梅毒、肺炎【荟萃精制】

1、梅毒肺炎,六安市立医院 儿科 刘玮,1,行业学习,第一次住院,一.病史特点： 患儿，男，2月 咳嗽2天，哭闹1天入院（2014.8.18） 现病史：2天前人民医院门诊给肺热咳喘口服液、蒲地蓝口服，无发热、无纳差。1周前人民医院心脏彩超提示“房间隔缺损”。体检：W4.5Kg，精神尚可，无皮疹。三凹征（-），肺部未闻及啰音，肝脏肋下2cm，脾脏未触及。胸片：肺纹理增多、增浓。给予阿莫西林抗感染。,2,行业学习,个人史 患儿为弃婴，出生史不详，捡回时体重3.5市斤。 家族史 亲生父母情况不详，养父母家族无结核等传染病史。,3,行业学习,治疗经过,当天下午出现烦躁，哭闹重时口唇紫绀，三凹征（+），肝脏

2、增大至3cm。诊断为“支气管肺炎、心功能不全、房间隔缺损”，给予雾化、西地兰、速尿强心利尿治疗。 第2天，患儿咳嗽症状有所好转，肺部闻及湿罗音。辅助检查：血常规:WBC 15.91X109/L、N% 48.00 、L% 41.10 、RBC 3.12X1012/L、HGB 85 g/L、PLT 349.00X109/L。肝肾功能、心肌酶谱、电解质检查正常。 治疗7天痊愈出院。,4,行业学习,第二次住院,患儿，男，5月 因“咳喘2天，加重1天”入院（2014.11.22） 患儿有阵发性咳嗽，有痰，伴喘憋，以夜间咳喘症状较重，当地诊所给予口服药物治疗（具体用药不详），无效。病程中患儿无发热、吐泻、

3、抽搐等，吃奶尚可，二便正常。,5,行业学习,体格检查,PE：T：36.6C,R:40-50次/分，HR:130-140次/分，神清，精神一般，营养发育正常，无皮疹。呼吸急促，三凹征（-），口唇红，咽红，双肺可闻及广泛哮鸣音及痰鸣音。心律齐，心前区可闻及II级收缩期杂音，腹软，肝肋下1.5cm，质软，脾肋下未及，NS（-）。,6,行业学习,辅助检查,2014.11.23日胸片：两肺纹理增多。 血常规：WBC 10.38X109、N 25.7%、L 66.10%、RBC 4.48X1012、Hb 105g/L、PLT 427X109。 肝功能、心肌酶谱、电解质：未见异常。 TORCH:阴性。 降钙

4、素原：0.08ng/ml。,7,行业学习,8,行业学习,治疗经过,11.26患儿咳喘症状有所加重，无呼吸困难。请主任查房：查体：精神尚可，呼吸急促，约50-60次/分，三凹征（-），双肺哮鸣音未减少，能够闻及少量细湿罗音，HR:140次/分，心律齐，心前区可闻及II级收缩期杂音，腹软，肝肋下1.5cm，脾肋下2cm，质软。考虑肺炎合并先心感染控制难，给丙种球蛋白1g/kg提高免疫力。注意呼吸及心功能变化。,9,行业学习,治疗经过,11.27患儿咳喘症状进一步加重，烦躁、哭闹时伴口唇青紫，吃奶减少。查体：精神稍差，呼吸急促，约70次/分，三凹征（+），双肺可闻及广泛的、高音调哮鸣音，湿罗音有所增

5、加，HR:170-180次/分，心律齐，心前区可闻及II级收缩期杂音，腹软，肝肋下3cm，脾肋下2cm，质软。存在心功能不全，肺炎症状重，头孢哌酮舒巴坦抗感染无效，考虑存在特殊病原菌感染，改为阿奇霉素，并给予强心、利尿、低流量面罩吸氧等对症治疗，同时注意控制补液量及输液速度。,10,行业学习,治疗经过,11.28日患儿咳喘仍未见减轻，免疫八项提示梅毒螺旋体抗体：阳性。梅毒甲苯胺红不加热血清试验：阳性；滴度：1:80。结合患儿是弃婴，出生体重低，常规抗感染无效，诊断为梅毒肺炎。 给予青霉素10万单位/kg.d.Q12H静滴治疗。 梅毒螺旋体特异性抗体：1:20480。 脑脊液检查：正常,梅毒螺旋

6、体抗体：阴性。,11,行业学习,治疗经过,青霉素治疗两天患儿咳喘症状明显减轻。 12.13日复查梅毒甲苯胺红不加热血清试验：阳性；滴度：原倍。 12.14日患儿病情好转，咳喘症状消失，予出院。 该患儿出院后1月复查梅毒甲苯胺红不加热血清试验：阳性；滴度：原倍。 半年复查梅毒甲苯胺红不加热血清试验：阴性。,12,行业学习,先天性梅毒,梅毒是由梅毒螺旋体所致具有高度传染的性传播疾病。 近年来，梅毒在我国的发病率有明显上升趋势。 先天性梅毒又称胎传梅毒，是梅毒螺旋体由母体经胎盘进入胎儿血循环中所致的梅毒。 发病可出现新生儿期、婴儿期和儿童期。2岁内者为早期梅毒，2岁以上者为晚期梅毒。,13,行业学习

