上海市院内感染质控中心2016年下半年督查方案

1、上海市院内感染质控中心2016年下半年督查方案医院名称：督查日期：编号项目内容分值评估方法扣分标准得分及扣分依据一医院感染管理组织架构组建医院感染管理的院科三级网络：100张以上床位的医院应设立医院感染管理委员会及独立的医院感染管理科2查阅成立院感管理委员会和院感管理科成立文件无成立文件扣2分科室或部门应设置医院感染管理小组，并制定完善的岗位职责1管理小组应由部门负责人、护士长、兼职感控护士等组成，并实行院科两级管理制度，职责明确未成立管理小组，扣1分；人员未及时更新或职责不明确扣0.5分医院感染管理人员配置：每250张床位配备1名专职人员；部门负责人应副高级职称以上2查看医院相关证明材料人员

2、不足扣2分，部门负责人职称不符合要求扣1分制定医院感染管理的各项规章制度和标准操作规程（sop）2查阅相关规章制度和sop无制度和sop扣2分；制度不全或未及时更新扣1分；二会议及培训医院感染管理委员会会议：每年至少2次2查阅院感管理委员会会议记录，包括出席人数、主任委员出席、持续质量改进内容等无记录扣2分；每缺一项扣0.5分，扣完为止近5年新进的医院感染专职人员和重点部门（内镜、口腔、血透、手术室等）的负责人和护士长应至少参加一次质控中心举办的医院感染岗前培训1查看培训证书每缺一份培训证书扣0.5分，扣完为止各级各类人员进行医院感染相关培训：全院医务人员、工勤人员、新职工、进修生、2查阅各类

3、培训及考核记录每缺一份培训考核及记录，扣0.5分，扣完为止三手卫生制定手卫生管理制度和sop2查阅资料：手卫生管理制度和sop无管理制度和sop扣2分手卫生手消毒设备：重点部门应配备非手触式水龙头、皂液、干手设备或物品及速干手消毒剂2查看全院手卫生设备、设施和速干手消毒剂等配备情况不符合要求或配备但不可用每项扣1分，扣完为止手卫生依从性监测：医院按要求开展皂液、快速手消毒液耗量监测和手卫生依从性监测2查阅资料：皂液和快速手消毒液耗量监测上报情况、手卫生依从性监测上报资料未开展监测，每项扣2分；监测但未及时上报每项扣1分手卫生相关知识培训：各类人员每年应至少一次手卫生培训并知晓who 5个手卫生

4、指征和六步洗手法2现场抽查重点部门5名医务人员手卫生执行情况和各手卫生知晓情况不符合要求每人扣0.5分扣完为止四环境清洁消毒根据医院管理办法与医疗机构消毒技术规范的要求医院重点科室（icu、手术室、供应室、口腔科、血液透析、胃镜室、新生儿室、产房、感染性疾病科）制定相应的感染预防消毒隔离规章制度2查阅医院感染管理科消毒隔离制度或环境清洁消毒sop无制度扣2分，制度不健全或不科学扣1分2随机询问重点科室医护人员对环境消毒措施的认知度回答不出扣2分，回答不全扣1分重点部门的清洁用具如重复使用应分区域使用，用后统一清洗消毒，干燥备用（不可自然晾干）2现场查看重点部门的环境及物表清洁抹布拖把处理方法发

5、现一处不符合规范，扣1分，扣完为止加强对重点部门工勤人员的环境清洁消毒培训，保障环境清洁效果2现场查看工勤人员进行消毒液配制及环境清洁消毒发现一次不符合要求，扣0.5分，扣完为止五医务人员血源性病原体职业暴露制定完善的医务人员血源性病原体职业暴露相关的管理规范或标准操作流程2查看是否有完善的医务人员职业暴露相关的管理规范或标准操作流程及防护措施无标准或sop，扣2分；标准不完善或内容空洞，扣0.5分对医务人员进行血源性病原体职业暴露的相关培训并及时进行锐器伤网络直报2查看近一年内医院内培训记录及网络直报无相关培训，扣1分，有培训但记录不详细扣0.5分；未进行网络直报扣1分锐器伤高危部门配备安全

