2016年版医院感染管理质量考核标准

1、.检验科医院感染管理质量考核标准项目考核内容标准分考核方法得分1.科室医院感染管理小组职责明确， 有分工，1.一人职责不明确扣1分；未按月小组成员每月有开展工作记录开展工作扣 0.5 分 /次2.院感小组每月未集中对科室的医2.科室院感小组每月对科室的院感管理工作院感染管理工作进行分析、总结，扣1分 / 次；分析、评价未结合实际或有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查缺对问题的反馈、督查，扣0.5 分 /次3. 科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、 参加人员签名记录等；3. 无培训记录扣0.5 分 / 次；无考核1 次扣 1 分组织有试卷及成绩每半年进行院感知识考试一次，

2、10管理4. 建立完善的科室院感管理文档4.1 医院相关部门发布与院感有关的文件4.2 结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度4.一项不健全扣1 分4.3 院感管理质量分析、持续改进措施等4.4 建立工作人员健康档案5. 微生物室应对常见感染部位病原谱与耐药性进行监测，每月对监测结果总结、分析，及5.一次未做到扣2 分时向院感科和医护人员公布6. 洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消6.一项不合格扣1 分毒剂）7. 操作前后应当严格手卫生，戴手套处理不手卫同标本后应更换手套，有明显污染时及时更157.现场检查，一次不符合要求扣1生换；戴一双手套不允许处理多项标本，以免造分成交叉感染8.考核六

3、步洗手法8.现场考核，一人次洗手不正确扣1 分9.现场考核医务人员对职业暴露发9.医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知生后的处理流程， 一人次考核不合格识，能够正确使用各类防护用品扣 1 分；现场查看防护用品的使用时职业机，一次不符合要求扣1 分10.工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作防护帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，10.现场查看一人次不符合要求扣为每位病人操作前、 后洗手或手消毒。 可能接152 分触传染病病人标本及其污染的物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手11.严格执行各项技术操作规程，遵循“标准11.现场考核医务人员对“标准预防”的了解，一人次不合格扣1 分；预防” 的原

4、则， 发生职业暴露后及时报告、处发生职业暴露未及时报告， 处理各扣理1 分12.微量采血应一人一针一管一片12.一人次不符合要求扣1 分13.静脉采血必须一人一针一管一带一巾2013.一人次不符合要求扣1 分消毒14.无过期物品：一次性医疗用品、消毒剂、14.发现一件过期物品扣3 分隔离试剂等;.环境管理医疗废物管理合计15. 使用中的碘酒、 酒精密闭保存， 消毒液每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次；无菌物品（棉球、纱布）有开启日期、时间，开启后24 小时内使用16. 操作区每日紫外线照射消毒，有记录17. 紫外线灯管每周用 75%酒精擦拭，有记录18. 地面、 物体表面保持清洁、 干燥，

5、每天进行消毒19. 地面、物体表面消毒采用 500mg/l 含氯消毒液擦拭20. 地面、 物体表面受到明显污染时， 先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁后用 500mg/l 含氯消毒液消毒21. 经血传播病原体、 分枝杆菌、 细菌芽孢等污染用 2000mg/l 含氯消毒液进行处理22. 含氯消毒液浓度每日监测并做好记录， 保证消毒效果23. 感染性废物置于专用黄色塑料袋中， 损伤性废物置于锐器盒内24. 容器 3/4 满时及时封口， 正确填写和粘贴标签，存放于指定位置25. 病原体的培养基、 标本和菌种、 毒种保存液等应先进行消毒后再按感染性废物收集26. 与暂存处人员做好交接记录并签字； 相关

6、资料妥善保存，保存时间不少于3 年.15. 一项不合格扣 2 分16. 一项不合格扣 1 分17. 一项不合格扣 1 分18. 一项不合格扣 1 分19. 一项不合格扣 1 分2520. 一项不合格扣 1 分21. 一项不合格扣 1 分22. 无监测记录扣 2 分；监测浓度未达到扣 1 分23. 发现一次分类不清扣 2 分24.发现一次无封口及标识扣2 分；未按规定存放在指定位置扣2分15325.未按规定进行处理，扣分。26. 无交接记录或未及时签字扣 1 分；查近三年医疗废物处置登记记录本，未按要求保存扣 5 分100;.手术室医院感染管理质量考核标准项目组织管理考核内容标准分考核方法扣分1

