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.*人 民 医 院超 声 检 查 申 请 单( b 超彩超 ) 急诊!姓名:(正楷字填写)年龄:床号:住院号:性别:男女科室:内 科/外科妇产中医急诊五官儿科临床诊断 :既往超声检查提示:病史 /检查目的 :检 查项 目检 查 之 前 准 备1.腹部单项目:肝胆胰脾双肾空腹8h以上,前一日清淡饮食2.泌尿系单项目:双肾输尿管膀胱前列腺适当饮水充盈膀胱单项目:双肾肾上腺残余尿肾上腺检查需空 腹 8h以上3.妇科(子宫、附件)充分饮水,充盈膀胱4.产科(胎儿及附属物)孕龄 3 月需适当充盈膀胱5.心脏16.颈部动脉血管 . 颈部静脉血管7.右左双下肢动脉血8.右左双上肢动脉血管 右左双下肢静脉管 . 右左双上肢静脉血管血管9.肾动脉10.腹主动脉空腹8h以上,前一日清淡饮食11.胸腔定位12.腹腔定位13双眼 14.甲状腺15.乳腺 16腹股沟其他项目:划价:已上机/上机护士:先做后上机/申请医师:/;.检查地址:门诊楼超声检查室申请日期: 20年月日;.
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