6、型锐器预防锐器伤2查看医院购进申请及科室领用记录，重点部门如急诊、感染科、icu、消化科等应配备安全型的采血装置、安全输注工具及无针连接系统（如血气采血针，防针刺伤型输注工具等）未配备扣2分，配备但领用少每个部门扣0.5分，扣完为止六医院感染相关监测按照质控中心要求开展相关的医院感染监测4查看相关原始监测数据每发现1项未按照质控中心要求开展相关监测，则扣1分，扣完为止定期对监测数据进行统计分析并反馈4查看监测数据的统计分析及反馈记录每发现1项未进行反馈，扣1分；每发现1项监测反馈数据存在错误，扣0.5分；扣完为止七抗菌药物临床合理应用有抗菌药物合理使用管理制度，设立抗菌药物管理领导小组、工作小

7、组、专家委员会，组成合理。有主管部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。2查看医院相关抗菌药物管理制度包括围术期抗菌药物的预防性使用等，应有感染管理部门人员参与查阅文件。不符合扣1分。抗菌药物合理使用管理组织结构，不合理扣1分。有类手术预防性抗菌药物使用规范。1有类手术预防性抗菌药物使用相关规章制度（品种选择、用药时机、术后停药时间等）。无制度扣1分有细菌耐药监测，并定期（至少每半年）进行反馈。1查看细菌耐药监测数据及反馈。无耐药监测数据，扣1分；耐药监测频率不够、数据存在严重错误等各扣0.5分，扣完为止有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析，并有持续质量改进2查阅治

8、疗使用抗菌药物的微生物标本送检率统计分析资料及持续质量改进无微生物标本送检统计分析，扣2分；无持续质量改进，扣1分主管部门定期对医护人员进行微生物标本采集运送等相关知识的培训1查看相关培训资料无培训，扣1分；培训但资料不完整，扣0.5分体温超过38.5，同时留置深静脉置管超过5天或有疑似肺炎的患者应抽取血培养送检；体温超过38.5如送检痰培养应同时送检血培养2查看临床发热患者病例每发现1例患者不规范，扣0.5分，扣完为止八重点部门：重症监护病房重症医学科（室）布局、流程合理，环境设施达到基本要求。2现场检查：科室布局、流程、标识等条件。布局流程1处不合理扣1分，扣完为止。对多重耐药菌感染病人执

9、行严格的接触隔离措施，隔离标识清楚，隔离措施到位。2查看病人安置、隔离措施与标识、医务人员个人防护、环境清洁消毒等。询问2名医务人员多重耐药菌隔离制度。无隔离标识或隔离落实不到位分别扣1分，隔离制度回答不完整每人次扣0.5分。扣完为止。有医院感染暴发报告制度及处置预案，记录齐全。2查看资料：医院感染暴发制度及处置预案。无制度及与预案扣1分，发生暴发无记录或记录不全扣1分。吸痰严格无菌操作。重复使用的呼吸机管道、雾化器等用后及时高水平消毒，呼吸机管道每周更换，有明显分泌物污染及时更换。2现场查看：使用中和备用的呼吸机管道、雾化器等是否符合消毒技术规范要求。 消毒方法不正确扣2分，呼吸机管道未按要

10、求更换或有明显污染扣1分。重症或其他原因不能下床活动病人，床头抬高至少30-40度。2现场查看1-2位重症患者，无反指征半卧位。未采用半卧位每例次扣1分，角度不及30度每例次扣0.5分。人工气道者，用含葡萄糖酸氯己定漱口液作口腔卫生，至少每天3次。2现场查看或查阅病史：查看病人口腔卫生情况；了解2名患者人工气道口腔卫生情况。未按要求执行口腔护理扣1分，口腔护理未使用葡萄糖酸氯己定扣1分。严格执行无菌技术操作规程，置管时应使用最大无菌屏障。2现场查看一个无菌包大铺单。未按上述措施落实，1项落实不到位扣1分，扣完为止。选择合适穿刺点，成人中心静脉置管时，应尽量避免股静脉。2现场查看1名留置静脉导管

11、患者，了解穿刺部位以及血管导管接口清洁情况。血管导管接头内外都不得有血迹或污迹残留。透明敷贴每周更换一次，有污染时及时更换。2插入血管导管时，用含葡萄糖酸氯己定皮肤消毒剂消毒。2现场查看或查阅病史了解1名静脉导管留置患者插管用葡萄糖酸氯己定皮肤消毒剂。九重点部门：新生儿和nicu制定可操作的制度或流程，布局合理2查是否有制度及流程，布局是否合理无制度流程扣1分，布局不合理扣1分隔离有书面记录（医嘱）1到细菌室查多重耐药菌感染或携带患者、轮状病毒或呼吸道合胞病毒患者，调查医嘱的隔离记录每缺一个医嘱扣1分隔离标示至少需要包括隔离种类、隔离的适应证、消毒剂、个人防护要求等内容。隔离房间消毒符合要求2