7、.科室医院感染管理小组职责明确，有分工，1.一人职责不明确扣1 分；未按月小组成员每月有开展工作记录开展工作扣 0.5 分 /次2.院感小组每月未集中对科室的医2.科室院感小组每月对科室的院感管理工作院感染管理工作进行分析、总结， 扣1分 / 次；分析、评价未结合实际或有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查缺对问题的反馈、督查，扣0.5 分 /次3. 科室院感小组每月组织本科院感知识培训153.无培训记录扣0.5 分 / 次；无考核至少一次，有课件内容、 参加人员签名记录等；1 次扣 1 分每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩4. 建立完善的科室院感管理文档4.1 医院相关部门发布与院感有

8、关的文件4.2 结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度4.一项不健全扣1 分人员管理手术器械管理环境物品管理4.3 院感管理质量分析、持续改进措施等4.4 建立工作人员健康档案5. 严格控制进入手术室内的人员数量，无关人员不得进入； 手术室门在手术过程中应保持5.一次不符合要求扣2 分关闭状态6.按规定通道出入：手术人员出入通道和手6.发现未按规定路线出入一人次扣术病人出入通道102 分7.进入手术室应换衣、帽、鞋、戴口罩；帽子将头发完全覆盖；出手术室穿外出衣及换7.一项不符合要求扣2 分鞋；手术衣污染时及时更换8.手术器械一用一灭菌；禁用化学灭菌剂8.一项不符合要求扣1 分9.使用后无菌包

9、五项指示胶带粘贴于手术护9.未及时粘贴扣 1分，未粘贴扣 2理记录单上分10. 湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染10.未视为污染继续使用者扣2 分11.无过期物品： 包括无菌物品、 一次性医疗11.发现一件过期物品扣3分用品、消毒剂、指示卡2012.无菌物品、 一次性医疗用品存放符合要求12.存放不符合要求扣2 分13.有植入物者， 将产品的合格证及条形码粘贴在手术护理记录单背面； 灭菌合格记录完整13.一项未做到扣 2 分（包括生物监测、 5 类化学指示卡等）14. 使用中的器械应用湿盐水垫擦去附着的血迹和污物14.一项不符合要求扣1 分15. 手术间日常清洁消毒：每日手术前、

10、连台一项不符合要求扣1 分手术、手术结束后15.16.未按时监测扣 2 分，未记录扣 116. 每日对含氯消毒液浓度进行监测并记录分17.持物筒、 持物钳干式灭菌保存，每台手术17.未按规定执行扣2 分;.更换一套18. 清洁工作采用湿式清扫，每日空气消毒，每周彻底清扫消毒一次并有记录2018. 一项不符合要求扣2 分19. 麻醉病人所用一次性导管和面罩严禁重复使用19.一项不符合要求扣2 分20. 推车用后清洁消毒，车轮应每次清洁， 被发现一处不合格扣1 分褥保持清洁，无血迹、污渍20.21. 吸氧面罩、 雾化吸入面罩、 管道每人一更换，每天清洗消毒后干保存； 使用后湿化瓶消21. 一项不符

11、合要求扣1 分毒后清水冲净干保存，湿化液为无菌水22. 各洁净手术间空气处理机组、 新风机组应按医院空气净化管理规范要求定期检查，22.一项次未执行扣1 分保持清洁，并做好记录23. 各种洗手、手消毒设施完好，洗手液、手23.一项不合格扣1 分消毒剂、干手物品齐全合格手卫24. 查看操作时的手卫生执行情况：手术前、10生一人次未执行扣2 分连台手术24.25. 考核医生、护士外科洗手法25.一人次不正确扣2 分26.未按规定做好职业防护一次扣26. 严格执行职业防护制度，做好个人防护；1 分；暴露后未及时处理、报告各扣暴露后立即处理、报告1 分职业27.考核手术护士职业暴露处理流程及防护527

