糖尿病诊断与分型.ppt

1、糖尿病（Diabetes mellitus） 是一种常见的代谢性疾病，随着生活水平的提高，糖尿病的发病率逐年增加。它是以持续高血糖为其基本生化特征的一种综合病症。是由于人体胰岛素绝对或相对缺乏、靶细胞对胰岛素敏感性降低、胰岛素及受体缺陷或受体后反应异常等导致的以高血糖为基本生化特点的糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等代谢紊乱的一组综合症。,糖尿病,病因 诊断标准 分型 不同方法测定血糖其原理的比较 不同样本测定血糖其结果比较 血糖的医学决定水平 糖化血红蛋白 糖耐量试验（OGTT）,一、病因,胰岛细胞水平： 由于胰岛素基因突变，细胞合成变异胰岛素，或细胞合成的胰岛素原结构发生变化，不能被蛋白酶水解

2、，均可导致2型糖尿病的发生。而如果细胞遭到自身免疫反应或化学物质的破坏，细胞数显著减少，合成胰岛素很少或根本不能合成胰岛素，则会出现2型糖尿病。,血液运送水平： 血液中抗胰岛素的物质增加，可引起糖尿病。这些对抗性物质可以是胰岛素受体抗体，受体与其结合后，不能再与胰岛素结合，因而胰岛素不能发挥生理性作用。激素类物质也可对抗胰岛素的作用，如儿茶酚胺。皮质醇在血液中的浓度异常升高时，可致血糖升高。,靶细胞水平： 受体数量减少或受体与胰岛素亲和力降低以及受体的缺陷，均可引起胰岛素抵抗、代偿性高胰岛素血症。最终使细胞逐渐衰竭，血浆胰岛素水平下降。胰岛素抵抗在2型糖尿病的发病机制中占有重要地位。,目前研究

3、认为，糖尿病是一种终身需要控制的慢性疾病，而且其慢性并发症涉及肾脏、眼、心脑血管和神经系统，常导致脑卒中、心肌梗死、下肢坏疽、肾功能衰竭和双目失明。发达国家糖尿病的患病率已高达 510，我国的患病率已达 3。因此，糖尿病的诊断和分型至关重要。,二、诊断标准,早在1980年，世界卫生组织（WHO）首次颁布了普遍公认的糖尿病的诊断和分类标准（Technical Report Series 646.Geneva:WHO,1980）。符合下列之一者可诊断为糖尿病：,在空腹血葡萄糖浓度（FBG）大于7.8mmol/L或口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时后葡萄糖浓度（PBG）大于11.1mmol/L时,

4、即可诊断糖尿病（DM）.另外OGTT服糖后1小时和2小时后血糖浓度均大于11.1mmol/L也可诊断为糖尿病。,在FBG大于5.5mmol/L但是小于7.8mmol/L，PBG大于7.8mmol/L但是小于11.1mmol/L时，即可诊断为葡萄糖耐量减退或异常（IGT）。,在FBG小于5.5mmol/L，PBG小于7.8mmol/L时可以排除糖尿病。,另外在1985年WHO又对上述标准进行修订并且提出了不同血样的诊断标准（Technical Report Series 727.Geneva:WHO,1985）（如表1）。,从那以后，有关不同类型糖尿病的病因学新知识及对于糖尿病并发症的血液葡萄糖

5、浓度的预见值方面的信息大量发表，因此在1998年召开了世界卫生组织咨询会议，同时由美国糖尿病协会专家委员会提出一个重新审定的糖尿病的诊断和分类标准。其后，以“世界卫生组织咨询委员会临时通知”的形式提议并颁布这一新标准并在较大的范围内进行讨论。这套诊断糖尿病和其他高血糖症的新的标准(如表2)与早期标准相比主要变化是：,血浆空腹葡萄糖浓度(FBG)由原来的7.8mmol/ L降低至7.0mmol/ L，而全血葡萄糖浓度由原来的6.7 mmol/L降低至6.1 mmol/L 。其理由为如果FBG大于7.8mmol/L作为诊断标准，有大约30%患者将被漏诊而延误治疗，而大于7.0mmol/L则假阳性率

6、或假阴性率均小于3%。另外如果FBG值为7.07.8 mmol/L时已经损害了胰岛素的快速相分泌，并且发生进行性大血管病变的危险性显著增加。,该文件包括葡萄糖耐量减低或异常（IGT）的葡萄糖浓度诊断标准，IGT时，FBG值为小于7.0 mmol/L，OGTT后2小时PBG值为7.8-11.1 mmol/L。,同时还包括空腹血糖异常症（IFG）的葡萄糖浓度诊断标准，这是一个新的类型，其葡萄糖浓度大于正常，但低于糖尿病的诊断界值。 IFG时，6.1 mmol/LFBG7.0 mmol/L，PBG 7.8 mmol/L,修定的空腹葡萄糖标准值(FBG)与未做修订的餐后2小时葡萄糖浓度(PBG)具有同