12、查看临床是否有规范的隔离标识并床旁配备个人防护用品缺隔离标识扣1分，缺防护用品扣1分，消毒不规范扣1分，扣完为止蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人一用，用后清洁消毒。同患儿需要长期连续使用暖箱，应当每周更换。 1现场查看蓝光箱和暖箱的清洁消毒情况发现一处不规范，扣0.5分，扣完为止新生儿沐浴间应独立设置，定期消毒；沐浴物品专人专用; 新生儿沐浴前后应当放置在不同的区域。2现场查看新生儿沐浴间的设置情况发现一处不规范，扣0.5分，扣完为止备奶要放在冰箱，并在24小时内使用，过期放入生活垃圾中，不得继续放置在冰箱。1备奶管理符合要求备奶管理不符合规范，扣1分新生儿使用后的奶瓶、奶嘴一用一洗

13、一消毒;盛放奶瓶、奶嘴的容器应当每日清洁与消毒。 1现场查看相关规章制度及消毒记录发现1处不规范，扣0.5分，扣完为止十重点部门：消毒供应中心供应室三区划分符合要求：去污区、检查包装灭菌区和无菌物品存放区（物品由污到洁不交叉、不逆流；空气流向由洁到污）；各区职业防护设施到位2供应室实地查看三区划分及各区职业防护设施落实情况三区划分不规范扣2分；无职业防护设施一项不规范扣0.5分，扣完为止记录质量控制过程，建立清洗、消毒、灭菌操作过程、日常监测和定期监测记录。22、查看灭菌过程监测记录资料（物理、化学、生物）是否符合相关规定发现一处有问题，扣0.5分，扣完为止高压蒸汽灭菌工作人员应当接受岗位培训

14、，取得相应证书，正确掌握相关知识与技能1查阅证书无培训及证书扣1分应配备污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等，设备设施符合规范要求。2现场查看设备设施配备情况清洗设施不符合规范要求每项扣0.5分扣完为止被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明传染病病原体污染的物品应按特定处理流程处理。1现场查看特殊污染器械的处理规定特殊感染器械及物品回收清洗处理未按规范流程进行每项扣0.5分应配备带光源放大镜检查器械清洗效果并方便使用1现场查看带光源放大镜配备情况未配备扣1分，使用不方便扣0.5分包装：如使用包布，应记录次数并不得有破洞、中间缝线等；不得使用储槽

15、作为灭菌包装材料；不得有湿包现象等3现场查看包装材料是否符合要求包装材料不符合规范要求每项扣1分，扣完为止储存：灭菌物品分类存放。一次性无菌物品去除外包装后存放在无菌物品区。储存架柜符合要求，物品放置固定位置，设置标识。消毒物品干燥、包装后专架存放。有效期合理。2现场查看灭菌物品存放区域及灭菌物品存放情况及各类包装的有效期，灭菌物品存放架距离地面高度20-25cm,离墙5-10cm，距天花板50 cm每项不符合标准要求扣1分，扣完为止十一重点部门：手术室建立规章制度、工作流程、操作规范。建筑布局符合规范要求2查看规章制度、工作流程及操作规范，现场查看手术室建筑布局无规章制度但不全面扣1分，布局

16、流程不合理扣1分手卫生设施及操作符合外科手消毒的要求。每季对手术人员的手监测。手术医务人员个人防护到位（一次性外科口罩、眼罩/面罩、脚背全防护鞋等）2查看手卫生设施，抽查2名医务人员外科手消毒，查阅监测记录。并查看手术医务人员个人防护每发现一处不规范扣0.5分，扣完为止手术室（心外、胸外）的术中保温实施。2询问手术医生是否了解。手术室是否有相应设备，查看术中体温记录。一项不符合扣0.5分，扣完为止。每日手术前、连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁消毒处理。2现场查看手术间连台的处理情况，尤其是手术室仪器表面消毒情况发现1处不符合规范，扣1分感染手术应在专门手术室内进行，手术后