12、.一人次不正确扣1 分防护知识28.相关制度、措施未建立，扣328.建立急诊、 感染手术医院感染管理制度或分；考核医护人员对 “标准预防” 的措施，严格执行“标准预防”原则了解，一人次不了解扣2 分29. 医疗废物分类放置， 损伤性废物置于锐器盒内29.发现一次分类不清扣2分30.感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染发现一次放置错误扣2分医疗性废物置于双层黄色垃圾袋内30.废物31.垃圾袋或容器满 3/4时及时封闭， 正确填10一项不符合要求各扣1分管理写和粘贴标签，存放于指定位置31.32.与接收医疗废物人员双签字；32.未及时签字扣 1 分；查看近 3相关资料妥不全扣善保存，保存时间不少于

13、3 年年的医疗废物处置登记资料，5 分33. 各项监测达标33.1空气监测消毒33.2物体表面监测效果33.3医务人员手监测1033. 每项次不合格扣1 分监测33.4使用中消毒剂监测33.5紫外线灯管照射强度监测33.6低温等离子灭菌器生物监测合计100;.项目组织管理手卫生及防护清洗干燥保养监测.消毒供应室医院感染管理质量考核标准考核内容标准分考核考核方法结果1.科室医院感染管理小组职责明确，有分工，1.一人职责不明确扣1 分；未按月小组成员每月有开展工作记录开展工作扣 0.5 分 /次2.院感小组每月未对科室的医院感2.科室院感小组每月对科室的院感管理工作染管理工作进行检查、分析、总结，

14、扣 1 分/ 次；分析、评价未结合实际有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查或缺对问题的反馈、督查，扣0.5分 / 次3. 科室院感小组每月组织本科院感知识培训103.无培训记录扣0.5 分 / 次；无考核至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；1 次扣 1 分每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩4. 建立完善的科室院感管理文档4.1医院相关部门发布与院感有关的文件4.2结合科室特点制定的医院感染预防与控4.一项不健全扣1 分制制度4.3院感管理质量分析、持续改进措施等4.4建立工作人员健康档案5.查看操作时的手卫生执行情况5.一人次未执行扣1分6.考核六步洗手法6.一人次不正确扣1分7

15、.严格执行职业安全防护制度，各室工作人107.一项不符合要求扣1 分；防护用员按规定着装， 防护用品配备符合工作岗位需品应用不规范扣 1 分要8.考核职业暴露处理流程及报告8.一人次考核不合格扣1 分9.管腔器械应用压力水枪冲洗，可拆卸部分9.未使用压力水枪冲洗，未拆开清应拆开后清洗洗各扣 2 分/ 次10.清洗用具、清洗池等应每天清洁与消毒10.一次未做到扣1 分11.刷洗操作应在水面下进行， 防止产生气溶11.未在水面下清洗扣1 分 / 次胶12. 被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应按12.未按规定流程进行处理一次扣其特定处理流程进行处理 （先进行高

16、水平的消2 分毒后再进行清洗消毒、灭菌）2013.使用润滑剂符合要求，不应使用石蜡油13.一项不符合要求扣1 分14.清洗质量要求：14.1日常要求： 清洗后的器械表面及其关节、齿牙处应光洁， 无血渍、 污渍、水垢等残留物14.一项不符合要求扣3 分，每月未质和锈斑按规定进行抽查扣 2 分14.2定期抽查：每月至少抽查35 个待灭菌包内全部物品15.灭菌合格物品有明显的灭菌标识和日期，15.现场查看灭菌物品的存放条件专室专柜（架）存放，离地 20cm、离墙 5cm，及下送车内灭菌物品， 一次不符合要;.包装灭菌质量质量控制与追溯医疗废物管理合计.在有效期内，凡过期物品一律不可发放使用求扣 2

17、分16. 器械包重量不宜超过7 公斤，敷料包重量16. 超重一件次扣1 分不宜超过 5 公斤17. 下排气压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过 30cm 30cm 25cm；脉动预真空压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过30cm30cm17.体积过大一件次扣1分50cm18.查看包布是否清洁（污渍、血渍、破洞）1518.发现一处不洁扣1 分19.专用胶带长度适宜， 松紧适度。 封包应严19.一件封包不符合要求扣1 分密20.纺织品包装材料应一用一清洗，检查有无20.一件不洁扣 1 分、破损扣2 分破损21.手术器械采用 2 层包装材料分2 次包装21.一件不符合要求扣1分22.带筛孔容器及时关启，有盖