7、等的诊断价值。为了满足临床，如果有糖尿病症状的患者血糖值不明确时，葡萄糖耐量试验（OGTT）是诊断的唯一需要。调查表明在多数人群中糖尿病发病率呈上升趋势，因此选定空腹葡萄糖值6.16.9 mmol/L，然后进行75gOGTT试验以确定患者的葡萄糖耐量水平是适宜的。,三、分型,1997年7月，第16届国际糖尿病联盟（IDF会议）在芬兰首都赫尔辛基召开，对糖尿病分型方案（美国糖尿病协会1997年分型方案）提出了建议。,国际糖尿病联盟1997年分型方案,分型,1型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病） 2型糖尿病（非胰岛素依赖型糖尿病） 妊娠糖尿病 继发性糖尿病,1型糖尿病,1型糖尿病，以往称为胰岛素依赖型糖

8、尿病，约占糖尿病病人总数的10%，常发生于儿童和青少年，但也可发生于任何年龄，甚至8090岁时也可患病。病因是由于胰岛细胞受到细胞介导的自身免疫性破坏，自身不能合成和分泌胰岛素。起病时血清中可存在多种自身抗体。,1型糖尿病,1型糖尿病发病时糖尿病症状较明显，容易发生酮症，即有酮症倾向，需依靠外源胰岛素存活，一旦中止胰岛素治疗则威胁生命。在接受胰岛素治疗后，胰岛细胞功能改善，细胞数量也有所增加，临床症状好转，可以减少胰岛素的用量，这就是所谓的蜜月期，可持续数月。过后，病情进展，仍然要靠外援胰岛素控制血糖水平和遏制酮体生成。,1型DM病人的诊断应具有高血糖症，葡萄糖尿，酮尿与（或）酮症酸中毒，正常

9、体重，并且需要立即用胰岛素替代等特征。,1型糖尿病,1型糖尿病的病程可分三级： 1.遗传倾向期：临床上不明显，但部分可通过 HLA-D位点型和亚型检测。 2.潜伏期：胰岛炎状态，以淋巴细胞和巨噬细胞侵入为特征。 3.临床表现期：超过80的胰岛细胞被破坏，存在持续的高血糖症。,1型糖尿病,2型糖尿病,2型糖尿病，以往称为非胰岛素依赖型糖尿病，约占糖尿病病人总数的90%，是一种多因素疾病。发病年龄多数在35岁以后。起病缓慢 、隐匿，部分病人是在健康检查或检查其他疾病时发现的 。胰岛细胞分泌胰岛素或多，或少，或正常，而分泌高峰后移。胰岛素靶细胞上的胰岛素受体或受体后缺陷在发病中占重要地位。,2型糖尿

10、病,2型糖尿病病人中约60%是体重超重或肥胖。长期的过量饮食，摄取高热量，体重逐渐增加，以至肥胖，肥胖后导致胰岛素抵抗，血糖升高，无明显酮症倾向。多数病人在饮食控制及口服降糖药治疗后可稳定控制血糖；但仍有一些病人，尤其是非常胖的病人需要外源胰岛素控制血糖。,2型糖尿病,因此，外源胰岛素治疗不能作为1型与2型糖尿病的鉴别指标。 2型糖尿病有明显的家族遗传性，与HLA抗原频率无关联。与自身免疫反应无关联，血清中不存在胰岛细胞抗体及胰岛素自身抗体。,妊娠糖尿病（GDM）,妊娠妇女原来未发现糖尿病，在妊娠期，通常在妊娠中期或后期才发现的糖尿病，称为妊娠糖尿病。妊娠前已有糖尿病的，是糖尿病病人妊娠期，称

11、为糖尿病妊娠。 在妊娠中期以后，尤其是在妊娠后期，胎盘分泌多种对抗胰岛素的激素，如胎盘泌乳素等，并且靶细胞膜上胰岛素受体数量减少。糖尿病易出现在妊娠后期。,妊娠糖尿病（GDM）,若对100名孕妇进行血糖检查，大约可以发现3名妊娠糖尿病患者。 为及早检出妊娠糖尿病，一般在妊娠2428周时，口服葡萄糖50克，服糖后半小时取血糖测血糖，若血糖值小于7.8mmol/l，则有可能是妊娠糖尿病，需再做100克葡萄糖耐量试验进行诊断。,妊娠糖尿病（GDM）,对于妊娠糖尿病，应积极控制血糖，以避免高血糖对胎儿造成的不良影响。 分娩3个月以后，根据其血糖水平再做糖尿病临床分型，50%70%的妊娠糖尿病在分娩后表