7、,病原体,梅毒螺旋体，亦称苍白螺旋体，形似螺旋状纤维，约6-20um长，0.25-0.35um宽，有8-12个排列均匀的螺旋，在暗视野可见其运动似波浪形。 梅毒螺旋体在人体外的生活力较弱，在干燥环境中和阳光直射下会迅速死亡。 100C立即死亡，但在-10C生存3小时。普通消毒剂能在短时间内使其死亡。,14,行业学习,发病机理及传播途径,15,行业学习,胎儿的感染与母亲梅毒的病程及妊娠期是否治疗有关。 据统计，早期梅毒孕妇生下16%的健康新生儿，受感染的胎儿有30%发生死胎、死产、流产和早产。 受感染的新生儿病死率达25%-30%。,16,行业学习,病理,主要病理改变为血管炎、组织坏死和纤维化。

8、 胎盘变大变硬，苍白。纤维结缔组织增生，小动脉壁变厚。 肝脏体积变大，明显纤维化及髓外造血。 肺组织弥漫性纤维化，淋巴细胞和巨噬细胞灶性侵润，称为白色肺炎。 相似的病变也可出现胰、脾和心脏。这些脏器的镀银染色切片中可找到梅毒螺旋体。 其他有骨软骨炎、骨髓炎、骨组织树胶肿、肾炎、间质性角膜炎、脉络膜视网膜炎及慢性脑膜炎等。,17,行业学习,早期先天性梅毒（1）,一般表现 多为早产儿 营养障碍、消瘦，皮肤黏膜松弛，貌似老人 可有发热、贫血、体重不增 烦躁、易激惹,黏膜损害 常见为梅毒性鼻炎，表现为鼻塞、张口呼吸，可有脓血样分泌物，鼻前庭皮肤湿疹样溃疡 如损及鼻软骨及鼻骨，致日后鼻根下陷呈马鞍鼻 侵

9、犯喉部发生喉炎,18,行业学习,早期先天性梅毒（2）,皮肤损害 常于生后2-3周左右出现 皮疹为散发或多发性，呈圆形、卵圆形或虹彩状，紫色或铜红色侵润性斑块，外围有丘疹，带有鳞屑 分布比外观更具有特征性，常见于口周、臀部、手掌，足部，重者全身分布 掌趾部损害多表现为大疤或大片脱屑，称为梅毒性天疱疮 口周病损呈放射状裂纹，持续多年，愈合后遗留反射状疤痕，有一定诊断价值,19,行业学习,20,行业学习,21,行业学习,22,行业学习,晚期先天性梅毒,表现为间质性角膜炎、神经性耳聋、胫骨骨膜炎、马鞍鼻、皮肤黏膜树胶肿、口角放射状裂纹、恒牙病变、楔状齿等。,23,行业学习,实验室检查（1）,一.血清学

10、检查 1.非梅毒螺旋体抗原血清试验 性病研究实验室试验（VDRL） 快速血浆反应素试验（RPR） 梅毒甲苯胺红不加热血清试验,2.特异性试验：即梅毒螺旋体抗原试验（确诊试验） 梅毒螺旋体乳胶凝聚试验（TPPA）,24,行业学习,实验室检查（2）,二.X线检查 1.骨骼变化：以长骨改变明显，主要为骨膜下层加厚、骨影局部疏松等 2.肺部：肺部炎性侵润,25,行业学习,实验室检查（3）,三. 脑脊液检查 对梅毒患儿应常规进行腰穿检查 对神经性梅毒，尤其对无症状性神经梅毒的诊断、治疗及预后均有意义。 白细胞大于10X109，蛋白质大于0.5g/L，性病研究实验室试验（VDRL）阳性等有诊断价值。,26,行业学习,治疗,药物首选青霉素治疗 若青霉素过敏，可用替代疗法。治疗梅毒的替代药物有红霉素、阿奇霉素、头孢曲松等。 药物治疗要系统进行，治疗期间中断1天以上，则梅毒螺旋体可以增殖，故整个疗程需重新开始。随访期间滴度不下降或上升也应重新治疗。,27,行业学习,随访,疗程结束后须在第2、4、6、9、12个月追踪血清学试验，如治疗较晚者应追踪更久，直至VDRL滴度持续下降最终阴性。 神经梅毒6个月后再次复查脑脊液。 治疗6月内血清滴度未出现4倍下降，应视为治疗失败或在感染，根据临床复发现象可重复治疗，重复治疗的剂量要加倍。 先天性梅毒在宫内或出生后早期经青霉素充