18、的器皿应开22.一件不符合要求扣1分盖，轴节类器械不完全锁扣23. 管腔类应盘绕放置， 管腔通畅；精细器械、1 分23. 一件不符合要求扣锐器等应采取保护措施24. 包外、包内化学指示物合格， 包外五项标识清晰24.一件不合格扣 1 分25.2525.发现一件过期物品扣3 分，发放无过期物品， 检查有无湿包现象， 冷却时一件湿包扣 3 分，冷却时间少于 30间应 30 分钟分钟扣 2 分/ 次26.无菌物品存放区有消毒及消毒效果监测26.无记录扣 1 分，记录不全扣 0.5记录分，监测效果不合格一次扣1 分27. 无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为被污染27.未视为污染继续发放扣1 分 / 次

19、28.应指定专人负责质量监测工作28.无专人负责扣 2 分；已指定专人负责但无开展工作记录扣2 分29.应定期对清洁剂、 消毒剂、 洗涤用水、 润29.无相关质量检查记录扣2 分滑剂、包装材料等进行质量检查30.应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，30.无相关记录扣 2 分31.应对清洗、 消毒、灭菌质量的日常监测和15定期监测进行记录； 记录应具有可追溯性，清31.无相关记录扣 2 分；相关监测资洗、消毒监测资料和记录的保存期应6个料和记录保存不符合要求或欠完整月 , 灭菌质量监测资料和记录的保留期应3扣 1分年32. 应建立持续质量改进制度及措施， 并应建32.无相关制度及措施扣2 分立

20、灭菌物品召回制度33. 感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤33.发现一次分类不清扣2 分性废物置于锐器盒内34. 垃圾袋或容器满 3/4 时及时封闭， 正确填5写和粘贴标签， 存放于指定地点， 与接收人双34.一项不符合要求 1分签字100;.儿科新生儿病房医院感染管理质量考核标准在临床科室医院感染管理质量考核标准基础上增加以下内容项目考 核 内 容标准分考核方法得分1. 建立健全符合本科室特点的医院感染管理规章制度、措施1.未建立相关制度、措施扣2 分2.有健全的科室医院感染管理小组并履行职2.未成立医院感染管理小组扣2责分；小组未履行相应职责扣2 分组织根据科室医院感染管理考核标准定期组

21、织3.现场查看自查、 考核、整改资料，3.10管理无相关记录扣 5 分；有自查、考核记自查，并有相应考核、整改记录录但无整改记录扣 3 分4.本科室医务人员每年参加医院感染知识培4.医院组织的培训学习，科室人员缺会扣 1 分/ 次 / 人；科室未按规定进训不少于 6 学时，有培训记录行相关知识培训扣 1 分 / 次5.布局合理，设新生儿病室、重症监护室、5.现场查看环境布局、手卫生设施隔离室、配奶室、新生儿沐浴室、治疗室等和管理记录6. 工作人员进入工作区要换 （室内） 工作服、工作鞋、戴帽子、口罩；应当严格限制非工作6.现场查看一次做不到扣1 分人员进入，患感染性疾病者严禁入室环境7. 配备

22、流动水洗手设施，水龙头开关为非手7.现场查看相应洗手设施配备情管理10触式； 洗手皂液、 速干手消毒剂和干手纸巾配况，一项不符合要求扣1 分备齐全8. 环境整洁，空气清新，玻璃、地面、用具等清洁无尘8.现场查看不符合要求扣1分9. 动态空气消毒机按规定使用，过滤网定期9.未按规定使用及进行清洁维护扣清洗，并有记录2 分；记录不全扣1 分10.工作人员工作时穿工作服， 诊疗、 护理操10.观察 3 5 名医护人员操作中标标准作过程中按规定要求配备防护用品（戴帽子、准预防措施执行情况， 一人次未做到口罩、手套、穿隔离衣、防渗透围裙等）10扣 1 分防护11.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触11

