐周-锁骨区-颈区 肾动脉狭窄、主动脉缩窄、大动脉炎 眼底检查 小动脉硬化、恶性高血压,Endocrinology,常规化验检查,尿常规 血糖 血脂（TC、TG、LDL-c、HDL-C） 血钾 肌酐、尿酸 ECG 眼底检查,E

13、ndocrinology,相关血管活性物质检测,血浆儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素 血浆RAS：肾素活性、AngII、醛固酮 血浆皮质醇节律： 8Am，4Pm，0Am AngII受体抗体：血清抗1-受体抗体、抗AT1-受体抗体,Endocrinology,实验室筛选和诊断方法,Endocrinology,实验室筛选和诊断方法,Endocrinology,实验室筛选和诊断方法,Endocrinology,实验室筛选和诊断方法,Endocrinology,影像/功能定位诊断,1.CT肾上腺断层扫描：观察肾上腺增生或肿瘤；观察肾上腺形态、测量肾上腺实质平扫和动态增强CT值变化特征，诊断肾上腺增生或

14、肿瘤 2.CTA显像：肾动脉及主动脉CTA显像，用于观察肾动脉狭窄及主动脉狭窄病变 3.125I-MIBG肾上腺ECT断层扫描：观察肾上腺或异位嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生 4.125I-胆固醇肾上腺ECT断层扫描：观察肾上腺皮质增生或腺瘤,Endocrinology,影像定位,肾上腺CT示右肾上腺腺瘤,肾上腺CT示右肾上腺增生,Endocrinology,肾上腺MR示 肾上腺增生,Endocrinology,131I-MIBG肾上腺ECT显像,右肾上腺瘤,Endocrinology,肾动脉狭窄MRI显像,Endocrinology,肾动脉造影,年轻女性难治性高血压肾动脉造影，右肾动脉远端呈串珠

15、样改变，为肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉狭窄,老年男性难治性高血压肾动脉造影，左肾动脉开口及近1/3段狭窄，为肾动脉粥样硬化性肾动脉狭窄,Endocrinology,肾上腺源性高血压诊断易忽略的几个问题,Endocrinology,亚临床库欣综合征,自主分泌糖皮质激素而没有典型库欣综合征临床表现 有激素分泌过多的表现：体重增加（并不表现为肥胖）、高血压等 发病率要比典型库欣综合征高 皮质醇分泌量轻微增加: 血、24h尿皮质醇 皮质醇分泌的昼夜节律改变: 8Am 4pm 0Am 诊断方法: 同cushings,Endocrinology,原发性醛固酮增多症,过去的诊断标准：高血压、低血钾、高醛固酮

16、、低肾素，发病率只占高血压人群的1% 现在认识到大部分原醛病人无低血钾，过去的诊断标准大大低估了本病的发病率,Endocrinology,原发性醛固酮增多症,Mosso报道：原醛伴有低血钾的病人只占16% 近几年世界各地的流行病学研究表明，原醛占高血压人群525% 有一组文献报道：2140 例未选择的高血压病人中，原醛占7%（4.9-9.5%) Dluhy报道：高血压3级患者中发病率13%；20-30%顽固性高血压由原醛引起 Paul Milliez:原醛致卒中（12.9%）、房颤、心梗等风险更高,Endocrinology,高血压患者中原醛症的患病率,Author year Country

17、. No screened Prenalence of PA,Gordon 1994 Austrilia 199 8.5 Abdelhamid 1996 Germany 3900 6.6 Rossi 1998 Italy 320 5.9 Lim 1999 UK 125 14.4 Loh 2000 Shingapore 350 4.6 Fardella 2000 Chile 305 9.5 Schwartz 2002 USA 117 12.0 Rossi 2002 Italy 1046 6.3 Mosso 2003 Chile 6.9 6.1 Omura 2004 Japan 1020 6.4

18、Total(%) 7991 6.7,继发性高血压的常见形式 5-15,增加5-10倍,Endocrinology,北京协和医院原醛症,1960-2005 总计760例,男310例 43.812.5岁（985岁） 女450例 42.1 10.5岁（1579岁） 腺瘤527例 男206例 （43.1 11.9岁） 女321例 （41.6 10.1岁） 右侧197例，左侧248例，双侧4例 增生（IHA） 228例 男 97例 （45.6 14.5岁） 女 131例 （44.5 12.0岁） 增生（PAH） 2例 腺癌1例 家族性1例 GRH 1例,Endocrinology,原醛症的患病率,原醛症

19、的患病率 所有高血压人群中 5-13 在顽固性高血压人群中 20,使用PAC/PRA比值作为筛选:,1亿6千万中国高血压患者,1千6百万？,原醛症 10？,Endocrinology,其他可引起高血压、低血钾的疾病,一、非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征 1.真性盐皮质激素过多综合征 17-羟化酶缺陷 女性性幼稚，男性假两性畸形 11-羟化酶缺陷 女性不同程度男性化，假两性畸形 男性呈不完全性性早熟,Endocrinology,其他可引起高血压、低血钾的疾病,2、假性盐皮质激素过多综合征 先天性11-羟类固醇脱氢酶（11-HSD）缺陷 除原醛症的表现外，可有佝偻病,Endocrinology,其

20、他可引起高血压、低血钾的疾病,二、Liddles syndrome 常染色体显性遗传病 高血压，肾素受抑制，醛固酮低 常伴低血钾 安体舒通治疗无效，氨苯蝶啶治疗有效,Endocrinology,其他可引起高血压、低血钾的疾病,三、伴高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症 1、分泌肾素的肿瘤： 肾小球旁细胞肿瘤、肾外肿瘤 多见于青年人 高血压/低血钾，血浆肾素活性高 选择性肿瘤切除或肾切除 药物：ACEI,Endocrinology,其他可引起高血压、低血钾的疾病,2、继发性肾素增高所致继发性醛固酮增多 高血压病的恶性型 肾动脉狭窄所致高血压 多发性大动脉炎所致者可在颈部、腋部、听到血管杂音或一侧桡动脉搏动减弱或不能触及 一侧肾萎缩、结缔组织病（如结节性多动脉炎）,Endocrinology,儿茶酚胺增多症,儿茶酚胺增多症包括： 肾上腺嗜铬细胞瘤 肾上腺外的异位嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质增生三类 其病理生理改变和临床特征都与儿茶酚胺分泌过多有关,Endocrinology,嗜铬细胞瘤,起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱 2050岁多见，男性较女性略多 80%90%位于肾上腺，多为一侧 其他主要位于腹