17、应严格进行终末消毒1查看感染手术的管理制度不符合规范要求扣1分无菌手术器械、器具及物品达到规范要求。2现场查看2个手术器械包（骨科、腔镜各一）每一器械包不符合规范要求扣1分扣完为止十二重点部门：口腔科有医院感染预防与控制制度并落实。2查阅相关制度制度不健全扣2分，制度不科学每处扣0.5分布局合理，口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域分开，单独设置清洗、消毒室。2现场查看和询问。布局不合理扣2分，器械摆放区域不合理，扣0.5分口腔诊疗器械消毒符合清洗、器械维护与保养、消毒、灭菌、贮存程序和要求。手机清洗应配备专用清洗机或高压水枪气枪；牙科车针应采用超声清洗并规范包装；手机不可有油包4现场查看

18、口腔器械的清洗、消毒、包装、灭菌及储存过程灭菌器械清洗、消毒一项不符合扣0.5分扣完为止口腔科器械灭菌监测合格：物理监测参数正确、包内化学指示卡不得裁剪、生物监测频次规范2现场查看相关监测记录发现一处不规范，扣0.5分，扣完为止医生应配备和正确使用职业防护口罩、眼罩/面罩和手套，清洗人员在此之上加穿防渗透围裙。应知晓职业暴露的应急处置流程。3现场查看防护用品及医护人员防护情况，并询问职业暴露的应急处置流程医护防护不到位每一人扣0.5分扣完为止；职业暴露处理不规范扣1分口腔诊疗过程中有预防交叉感染的措施。2现场查看两个病人之间治疗椅消毒情况发现一处消毒措施不规范，扣0.5分十三重点部门：五官科门

19、诊科室有感染管理防控小组，建立医院感染预防与控制制度1现场查阅科室相关制度与小组记录，及询问医护人员感染预防措施无制度扣1分使用中的消毒、灭菌剂的有效浓度监测符合规定；内镜清洗消毒符合规范。2现场查看，测试浓度。查阅监测记录，询问监测方法。现场查看喉镜等内镜清洗消毒流程。监测方法回答不全面扣1分，喉镜使用处理不规范扣1分灭菌物品和一次性无菌医疗用品存放、使用符合规定，使用处理符合规范2现场检查灭菌物品和一次性无菌医疗用品符合ws310.2灭菌物品和一次性医疗物品使用管理每次不符合规范扣0.5分，扣完为止医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌握和落实情况，科室防护用品储备情况。2现场提问“标准预

20、防”概念、血源性职业暴露的应急处理方法和报告程序。查看防护用品使用、储备。回答不出“标准预防”概念及职业暴露处理流程扣2分；防护用品储备不全或过期扣1分十四重点部门：内镜室制定医院感染防控与管理的规章制度并落实2查阅相关制度无相关制度扣2分，制度不健全扣1分医务人员接受内镜清洗消毒等医院感染相关知识培训，并遵循有关规章制度2现场查看医师、护士内镜及医院感染专业知识培训证书无内镜培训相应操作上岗证书扣2分，负责人无医院感染专业知识培训证书扣2分，扣完为止建筑布局合理、功能分区明确，设候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。清洗消毒与诊疗分室进行，通风良好。1现场查看内镜室区域划分是否符合

21、规范，诊疗单位面积是否达标区域划分不规范及诊疗面积不达标扣1分内镜应密闭储存于专用洁净柜或镜房内，每周清洁消毒一次。灭菌后的内镜及附件按无菌物品储存2现场查看内镜储存柜是否符合规范要求。内镜附件灭菌后应放置在无菌柜内储存储存柜不符合规范及无菌附件未放置在无菌柜中储存每一处扣1分，扣完为止清洗消毒时，做好个人防护，防护用品充足。2现场查看医护人员职业防护情况一人不规范扣0.5分扣完为止清洗、消毒或灭菌、储存达到国家规范要求。2查看清洗消毒人员清洗消毒流程一人不规范扣1分扣完为止使用中消毒剂浓度每日监测，消毒后内镜每季度监测，有监测记录。2查阅使用中消毒剂监测登记及内镜消毒后生物学监测相关记录。每

22、发现一处监测不合格扣0.5分，扣完为止十五重点部门：产房和人流（如两个都有，则应均进行督查）区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近母婴室和新生儿室；2现场查看产房和人流室布局流程发现一处布局流程不合理，扣1分，建议产房（人流室）使用面积不少于20m2。2现场查看产房和人流室发现一处不符合，扣1分凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作。2查看防护用品配备情况及工作人员防护情况，采用脚背全防护鞋发现一处不符合，扣1分检查所用润滑液达到灭菌要求，不允许共用2现场查看润滑液使用情况存在不安全共用，扣2分接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，

