从慢性病管理看哮喘个体化治疗【荟萃知识】

1、,宁夏医科大学总医院心脑血管医院 呼吸内科 周 玮,从慢性病管理看哮喘的个体化治疗,1,行业知识,慢性病管理：2011关注的热点话题,2011年9月19-20日，美国纽约,联合国大会关于预防和控制慢性非传染性疾病(Non-communicable diseases, NCD)问题高级别会议,以“创建健康和谐生活，遏制中国慢病流行”为题发表报告，建议中国政府加强慢病管理,上一次是全球领导人针对艾滋病问题的共同会议,2011年7月，世界银行,说明： 主要慢性非传染性疾病包括：心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、精神病和糖尿病,2,行业知识,哮喘是一种慢性病,哮喘是一种有众多细胞和细胞因子参与的气道

2、慢性炎症性疾病。,哮喘是一种常见的气道慢性疾病，主要特点包括症状反复、气流受阻、气道高反应和潜在的炎症反应。,EPR3,3,行业知识,慢性病管理的基本原则,J Allergy Clin Immunol 2005;116:S3-11.,周期性 评估,目标 导向,个体化 治疗,4,行业知识,基于哮喘控制的治疗体现了慢性病管理的基本原则,J Allergy Clin Immunol 2005;116:S3-11.,周期性 评估,目标 导向,个体化 治疗,5,行业知识,总体控制是哮喘治疗的主要目标,症状,缓解药物使用,日常活动,肺功能,疾病不稳定/ 恶化,急性发作,肺功能丧失,药物不良反应,达到,定义

3、为,减少,定义为,当前控制,未来风险,哮喘总体控制,6,行业知识,哮喘当前控制能预测未来急性发作风险,J Allergy Clin Immunol 2010;125:600-8.,5项布地奈德福莫特罗维持缓解治疗的回顾性分析,ACQ1.50与ACQ0.5的哮喘患者相比，未来12个月中哮喘急性发作的风险增加63.9% (P0.001),7,行业知识,GINA 2010：哮喘控制的临床评估,GINA Pocket Guide updated 2010..,8,行业知识,基于哮喘控制的治疗体现了慢性病管理的基本原则,J Allergy Clin Immunol 20

4、05;116:S3-11.,周期性 评估,目标 导向,个体化 治疗,9,行业知识,为什么需要周期性评估？哮喘控制不是“一劳永逸”,J Allergy Clin Immunol 2005;115:935-939.,回顾性观察性研究：美国患者数据库中的哮喘患者(N=63,324)，1996-2002年间随访36个月。哮喘控制定义为：每年4次 SABA，不需要使用口服激素，没有哮喘相关的急诊入院或住院。,曾经控制的患者长期控制更佳，但也会经历哮喘控制波动,满足未控制标准的患者比例 (%),10,行业知识,影响哮喘长期控制的因素,18-56岁的哮喘患者 (N=2,250),J Allergy Clin

5、 Immunol 2006;118:1048-53,有效的哮喘管理策略 有助于提高哮喘控制 规律的ICS和LABA治疗 规律的哮喘专家门诊,11,行业知识,哮喘治疗过程中需要定期评估控制情况,J Allergy Clin Immunol 2005;116:S3-11.,AAAAI和ACAAI联合工作组的声明,哮喘控制会随时间而改变，因此每次因哮喘就诊时都要评估控制水平，并据此指导临床治疗。,12,行业知识,COSMOS研究：在评估基础上调整药物治疗,日哮喘药物治疗,prn = 按需使用,氟替卡松/沙美特罗组,布地奈德福莫特罗组,Vogelmeier C. et al., Eur Respir

6、J 2005; 26: 819828,随机、开放标签、平行组对照研究：2,143名哮喘患者中分别在布地奈德福莫特罗2吸 BID和氟替卡松沙美特罗250/50g BID基础上调整剂量治疗，随访12个月。主要终点：到首次哮喘严重发作时间。,13,行业知识,基于哮喘控制的治疗体现了慢性病管理的基本原则,J Allergy Clin Immunol 2005;116:S3-11.,周期性 评估,目标 导向,个体化 治疗,14,行业知识,为什么需要个体化治疗？哮喘是一种异质性的综合征,Eur Respir J 2008; 32: 545554,哮喘定义包括： 症状 气道阻塞的参数 气道炎症 气道高反应,

7、但是目前的定义中，上述各项都不“必须且足够”诊断哮喘，也就是说哮喘患者可能具有上述所有项，或仅有其中一项。 与其说哮喘是一种疾病，不如说是一种由多种、独立的综合征重叠在一起的复合体。,Lancet 2006; 368: 80413,15,行业知识,哮喘表型分类,Lancet 2006; 368: 80413,16,行业知识,利用聚类分析的方法进行哮喘表型分类，同时指导临床治疗,Am J Respir Crit Care Med 2008;178:218224,17,行业知识,Endotypes：新的哮喘分类方法,J Allergy Clin Immunol 2011;127:355-60,分类

8、要点：基于不同的病生理机制,18,行业知识,六种Endotype(至少符合7项指标中的5项),J Allergy Clin Immunol 2011;127:355-60,19,行业知识,同是哮喘，不尽相同 需要给予个体化治疗,20,行业知识,理想的哮喘治疗：基于药物遗传学的个体化治疗,药物遗传学的基础：基因变异导致个体对特定治疗的反应不一 (副作用和治疗作用),目前主要研究方向：,受体介导事件：2肾上腺素能受体多态性 合成途径：5-脂氧化酶启动子多态性 生物学通路：皮质激素,上述方向的研究尽管都取得了进展，但从研究到临床应用，还有漫长的道路,21,行业知识,临床可实施的个体化治疗策略,Eur

9、 Respir J 2008; 32: 545554,Clinical Cornerstone. 2008;8(4):26-43,22,行业知识,哮喘严重程度与个体化治疗,Eur Respir J 2008; 32: 545554,23,行业知识,满足ICS不同治疗强度的日治疗剂量,GINA Pocket Guide updated 2010..,Drug Low Daily Dose (g) Medium Daily Dose (g) High Daily Dose (g) 5 y Age 5 y Age 5 y Age 5 y,24,行业知识,阶梯1,阶梯

10、2,阶梯3,阶梯4,阶梯5,降级,升级,ICS：吸入糖皮质激素 LABA: 长效 2-激动剂,常规短效和长效2-激动剂的剂量不作建议 除非联合规律使用吸入糖皮质激素,GINA 2010：基于哮喘控制的个体化治疗方案,25,行业知识,筛选期,治疗期,EUROSMART研究：临床实践中评估布地奈德/福莫特罗不同维持剂量的疗效,26,行业知识,Aubier et al., ERS September 14, 2009; P 2032,2x2 vs. 1x2 相比降低18%风险 (p = 0.03),1x2组264名患者出现急性发作 2x2组219名患者出现急性发作,研究前治疗：145次急性发作每100名患者每年 19.4 和15.9次急性发作每100名患者每年,与研究前治疗相比，布地奈德/福莫特罗1吸BID或2吸BID维持+按需均降低哮喘急性发作，2吸BID更显著,27,行业知识,临床未控制的患者(支气管舒张剂使用后PE