PCI围手术期抗凝治疗课件

1、PCI围手术期抗凝治疗,1,PCI围手术期抗凝治疗,PCI围手术期抗凝治疗,内容提要,抗凝治疗在NSTE-ACS患者择期PCI中的应用（STEEPLE研究） 抗凝治疗在STEMI患者择期PCI中的应用（ExTRACT-TIMI25 研究） 抗凝治疗在STEMI患者直接PCI中的应用（OASIS-6研究） STEMI患者行直接PCI术的抗凝困惑及PCI术后是否需要抗凝（ATOLL 研究）,PCI围手术期抗凝治疗,急性冠脉综合征的治疗,PCI围手术期抗凝治疗,ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南修订,选择介入治疗作为初始治疗的UA/NSTEMI患者的处理原则,PCI围手术期抗凝治疗,抗凝治疗

2、的靶标,5,PCI围手术期抗凝治疗,高选择性抗IIA作用会导致抗凝效果不足,1个分子的Xa因子会催化产生大量的凝血酶（IIa）。因此，抑制Xa因子比抑制IIa因子具有更强的抗凝作用。 凝血酶仅仅是在比较窄的浓度范围内激活凝血；而Xa因子会在比较宽的浓度范围内去激活凝血。因此直接凝血酶抑制剂的治疗窗窄。,PCI围手术期抗凝治疗,高选择性抗XA作用导致导管内血栓增加,抗IIa作用是不可或缺的，IIa因子不仅受到Xa因子的作用，还有Va、IXa、VIIIa均能加速IIa因子的形成。因此，高选择性的Xa因子抑制剂的抗凝作用存在缺陷。 IIa因子是接触性血栓产生的重要原因，因此没有抗IIa作用的高选择性

3、Xa因子抑制剂不适用于如透析、器械治疗等，会增加导管内血栓的发生率。,PCI围手术期抗凝治疗,依诺肝素是抗XA活性与抗IIA活性的平衡，兼具疗效与安全性,对Xa因子的抑制和对IIa因子的抑制在抗凝过程中都是必要的。,PCI围手术期抗凝治疗,抗凝治疗 在NSTE-ACS患者择期PCI中的应用,PCI围手术期抗凝治疗,STEEPLE研究设计,ACT = 活化凝血时间; CABG = 冠状动脉旁路移植术; GP = 糖蛋白; UFH = 普通肝素.,Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17,PCI围手术期抗凝治疗,主要研究终点：与普通肝素

4、相比, 依诺肝素显著降低大出血相对风险57%,依诺肝素 0.5 mg/kg (n = 1,070),依诺肝素 0.75 mg/kg (n = 1,228),UFH (n = 1,230),Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17,PCI围手术期抗凝治疗,依诺肝素组抗凝血水平达标的病人比例是普通肝素组的4倍,使用了GP IIb/IIIa 拮抗剂时，ACT的目标 = 200-300秒； 未使用 GP IIb/IIIa拮抗剂时, ACT的目标是300-350 秒 抗Xa活性 = 0.5-1.8 IU,Montalescot G,et al

5、. N Engl J Med 2006; 355:1006-17,PCI围手术期抗凝治疗,STEEPLE研究小结,计划行择期PCI的患者使用依诺肝素iv，与UFH相比，可显著减少出血并且疗效相似 依诺肝素0.5mg/kg在PCI术中使用更安全,抗Xa水平在0.5-0.9IU/ml时安全性/有效性最好 与UFH相比,依诺肝素0.5mg/kg 及0.75mg/kg 有效降低大出血相对风险57% 与UFH相比，使用依诺肝素所观察到的临床利益为使用更轻松 在PCI开始前单次iv冲击 用或不用GPba抑制剂时，剂量均相似 无须抗凝监测,PCI围手术期抗凝治疗,抗凝治疗在STEMI患者择期PCI中的应用,

6、PCI围手术期抗凝治疗,ExTRACT-TIMI25 研究设计,最严谨的设计：充分考虑不同人群的实际情况，更接近真实世界的应用 最严格的随访：整个研究20,506例患者，仅3例失访,PCI围手术期抗凝治疗,PCI-EXTRACT 亚组研究：EXTRACT-TIMI 25研究中共有4676例患者接受了PCI治疗,J Am Coll Cardiol 2007;49:223846,PCI围手术期抗凝治疗,两组患者在年龄、先前是否接收过ASA治疗、接受PCI治疗的时间、是否吸烟、从症状发作到溶栓治疗的时间、以及接受PCI治疗的可能性大小等方面完全一致,J Am Coll Cardiol 2007;49

7、:223846,依诺肝素与普通肝素相比，显著降低PCI患者死亡和再发心梗的风险达23,PCI围手术期抗凝治疗,事件 依诺肝素 普通肝素 比值比P n=2,236 n=2,375 TIMI 严重出血1.41.60.87 (0.55-1.39) 0.561 TIMI轻度出血3.32.41.34 (0.95-1.88) 0.093 TIMI严重出血或轻度出血 4.6 4.0 1.15 (0.88-1.51) 0.310 颅内出血 0.20.40.42 (0.13-1.35) 0.182 卒中0.30.90.30 (0.12-0.75) 0.006,J Am Coll Cardiol 2007;49:

