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文档简介
1、精品文档住院病人病情评估表科室 床号 住院号 一般资料姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断 入院时间 入院方式:步行 轮椅 平车 背入 第 次入院 病史采集、体检:经管医师 值班医师 进修医师 联络人 电话 与患者关系 态度:关心 不关心 过于关心 无人照顾 基本情况评估病情简介: 过敏药物或食物:无 有: 手术外伤史:无 有: 个人特殊嗜好:无 有: 家族遗传及传染病史:无 有: 大小便:正常 异常: 意识状态:清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力:正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 体格检查:T P R BP 体重阳性体征:无 有: 重要的辅助检查:无 有:特殊的阴性体征:无 有: 风险因素
2、评估心脑血管:无 有: 呼吸系统:无 有: 消化系统:无 有: 神经系统:无 有: 其 他:无 有: 其他不良后果及预后:患者及家属注意事项:诊疗计划: 评估等级: 一般 病重 病危 处置结果: 收治 转院 护理等级: 特级护理 一级 护理 二级 护理 三级护理 收集资料时间 提供资料者签名 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名住院病人再评估表科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 病 情变化时评估 由普通病例转变成危重症病例:否 是 原因: 患者目前情况: 意识状态:清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力:正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 体格检查:T P R BP 体重 阳性体征:无 有: 重
3、要的辅助检查:无 有: 特殊的阴性体征:无 有: 观察病情:及时 不及时 原因危急值处理:及时 不及时 原因调整治疗方案:正确 不正确 理由上级医师查看病人:及时 不及时 原因执行医嘱:及时 不及时 原因输血:及时 不及时 原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流:及时 不及时 原因 病情危重或发生变化,医患沟通:良好 欠佳 没有沟通 无法沟通 其它 对心理不稳定患者进行心理干预:是 否 原因: 会诊:否 是 会诊科室(院内、院外) 转科:否 是 转科 转院评估等级: 一般 病重 病危 护理等级: 特级护理 一级 护理 二级 护理 三级护理 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间出院前
4、评估出院时患者情况: 意识状态:清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力:正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 体格检查:T P R BP 体重 阳性体征:无 有: 重要的辅助检查:无 有: 特殊的阴性体征:无 有:出入院诊断:符合 不符合 出院时疗效判断:痊愈 好转 转院 自动出院 死亡 其它 出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代:是 否 原因评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间中医科病人知情同意书姓名: 性别: 年龄: 住院号: 诊断:由于各种医学治疗方法均具有一定的风险,同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因,均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况,
5、虽然发生率很低,但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案,在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证治疗的顺利进行,特向患者及家属说明,在治疗过程中有可能出现的情况:1.治疗效果直接受多种因素(患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况)的影响,可能导致疗效达不到患者及家属的期望值,甚至无明显效果;2.治疗过程中,由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象,非治疗造成;3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查,并强烈
6、要求先行治疗经劝说无效的患者,一切风险和后果由患者及家属承担;4.针灸治疗过程中,个别患者有可能出现偶发晕针(针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心,甚至晕厥)的情况;5.针灸过程中,若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针,后果由患者及家属承担;6.康复治疗过程(前、中、后),若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象;7.电疗及拔罐后,有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落,并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着,甚至出现水泡、血泡等,均属正常情况;8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛,属正常现象;9.治疗过程中,若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗,则随时中止治疗;10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同;11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备;12.在本院治疗期间内,不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治,否则出现任何不良、不适反应,与本院无关,并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责;13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。14.其他不可预见的意外情况。其它备注:本人系 (或监护
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