23、.现场查看一人次未做到扣1 分病人血液、 体液等应戴手套， 脱手套后应洗手12.发现医院感染病例及时填表报告院感科12.通过环节病历和出院病历两种形式来核查漏报情况， 每漏报病例 1（ 24小时内），并登记例扣 2 分13.出现医院感染聚集性或暴发时 （短期内出13.查看医院感染病例报告登记情现 3 例），应立即报告院感科、医务科，并及况，有医院感染暴发或疑似暴发情况感染时采取防控措施，协助院感科、医务科、微生但未上报一次扣10 分，并承担相应病例物室等科室做好调查并做好调查登记20的法律责任监测14.积极开展感染病例的病原学诊断检查，各14.抽查病历 20份，感染病例标本种标本及药敏试验、细

24、菌培养，有样必采，原送检率低于 60%，每降一个百分点扣则上依据药敏试验报告选用抗菌药物0.2分15.医院感染漏报率20%；医院感染诊断符15.医院感染漏报率每上升一个百分点扣 0.2 分；医院感染诊断符合率合率 90%每下降一个百分点扣 0.1分卫生16.使用中消毒剂监测: 含氯消毒液等有效浓16.现场测试消毒液浓度、 查看各项度监测每日一次，记录监测结果并保存监测记录，一次不符合要求扣1 分学监2017.环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录符测17.一次不符合要求扣 1分合规定要求;.18. 严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程，工作人员在诊疗过程中应当实施标准预18.现场查看一次未做到扣1

25、 分防、无菌操作技术和手卫生19. 感染患儿与非感染患儿分室安置，特殊感染（ mrsa、vre）等患儿单独安置，采取相应19.现场查看一次不符合要求扣1隔离措施； 诊疗护理操作应当以先早产儿后足分月儿、先非感染患儿后感染患儿的原则进行20. 怀疑感染的新生儿应及时进行病原学检测，并采取预防控制措施； 对患有感染性疾病、20.查看相关措施的落实情况，一次多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施未做到扣 2 分并作标识21. 吸入器、 面罩、氧气管、 体温表、 吸痰管、浴巾、浴垫等接触患儿皮肤、粘膜的器械、器21. 一次未做到扣1 分具及物品应当一人一用一消毒22. 呼吸机湿化瓶、 氧气湿化瓶、 吸

26、痰瓶应当每日更换清洗消毒， 呼吸机管路消毒按照有关22. 一次未做到扣1 分规定执行23. 蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒； 同一患儿长期连续使用消毒23.一次未做到扣1 分暖箱和蓝光箱时， 应当每周消毒一次， 用后终隔离末消毒2024. 患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒； 奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒； 盛放奶瓶的容器每日必须清洁现场查看一项次未做到扣2 分消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒；24.所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用25. 新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及

27、时更换；患25.一次未做到扣2 分儿出院后床单元要进行终末消毒26. 保持洗澡池、 洗澡支架及海绵垫、 包被的清洁、干燥；洗澡用的小毛巾、大浴巾、粉扑和贴身内衣等应一人一用一清洁一消毒或灭26.一次未做到扣1 分菌；洗澡间须固定专用隔离洗婴设施；眼药水（膏）应固定患儿使用27. 发现特殊或不明原因感染患儿，实施单间27.一次未做到扣2 分隔离、专人护理，并采取相应消毒措施28. 各种灭菌物品应在有效期内使用；一次性28.现场查看一次不符合要求扣2医疗用品严禁重复使用； 消毒剂按 消毒技术分规范要求使用29. 严格执行 医疗废物管理条例 、医疗废29.现场查看，违反相关规定一次扣物分类目录 等法

28、律法规及本院 医疗废物管10 分理制度，做好医疗废物处置工作医疗2、医疗废物包装物与容器符合规定要求，按废物规定分类放置， 标签项目填写完整，封口符合1030.一次不符合要求扣 3 分管理要求，密闭暂存、运送3、医疗废物交接登记内容完善、资料齐全；31.查看交接记录，内容不全扣2分；查看近 3 年的医疗废物处置资相关资料至少保存 3 年料，有缺失扣 5 分合计100;.内镜室医院感染管理质量考核标准项目组织管理环境考 核 内 容标准分1. 科室医院感染管理小组职责明确， 有分工，小组成员每月有开展工作记录2. 科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查3. 科室