8、223846,与普通肝素相比，依诺肝素不增加PCI患者的严重出血风险，且显著降低了卒中的发生率,PCI围手术期抗凝治疗,PCI-EXTRACT 研究小结,在PCI-ExTRACT 研究的4,676例患者中 与普通肝素相比，依诺肝素 显著降低30天死亡或心梗再发风险达23% 依诺肝素组需行PCI术的时间延迟，并且需要行PCI的患者明显少于普通肝素组 在所有患者亚组分析中，临床的预后结果都有明显改善 依诺肝素的安全性特征与普通肝素相似： 在出血事件方面，两者没有明显差异 与普通肝素相比，依诺肝素明显降低了卒中发生的风险（0.9% vs 0.3%，P=0.006）,PCI围手术期抗凝治疗,抗凝治疗在

9、STEMI患者直接PCI中的应用,PCI围手术期抗凝治疗,21,OASIS-6研究设计,The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30,PCI围手术期抗凝治疗,与普通肝素或安慰剂相比，磺达肝癸钠减少STEMI患者第30天的死亡/再梗塞14%,22,The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30,PCI围手术期抗凝治疗,然而，由于导管内血栓及手术并发症的增加，磺达肝癸钠在PCI患者中的应用受到一定限制,23,磺达肝癸钠组导管血栓发生率更高 (0 vs 22; p0.001) 血管突然闭塞、新发血管造影血栓

10、、无复流、或穿孔在磺达肝癸钠组也更多(225 vs 270；p=0.04),The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30,PCI围手术期抗凝治疗,STEMI患者行直接PCI术的抗凝困惑,24,STEMI患者接受直接PCI术，其抗凝治疗缺乏大规模的循证证据 依诺肝素Extract-TIMI 25研究的PCI亚组，进行的手术为择期PCI。 OASIS-6研究的直接PCI亚组中，与普通肝素相比，磺达肝癸钠未能减少死亡与再梗，且增加了手术并发症风险（无论是否应用普通肝素）。 HORIZONS-AMI研究中，比伐卢定虽能显著降低30天的大出血与死亡率，但也

11、增加了24h内支架内血栓的风险。,Gibson CM, et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 223846. Yusuf S, et al. JAMA 2006; 295: 151930. Stone GW, et al. N Engl J Med 2008; 358: 221830.,PCI围手术期抗凝治疗,PCI围手术期抗凝治疗,PCI术后是否需要抗凝也一直存有争议,26,既往的临床研究中，均未评估PCI术后的抗凝治疗。 ACC/AHA指南：“如为简单病变，PCI术后停用抗凝”，但指南中未对简单病变作出定义。, ATOLL研究（2011年8月 Lancet）

12、 首个在接受直接PCI术的STEMI患者中对两种肝素进行头对头比较的临床研究，且抗凝治疗持续至PCI术后,PCI围手术期抗凝治疗,ATOLL 研究设计,27,Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703.,PCI围手术期抗凝治疗,基线情况,28,Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703.,PCI围手术期抗凝治疗,尽早随机化，反映真实人群情况（包括休克、心脏骤停患者） 入组前均未用抗凝治疗与溶栓治疗 抗血小板治疗与真实相符，多数患者为双联甚至三联抗血小板治疗 抗凝治疗包括术后应

13、用,PCI围手术期抗凝治疗,依诺肝素比普通肝素显著降低三联缺血事件（死亡/复发心梗/ACS急诊血运重建术）的相对风险达41,30,Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703.,PCI围手术期抗凝治疗,术中应用依诺肝素不增加手术并发症的发生，且导管内血栓罕见,31,Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703.,PCI围手术期抗凝治疗,依诺肝素显著降低死亡心脏骤停复苏的风险42，且有降低全因死亡风险的趋势,32,Gilles Montalescot, et al. Lancet

14、2011; 378: 693703.,PCI围手术期抗凝治疗,安全性终点：无论何种出血定义，依诺肝素均不增加出血风险,33,Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703.,PCI围手术期抗凝治疗,依诺肝素的临床净获益显著优于普通肝素,34,死亡心梗并发症大出血,Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703.,PCI围手术期抗凝治疗,至6个月时，依诺肝素降低死亡率的趋势仍存在，死亡率绝对风险下降2.5,35,Gilles Montalescot, et al. Lancet 201

15、1; 378: 693703.,PCI围手术期抗凝治疗,ATOLL研究的结论,36,ATOLL研究为接受直接PCI的STEMI患者术中及术后应用抗凝治疗提供了疗效与安全性证据，使得抗凝治疗的循证证据贯穿PCI术的全程。 在标准血小板治疗基础上，依诺肝素可进一步显著降低严重缺血事件；安全性良好，且有降低死亡率的趋势。,PCI围手术期抗凝治疗,PCI围手术期抗凝治疗,23项研究，30 966例患者的荟萃分析显示，与普通肝素相比，依诺肝素显著降低PCI患者的死亡率34%，降低心梗并发症25%，降低大出血风险20%。,38,BMJ 2012;344:e553,2012年荟萃分析,PCI围手术期抗凝治疗,PCI术前接受依诺肝素治疗的患者，如之前皮下给药少于两次，或最后一次皮下给药时间在PCI术前812h，应额外静脉给予依诺肝素0.3mg/kg 。 PCI术前给予普通肝素有效。 无论之前是否接受过普通肝素，PCI患者使用比伐卢定均有效。 之前接受过皮下注射依诺肝素的UA/NSTEMI患者或未接受过抗凝治疗的患者，PCI中使用依诺肝素是合理的，应于PCI时静脉给予依诺肝素。 之前接受过磺达肝癸钠的患者，PCI中不得单独使用磺达肝癸钠，必须加用 具有抗Ila活性的抗凝药物。,2011年ACCF/AHA PCI指南推