12、现为2型糖尿病，一部分病人糖耐量恢复正常，仅个别病人转变为1型糖尿病。,继发性糖尿病,. 细胞功能基因缺陷1. 第12号染色体，肝细胞核因子HNF 1 alpha(MODY3)2. 第7号染色体，葡萄糖激酶（MODY2）3. 第20号染色体，肝细胞HNF 4 alpha(MODY1)4. 线粒体DNA5. 其它,继发性糖尿病,. 胰岛素作用的基因异常1. A型胰岛素抵抗2. Leprechaunism3. Rabson-Mendenhall综合怔4. 脂肪萎缩性糖尿病5. 其它,继发性糖尿病,.胰腺外分泌疾病1. 胰腺炎2. 外伤或胰腺切除3. 肿瘤 4. 囊性纤维化5. 血色病6. 纤维钙化

13、性胰腺病7. 其它,继发性糖尿病,.内分泌疾病1. 肢端肥大症 2. 库欣综合怔3. 胰高血糖素瘤 4. 嗜铬细胞瘤5. 甲状腺功能亢进症 6. 生长抑素瘤7. 醛固酮瘤 8. 其它,继发性糖尿病,.药物或化学制剂所致的糖尿病1. vacor（N-3-吡啶甲基N-P-硝基苯尿素），一种杀鼠剂2. Pentamidine（戊双咪） 3. 烟早酸4. 糖皮质激素 5. 甲状腺激素6. Diazoxide（二氮嗪） 7. -肾上腺素能激动剂8. 噻嗪类利尿剂 9. 苯妥英钠10. 干扰素alpha治疗后 11. 其它,继发性糖尿病,.感染1. 先天性风疹2. 巨细胞病毒3. 其它,继发性糖尿病,.非

14、常见的免疫介导的糖尿病1.Still-man综合怔2. 胰岛素自身免疫综合怔3. 抗胰岛素受体抗体4. 其它,继发性糖尿病,.并有糖尿病的其它遗传综合怔1. Downs综合怔 2. Klinefelters综合怔3. Turners综合怔 4. Wolframs综合怔5. Friedreichs共济失调 6. Huntingtons 舞蹈病7. Lawrence-Moon-Beidel综合怔8. 强直性肌萎缩 9. 卟啉病10. Prader-Willi综合怔 11. 其它,四、不同方法测定血 糖其原理的比较,己糖激酶法测葡萄糖：此方法抗干扰性能强，灵敏度高，准确性好，是国际公认的参考方法，其

15、原理如下：,己糖激酶法,己糖激酶 葡萄糖+ATP 葡萄糖-6-磷酸+ADP HK 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 葡萄糖-6-磷酸+NADP NADPH+6-磷酸葡萄糖 G-6-PDH,己糖激酶法,因NADPH在340nm处有吸收峰，其吸光值与血糖浓度成正比，所以在340nm测吸光度，再与标准相比较，即可求出样品中葡萄糖浓度，或通过NADPH被还原的速率求出样品中葡萄糖浓度。,己糖激酶法,葡萄糖氧化酶法,葡萄糖氧化酶 葡萄糖+O2+H2O 葡萄糖酸+H2O2 GOD 过氧化物酶 H2O2+4-氨基安替吡啉+酚 醌亚胺+H2O POD,葡萄糖氧化酶法,生成的醌亚胺在480550nm波长有最大吸收，所产生

16、的颜色强度与血清中葡萄糖成正比，与标准比较，求出血糖含量。,用Reflotron干化学法,葡萄糖氧化酶 葡萄糖+O2 葡萄糖酸内酯+ H2O2 GOD 过氧化物酶 H2O2+指示剂Indicator 染料dye+ H2O POD,利用反射光的原理，然后根据染料的颜色深浅测定葡萄糖的含量。,氧电极法测定血糖,葡萄糖氧化酶 -D-葡萄糖+ O2 葡萄糖酸+H2O2 POD 过氧化氢酶 H2O2+乙醇 乙醛+ H2O（反馈抑制H2O2重新生成O2） CAT 钼酸盐 H2O2+ H2+I- I2+ H2O（在CAT活性下降时，可保证生成的H2O2的去除）,用氧电极检测的O2消耗量，其与葡萄糖的浓度成正

