老年性便秘首次病程记录

1、.首次病程记录姓名： 田知才 性别：男 床号：03 病区：住院部 住院号:20140371记录时间：2014.04.15 10:30 患者、田知才、男、81岁、 革勒车镇岩板村6组病例特点：1.反复排便困难30年，再发5天，排尿不畅3天 2.自诉30年前无明显诱因出现排便困难，反复发作、伴大便性状的改变、及排 便习惯的改变，无粘液脓血便，里急后重，呕吐发热等不适。30年间反复发作病情逐渐 加重，近5天上述症状反复，3天前出现排尿不畅。在院外行相关治疗（具体不详）病情 无明显好转，今来我院求诊，门诊以“老年性便秘”收治入院。起病以来精神饮食睡眠 欠佳，大便如上，小便如常。 3.既往有慢性支气管炎

2、、便秘病史，否认药物过敏史。 4.pe：体温（腋温）36.7，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压 136/86mmhg，患者发育正常，营养中等，面容自如，自动体位，步入病房，神志清 楚，精神良好，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染、未见皮疹及出血点，浅表 淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼脸无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆.对 光反射灵敏。鼻腔通畅，鼻中隔居中，各鼻副区无压痛。口唇无紫绀，咽部无红肿，伸 舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈部无抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大。 胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及明显干 湿啰音。心前区无隆起，心

3、尖搏动位置及范围正常，心包无摩擦音，心界无扩大，心率 86次/分，心侓齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未 触及，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，腹部叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱及 四肢见专科检查，神经系统生理反射存在，病理反射未引出。 5.门诊资料：缺诊断：1.老年性便秘 2.前列腺炎 3.慢性支气管炎诊断依据：1.患者、田知才、男、81岁、 革勒车镇岩板村6组 2.患者因“反复排便困难30年，再发5天，排尿不畅3天”入院 3.既往有慢性支气管炎、便秘病史，否认药物过敏史。 4.pe：体温（腋温）36.7，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压 136/100mm

4、hg，患者发育正常，营养中等，面容自如，自动体位，步入病房，神志清 楚，精神良好，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染、未见皮疹及出血点，浅表 淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼脸无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆.对 光反射灵敏。鼻腔通畅，鼻中隔居中，各鼻副区无压痛。口唇无紫绀，咽部无红肿，伸 舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈部无抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大。 精品.胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及明显干 湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置及范围正常，心包无摩擦音，心界无扩大，心率 86次/分，心侓齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未 触及，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，腹部叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱及 四肢见专科检查，神经系统生理反射存在，病理反射未引出。鉴别诊断：1.直肠肿瘤 2.慢性结肠