再生障碍性贫血参考【一类严选】

1、再生障碍性贫血 （Aplastic Anemia, AA）,学时数：1学时,第六篇 血液系统疾病,第五章,孙汉英,1,行业相关,1.掌握本病的临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法。 2.熟悉本病的病因、骨髓特征性病理改变。 3.了解再障发病机制。,讲授目的和要求,2,行业相关,讲授主要内容,AA的定义 病因 发病机制 临床表现 实验室检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,3,行业相关,获得性骨髓造血功能衰竭症 骨髓造血功能低下、全血细胞减少 贫血、出血、感染 免疫抑制剂治疗有效 重型再障（severe aplastic anemia,SAA） 分为 非重型再障（non-severe a

2、plastic anemia,NSAA）,再生障碍性贫血的定义,4,行业相关,病 因,发病原因不明确，可能为： 病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19 化学因素：氯霉素、苯 放射线 免疫异常,5,行业相关,发病机制,1. 造血干/祖细胞缺陷 CD34细胞 CFUS，CFUGM集落形成能力 2. 造血微环境损伤 骨髓基质细胞培养生长差 血窦破坏,6,行业相关,3. 免疫异常 Th1细胞、CD8T抑制细胞 CD25T细胞、TCRT细胞 IL2、IFN 、TNF,7,行业相关,临床表现,快速进展的贫血 感染、发热 广泛出血 ，颅内出血危险,重 型 再 障,非重型再障：起病和进展较缓慢，病情较重型轻。,8

3、,行业相关,实验室检查,SAA呈重度全血细胞 WBC2109L N0.5109/L PLT20109L 网织红细胞绝对值15109L NSAA:达不到SAA的程度,一.血象,9,行业相关,NSAA血象：红细胞形态大致正常， 可见淋巴细胞、中性粒细胞 和血小板。,SAA血象：红细胞形态大致正常， 白细胞仅见一个淋巴细胞。 血小板极少。,10,行业相关,SAA多部位增生重度减低，巨核细胞缺乏 淋巴细胞、非造血细胞比例 骨髓活检：造血组织均匀减少。 造血组织25，脂肪细胞75（正常11）,二. 骨髓象,11,行业相关,SAA骨髓象：有核细胞增生 重度减低。,NSAA骨髓象：有核细胞增生 减低。,12

4、,行业相关,SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（1）、 淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞。,NSAA骨髓象:淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈“炭核”样。,13,行业相关,正常骨髓组织,再障骨髓组织,14,行业相关,三.发病机制检查,CD4CD8 T细胞,Th1:Th2 T细胞 血清IL2、IFN 、TNF 骨髓细胞染色体核型正常 骨髓铁染色示贮铁，NAP染色强阳性，溶血 检查均阴性。,15,行业相关,诊断标准,全血细胞减少，网织红细胞绝对值 一般无肝、脾肿大 骨髓多部位增生，骨髓活检造血组织 除外引起全血细胞减少的疾病,16

5、,行业相关,举例：一例SAA患者血常规结果 WBC 1.30109L N 0.36109/L HGB 58g/L PLT 15109L,17,行业相关,阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 骨髓增生异常综合征（MDS） Fanconi贫血 自身抗体介导的全血细胞减少 急性造血功能停滞 白细胞不增高性白血病 恶性组织细胞病,鉴别诊断,与全血细胞减少的其他疾病相鉴别,18,行业相关,发作性睡眠后血红蛋白尿 血Ham试验阳性，尿含铁血黄素试验（Rous）阳性 蛇毒因子溶血试验阳性 微量补体溶血敏感试验（MCLST）阳性 骨髓或外周血CD55、CD59细胞,阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）,19,行业相关

6、,骨髓增生异常综合征（MDS）,(一)临床表现：不明原因的进行性贫血和或伴有出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴结肿大，肿大程度多不显著。 (二)实验室检查： 1.外周血象：一系、二系或全血细胞减少，偶可有白细胞增多。血涂片可见幼稚细胞、巨大红细胞、小巨核细胞或其他病态细胞。 2.骨髓象：增生大多明显活跃，少数呈增生低下。至少有二系病态造血：如粒、红细胞类巨幼样变、小巨核细胞增多等。 3.骨髓活检：多与骨髓象相似，有时可发现幼稚前体细胞异常定位。 4.细胞遗传学检查：染色体异常者约半数以上，常见的有5q-， -7,+8等。 5.造血祖细胞培养：集簇增多、集落减少,20,行业相关,诊断MDS后再按

7、骨髓及外周血中原始细胞多少进行分型： 1.难治性贫血(Refractory anemia, RA) 2.环形铁粒幼细胞增多的难治性贫血(Refractory anemia with ring sideroblast, RAS) 3.原始细胞增多的难治性贫血(RA with excess of blasts, RAEB) 4.转变中的原始细胞增多的难治性贫血(RAEB in fransformation, RAEBT) 5.慢性粒单核细胞白血病(chronic myelomonocytic leukemia, CMML),MDS的分型标准,21,行业相关,22,行业相关,治 疗,1支持治疗 预防

8、感染 防止出血:输注血小板制剂 纠正贫血:成份输血 2对症治疗 控制感染 护肝药物,23,行业相关,ALGATG:马 ALG 1015mg/kg5天 兔 ATG 35mg/kg 5天 环孢素A：35mg/kg/d 注意肝、肾损害 其他：甲泼尼龙,3.免疫抑制治疗,24,行业相关,雄激素治疗 康力龙 2mg tid 安雄 40mg tid 造血生长因子 GMCSF、GCSF、EPO,4.促造血治疗,25,行业相关,5.造血干细胞移植,40岁以下 无感染及其他并发症 有合适供体 SAA患者,可考虑造血干细胞移植,26,行业相关,获得性再障的最新治疗策略是依据患者年龄制定的。随着患者年龄的增长，免疫抑制治疗比骨髓移植有更高的存活率。然而，甚至非常强的免疫抑制治疗可能对清除自身免疫反应都是不充分的，为防止复发，延长维持治疗是必须的。对免疫抑制治疗无效的患者是治疗的重大挑战，他们的预后很差，为此，骨髓移植成为唯一能治愈的选择。 再障治疗的进步一方面受移