29、院感小组每月组织本科院感知识培训10至少一次，有课件内容、 参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩4. 建立完善的科室院感管理文档4.1 医院相关部门发布与院感有关的文件4.2 结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度或措施4.3 院感管理质量分析、持续改进措施等5布局合理、分区明确6. 有专用清洗、 消毒间， 洗消室有通风设施，保证通风良好7. 不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时段进行，内镜的清洗消毒设备应分别配置、 分槽进行8. 灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行9. 配有储镜柜，储柜内表面光滑、无缝隙、考核方法得分1. 一人职责不明确扣 1 分；未按月开展工

30、作扣 0.5 分 / 次2. 院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、 总结，扣1 分 / 次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣 0.5 分 /次3. 无培训记录扣 0.5 分 / 次；无考核1 次扣 1 分4. 一项不健全扣 1 分5. 区域不清扣 2 分6. 无专用清洗、消毒间扣 3 分7. 现场查看，一次不按要求进行扣3 分8.不符合要求扣2 分9.无储镜柜扣 3分；储镜柜不符合管理便于清洁20要求扣 2 分内镜消毒质量管理10. 内镜室每日有紫外线消毒记录 （包括每次照射时间、累计时间、执行者签名等）；每周用 75%酒精清洁擦拭紫外线灯管一次， 有记录；每半年

31、对紫外线灯管照射强度进行监测，有记录11. 地面湿式清扫，清洁卫生工具（拖把、拖桶、抹台布）明确标识，分开使用有标记，拖把悬挂晾干12. 配置内镜及附件的数量与医院规模和接诊病人数量相适应6013. 配备的基本清洗消毒设备有： 专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采10.相关记录缺一项扣 2分11.一次未做到扣 1 分12.查工作站计算机诊疗记录与功能完好的内镜及附件数量，内镜及附件不能满足诊疗与清洗消毒的要求扣 3 分。采用 2%戊二醛浸泡，胃镜、肠镜诊疗人数 3 人 / 小时 / 根扣 3 分；支气管镜 2 人 / 小时 / 根扣 3 分

32、；灭菌内镜（关节镜、腹腔镜等）采用灭菌方法， 灭菌时间不符合者，扣2 分检查数量与诊疗人数应相匹配情况，不匹配扣 1 分；13. 询问清洗消毒人员清洗消毒流程、酶洗液、 消毒液的使用方法和使用量；检查酶液的领用量和与使用量;.用的消毒、 灭菌方法相适应的必备的消毒、 灭菌器械， 50 毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品14. 工作人员清洗消毒内镜时，做好个人防护，穿戴专用工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。 必备流动水洗手设施和手消毒剂等，检查或治疗每一位病人前后洗手或手消毒15. 不同种类的内镜及其附件的清洗、 消毒或灭菌、储存能达到卫生部 内镜清洗消毒技术操作规范（ 2004 年

33、版）的要求：15.1 凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔室的内镜及附件必须灭菌15.2凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌； 凡进入人体消化、 呼吸道等与黏膜接触的内镜，应达到高水平消毒15.3 内镜及附件用后应当立即清洗、 消毒或者灭菌，并使用计时器控制15.4 内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖15.5 多酶洗液每清洗1 条内镜后更换15.6 每一环节操作后需经干燥再进行第二步程序15.7 弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈、 注水瓶及连接管采用高水平化学消毒剂消毒15.8 使用的消毒剂、 消毒器械或者其他消毒设备，必须符合消毒管理办法的规定15