17、比。,五、不同样本测定 血糖其结果比较,血糖测定一般常采用静脉血浆、静脉全血以及毛细血管血。,.静脉血浆葡萄糖（VPG） (Vein plasma glucose) .静脉全血葡萄糖（VBG） (Vein blood glucose) .毛细血管全血葡萄糖（CBG）(指血) (capillary vessel blood glucose),影响血糖测定的因素:,.不同的血糖水平 .进食 .贫血 .休克 .严重脱水等,不同血糖水平的影响:,.VPG与VBG测定血糖的差别 .CBG与VBG测定血糖的差别 .VPG与CBG测定血糖的差别,VPG与VBG测定血糖的差别：,（血浆与全血的差别）,当血糖结

18、果正常时，由于细胞内外的葡萄糖浓度无明显差别，所以VPG与VBG几乎无差别。 当血糖结果大于4.4（mmol/L）时，尤其是介于4.4-22.2（mmol/L）时，VPG-VBG=15.9-18.7%，并且此差别随着血糖浓度的增高而加大，主要原因是由于细胞外液较细胞内（血细胞）糖明显增高，随着血糖浓度的上升，差别越来越大，表明高血糖时细胞外液葡萄糖进入细胞内有某种程度的障碍。,CBG与VBG测定血糖的差别：,（动脉血与静脉血的差别）,CBG一般为动脉血和静脉血的混合体，通常动脉血糖值与血流通畅的毛细血管血糖值相似。（但淤血、挤压时毛细血管血糖会降低）。所以 CBG与VBG的差别实际上就是动脉血

19、与静脉血的差别。正常情况下，指血血糖较静脉血糖高8%，而在高血糖（糖尿病）情况下，二者无明显差别，主要是由于组织对糖的摄取有某种障碍。,（VPG与CBG之间的差别既包含血浆与全血含糖量的差别，又包含动脉血与静脉血含糖量的差别。）,VPG与CBG测定血糖的差别：,当血糖结果大于4.4（mmol/L）时，由于血浆糖大于全血糖，此差别占优势，故VPG大于 CBG，（ VPG-CBG=11.0-16.4%）。 当血糖结果小于4.4（mmol/L）时，由于血浆糖和全血糖之间无明显差别，而动脉血糖高于静脉血糖的因素占优势，故CBG反而大于VPG，（CBG-VPG=9.0%）。,总之，VPGCBGVBG。,

20、例,1、恶性肿瘤坏死物可引起骨髓池释放，癌细胞可产生促粒细胞生成素，使粒细胞异常升高。 2、粒细胞含有大量糖嗜解酶，“有氧嗜解”使粒细胞主要供能来源。,进食对CBG的影响：,一般情况下动脉血和静脉血浓度接近。但进食后CBG较VPG和VBG增加显著。尤其餐后30分钟和60分钟时CBG的增加较VBG、VPG显著，主要由于胰岛素使组织摄取葡萄糖增加，（静脉血糖约小于动脉血糖0.6-1.0mmol/L）。与动静脉血浆糖差值扩大有关。通常在120分钟和180分钟时恢复餐前状态。,贫血的影响：,血细胞比积处于35-55%时，CBG的值是可靠的，如果比积过高（RBC增高症），CBG即偏低，而当比积过低（贫血

21、）时，CBG即偏高。主要是贫血病人血细胞比例减少，血浆比例增加，其全血糖增高。,休克对血糖的影响：,休克时，组织利用葡萄糖，导致 静脉血葡萄糖显著下降。此种情况下，由于动脉和毛细血管葡萄糖正常，病人没有低血糖的症状。静脉葡萄糖低而指端葡萄糖正常，高度提示有严重的低灌注存在。,全血血糖受红细胞比溶及较多非糖元物质的影响，测值较血浆血糖低1015%，因此多用血浆测血糖。静脉血糖低于毛细血管血糖。一般情况下动脉血和静脉血血糖浓度接近。进食后，由于胰岛素使组织摄取葡萄糖增加，静脉血糖约小于动脉血糖10-20mg/dl。,指高于或低于该值,临床应决定对病人采取适当措施,包括明确诊断或增作其它试验以确定诊

22、断,决定或改变治疗方案,提示预后等所制定的不同层次的阈值,换言之,医学决定水平是指可用于排除或确定或提示某一种临床情况的限值.,六、血糖的医学决定水平:,水平一（2.47mmol/L）: 空腹12小时后的血糖水平等于或低于此水平者可认为符合低血糖症，应考虑适当的治疗措施，此时常伴有焦虑、发抖、出汗、颤抖及虚弱等。如果反应是缓慢出现的，则以头痛、激惹并嗜睡为主，应考虑采取适当的诊断措施，以辨明病因。,水平二（6.6 mmol/L): 空腹血糖等于或高于此值可作为诊断糖尿病的标准需作糖耐量试验。 水平三（10.0mmol/L）： 参后1小时血糖等于或高于此值，则高度提示有糖尿病的征兆。,糖尿病的控