23、严格按照消毒供应中心强制性标准，产床上的所有织物均应“一人一换”。2查看重复使用器械的清洗、包装、灭菌、储存、运输及监测是否符合国家相关规范；织物一人一换一处不符合，扣1分，扣完为止对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，按消毒隔离制度及规程进行助产，所用物品做好标识单独处理。2现场查看隔离制度及流程一处不符合，扣1分，扣完为止分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。2现场询问终末消毒方法及操作发现一处不符合，扣1分十六重点部门：感染性疾病科建立各项规章制度、人员职责、工作流程和病人就诊流程。2现场查阅相关制度、职责、工作流程，查看当日病人就诊是否符合

24、就诊流程制度、职责不健全扣2分，工作流程及病人就诊流程不符合传染病管理办法 扣2分感染性疾病科病区和门诊必须设在相对独立区域，设单独入、出口。分为清洁区、潜在污染区和污染区，设立两通道和三区之间的缓冲间。各区之间界线清楚，标识明显。2现场查看感染性疾病科病区区域划分是否符合规范（分为清洁区、潜在污染区和污染区，设立两通道和三区之间的缓冲间）是否有明确的标识区域划分不规范扣1分；各区标识不明显扣1分功能设施符合要求2设有挂号收费室、发药室、检验室和放射检查室；设病人专用厕所一项未达标扣1分，以此类推。医务人员实行标准预防加额外预防措施，正确使用个人防护用品。遵守手卫生规范。出病区时应进行手卫生。

25、2现场查看医护人员及工勤人员的职业防护设施是否到位医护人员及工勤人员的职业防护不到位每位扣1分防护用品储备是否齐全防护用品储备是不齐全或过期扣1分严格限制探视，确需探视的人员应做好防护，严格手卫生。1现场查看探视制度与探视防护用品的准备探视制度不健全及防护用品不到位或过期扣1分感染性疾病科医疗废物处理规范1现场查看医疗废弃物的处理情况（出感染性疾病科门诊应加套黄色垃圾袋，共2层）并有明显标识感染科所有废物未按照特殊感染性废物处理扣1分十七重点部门：导管和介入导管介入室分区、布局流程符合院感管理要求1查看导管介入室分区、布局、流程完全不符合三区划分、人流、物流有交叉的扣1分导管介入室管理制度和s

26、op1查阅导管介入室的院感管理制度和sop无院感管理制度和sop或内容简单、有错误或更新不及时扣1分。导管介入室的医院感染管理、器械使用管理等符合要求2查阅导管室环境清洁消毒和监测记录导管室清洁消毒不规范或无导管介入室监测记录扣2分；监测中有不合格现象未进行追踪、整改的扣1分；1现场查看导管室操作人员个人防护、无菌操作是否规范不符合要求扣0.5分/处，扣完为止。1查阅导管室一次性耗材使用处理是否符合要求（可结合病历中条形码检查）有过期/无证/重复使用耗材的扣1分/处，扣完为止；2现场查看重复使用手术器械处理是否规范器械清洗、消毒、包装、灭菌、储存，每发现1处错误，扣1分，扣完为止2检查导管室医

27、疗废物处置情况一处不规范扣1分/处，扣完为止；十八手术部位感染防控措施有ssi预防控制sop和相关监测制度。2查看文件一项不符合扣1分。不要去除毛发，除非手术切口部位或在周围的毛发对手术有干扰。备皮区如果需要去除毛发，可在当天手术前去除。在手术前晚上，要求告知病人葡萄糖氯己定消毒液淋浴或擦浴。2现场询问术后病人。一项不符合扣0.5分，扣完为止。十九医院感染暴发相关的培训、报告及处置医院感染暴发的报告、处置的制度和sop，有否根据最新规范进行更新2查阅有无制定医院感染暴发报告与处置制度、应急预案和sop。无制度、应急预案或sop,每缺一项扣1分；内容简单或不符合要求每项扣0.5分扣完为止。未及时更新扣1分开展医院感染暴发处置的培训2查阅有无医院感染暴发的培训资料（通知、签名、照片、培训内容、考核等）无院感暴发培训记录扣2分；培训记录只有签名，无内容扣1分；医院感染暴发发生和处置情况2检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查、报告与处置总结、记录有医院感染暴发，未报告