34、.9 每日诊疗前内镜放入 2%碱性戊二醛浸泡消毒 20min ，冲洗、干燥后方可使用15.10 使用自动清洗消毒机必须在第一、二槽先对内镜进行水洗、 酶洗和清洗后才可以使用器械清洗、消毒15.11 每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒15.12 灭菌内镜管腔必须使用高压水枪冲洗，可拆卸部分拆开清洗并用超声清洗器清洗16. 内镜洗消记录齐全： 病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名；有每天使用前、结束后的清洗消毒记录17. 消毒后的内镜每季做生物学监测一次， 消毒后内镜细菌总数 20cfu/ 件，不能检出致病菌，并有记录；灭菌后内镜每月生物监测一

35、次，无菌生长并有记录； 含氯消毒液每日监测浓度一次并有记录； 2%戊二醛每周监测浓度一次并有记录；对监测结果不合格的项目要进行原因分析并落实整改18. 做好医疗废物的管理，按要求分类放置；医疗垃圾装黄色塑料袋、 生活垃圾装黑色塑料医疗袋；盛装废物的容器无渗漏；容器周围无散落废物的废弃物；锐器置于防穿剌的容器中统一回管理收；做好医疗废物的交接登记，防止发生医疗废物流失、泄漏、买卖等事件合计.是否相符， 不符合扣 1 分；清洗消毒槽不符合要求扣 5 分，必备设备任缺一件扣 2 分14. 诊室无流动水洗手设施和手消毒剂一处扣 5 分；个人防护不到位每发现一例扣 2 分15. 消毒液、酶液使用方法不正

36、确或使用量不足扣 5 分；内镜、附件及相关设施一处不符合清洗、 消毒或灭菌规范要求扣 5 分。16. 内镜清洗消毒记录不符合要求一次扣 2 分17. 缺监测记录扣 5 分，无持续改进扣 5 分18. 登记缺项扣 2 分 ；一次性用品用后处理不规范扣 2 分 ；医疗废物10 分类不清扣 2 分；发生医疗废物流失、泄漏事件，扣 10 分并承担相应的法律责任100100;.合计icu医院感染管理质量考核标准在临床科室医院感染管理考核标准基础上增加以下内容项目考核内容标准分考核方法得分1. 整体布局流程合理：应分为放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和1.现场查看，一项次达不到要求扣医务

37、人员生活辅助用房区域等相对独立的区2 分环境域；具备良好的通风、采光条件；保持环境整15管理洁，空气清新2. 每床使用面积不少于15 平方米， 床间距大于 1 米；每个 icu 至少配备一个单间病房，使用面积不少于 18 平方米，用于收治隔离病人3.感染病人与非感染病人分开安置：3.1对感染病人应当依据其传染途径实施相应的隔离措施， 对经空气感染的病人应当安置负压病房进行隔离治疗患者3.2有多重耐药菌感染病人的隔离设施与措安置15施，隔离标识清楚。有易感人群的保护性隔离措施4. 应每床配备一套听诊器、手电筒、皮尺等，患者出院进行终末消毒5. 医务人员掌握标准防护基本知识；配备和正确使用隔离用品

38、，包括手套、口罩、帽子、隔离衣、防水围裙、眼罩或防护面罩等6. 工作人员进入 icu 要穿专用工作服、 洗手，外出时应更衣， 患有感染性疾病者暂不得进入7. 对病人进行治疗操作时， 应戴帽子和口罩，严格执行无菌技术操作规程， 认真洗手或手消手卫毒，接触血液、体液、分泌物、排泄物应戴手生与套，操作结束立即脱掉手套并洗手，防止污染25职业公共设施防护8. 手卫生：每床配备速干手消毒剂，室内配有非手触式洗手设施并配备干手纸巾和洗手液9. 严格限制非医务人员的探访， 确需探访的，探视5应穿隔离衣、鞋套，戴帽子和口罩，严格手卫管理生2. 现场查看，达不到要求扣3 分3. 现场查看病人安置，病人安置达不到要求扣 3 分；查隔离措施， 有一人未掌握隔离措施扣 1 分；询问 3-5名医务人员对多重耐药菌筛检机制和多重耐药菌感染或定植隔离制度的掌握情况， 回答不确切扣 1 分；发生传染病原体、 多重耐药菌感染未采取隔离措施一次扣 2 分4. 现场查看未按要求配备扣0.5分/ 项次；未进行终末消毒处理扣1分/次5. 考核 12 名医护人员， 一人次对防