23、制标准：,七、糖化血红蛋白,糖化血红蛋白是血糖和血红蛋白结合的产物，即红血球的血红蛋白中糖基化部分，称为糖化血红蛋白。因为糖化血红蛋白有以下几个特点，所以它在糖尿病的监测中有很大的意义：,1.与血糖值相平行：血糖越高，糖化血红蛋白就越高，所以能反映血糖控制水平；,糖化血红蛋白特点,2.生成缓慢：大家知道，血糖是不断波动的，每次抽血只反映当时的血糖水平，而糖化血红蛋白则是逐渐生成的，短暂的血糖升高，不会引起糖化血红蛋白的升高，反过来，短暂的血糖降低，也不会造成糖化血红蛋白的下降，吃饭也不影响其测定，可以在餐后进行测定；,糖化血红蛋白特点,3.一旦生成，就不再分解：糖化血红蛋白相当稳定，不易分解，

24、所以它虽然不能反映短期内的血糖波动，却能更好地反映较长时间的血糖控制程度，糖化血红蛋白能反映采血前两个月的平均血糖水平；,糖化血红蛋白特点,4.糖化血红蛋白是指其在总血红蛋白中的比例，所以不怎么受血红蛋白水平的影响。糖化血红蛋白英文代号是HbA1，HbA1又由HbA1a、HbA1b和HbA1c组成，其中HbA1c量最大，与血糖关系也最密切。正常人HbA1应该在3.57.0之间，HbA1c的正常值应该在36之间。糖化血红蛋白测定比较粗略，不能用于糖尿病的诊断，而只能作为较长时间糖尿病控制水平的指标。,糖化血红蛋白特点,糖化血红蛋白的临床意义,长期以来，评价糖尿病长期控制水平一直是一个困难问题，对

25、病情波动较大及注射胰岛素的患者尤其如此；一次血糖、尿糖的测定，只能反映抽血当时的血糖水平，并且血糖随进食和糖代谢的变化而有所改变，不能说明前一段较长时间、病情的全貌。而糖化血红蛋白随血糖变化而变化，可以反映出病人在抽血化验前48周之内一段时间的血糖平均水平。,糖化血红蛋白不仅可作为糖尿病的病情监测指标，亦可作为轻症、2型、“隐性”糖尿病的早期诊断指标。但不是诊断糖尿病的敏感指标，不能取代现行的糖耐量试验，可列为糖尿病的普查和健康检查的项日。,正常人的糖化血红蛋白6.79。如果11.5时，说明患者存在着持续性高血糖，可以出现糖尿病肾病、动脉硬化、白内障等并发症,因此，临床经常以糖化血红蛋白作为监

26、测指标来了解患者近阶段的血糖情况，以及估价糖尿病慢性并发症的发生与发展情况。,对预防糖尿病孕妇的巨大胎儿、畸形胎、死胎，以及急、慢性并发症发生发展的监督具有重要意义。,对于病因尚未明确的昏迷或正在输注葡萄糖（测血糖当然增高的抢救者）急查糖化血红蛋白具有鉴别诊断的价值。,对于糖化血红蛋白特别增高的糖尿病患者，应警惕如酮症酸中毒等急性合并症的发生。,总之，糖化血红蛋白是一项说服力较强、数据较客观、稳定性较好的生化检查，能反应糖尿病患者2个月以内的糖代谢状况，同时与糖尿病并发症尤其是微血管病变关系密切，在糖尿病学上很有临床参考价值。,八、糖耐量试验（OGTT）,OGTT试验应在早上进行，在试验前至少3天无饮食限制（每日碳水化合物应大于150g），并进行日常的体力活动。此试验应禁食814小时，其间不限制饮水，但不允许吸烟。应记录对试验结果有影响的因素，如药物、活动状况、感染等。采集空腹血标本后应在5分钟内饮入含有75g无水葡萄糖的水溶液250300ml，对于儿童，则应根据每公斤体重口服葡萄糖，1.75g/kg，最高不超过75g。,在服糖2小时后必须采集血样。除非可以立即检测，否则血样本应该采集在含有氟化钠和草酸钾或碘醋酸锂试管中。尽快离心分离血浆或血清。 如果由于任何原因不能作OGTT试验，单独测定空腹血