母婴保健技术服务执业许可申请登记书

1、母婴保健技术服务执业许可申请登记书母婴保健技术服务执业许可申请登记书（婚前保健服务）申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号（医疗保健机构代码）机构性质受理日期年月日批准文号字（ ）第号中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1 此 表为 医疗 保健 机构 向 登记 机关 申请 母婴 保健 技术 服 务执 业许 可证 (计 划生 育 技术 服务 )时 专用 。2医 疗机 构代 码：按 照 卫统 发 (1991) 第 6 号 文件 及市 区县 卫 生局的 有关 规定 填 写。3表 (一 ) 隶 属关 系：在 后 面的 括号 中填 写应 选 项目 的号 码，只 能填 写一 个号 码 。4表

2、(一 ) 所 有制 形式 ：在 后面 的扩 号中 填写 应 选项 目的 号码 ，只能 填写 一个 号 码。5 表 (一 )服 务对 象： 填 写要 求同 4 。6表 (一 ) 法 定代 表人 ：医 疗保 健机 构拥 有法 人 地位 者，填 写 其法定 代表 人 姓 名 ；医疗 保健 机构 若无 法人 地 位，则 填写 具有 法人 地 位的主 管单 位的 法 定代 表人 姓名 。7表 (二 ) ：在 科 室设 置情 况表 的口 内 用划“ ”方 式填 报 。凡 在第 一级 科目 下 设置 二级 学科 ( 专 业组 )的 ，应 填 报 到 所列 二级 科目 ；未划 分二 级学 科 (专 业组 )

3、的 ，只 填报 到一 级服 务科 目 。8表 (三 ) ：在 科 室设 置情 况表 中，如 有 相应 的科 室请 详细 填 写各项 内容 。9 表 (四 )： 在每 项空 格 中填 写相 应的 人数 。10 表 (五 ) ：此 表 只填 写从 事婚 前保 健服 务且 取 得 母 婴保 健 技术考 核合 格证 书 的 技术 人员 。11表 ( 六 )：医 疗 保健 机构 按照 北 京市 婚前 保健 工 作规 范规 定的 装备 标准 ， 逐项 填写 。（一）医疗保健机构简况机 构 评 审 批 准 等 级 ：机构名称等级登记号（医疗机构代码）所有制形式（ 1）全民（ 2）集体（ 3）中外合资合作（

4、4）股份制（ 5）股份合作制（ 6）其他（）隶属（ 1）中央属（ 2）省、自治区、直辖市属（ 3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（ 4）省辖市区、关系 地辖市属（ 5）县（旗）属（ 6）街道办事处属（ 7）乡（镇）属（ 8）村属（ 9）其 他 9.1 部 队 9.2 高 校 9.3 厂 矿 、 企 业（ ）主管单位名称服务对象（ 1）社会（ 2）内部（ 3）境外人员（ 4）社会 +境外人员（）机构地址电话传真邮政编码姓名姓名法 性别男女主 性别男女定 出生年月 要 出生年月代 专业负 专业表 职务 责 职务人 职称人 职称最高学历最高学历服务方式门诊住院社区母婴保健其他总床位数备注（二）医疗保

5、健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 01.妇女保健科06.内科 01.01青春期保健 01.02围产期保健07.外科 01.03更年期保健 01.04妇女心理行为08眼科 01.05妇女营养 01.06女职工职业保健09.耳鼻咽喉科 01.07其它10.口腔科 02.儿童保健科 02.01集体儿童保健11.皮肤科 02.02儿童生长发育 02.03儿童营养12.精神科 02.04儿童心理行为 02.05儿童五官保健13.传染科 02.06儿童康复 02.07其它14.麻醉科（手术科） 03.婚检专科15.医学检验科 03.01男性婚检15.01

6、常规检验 03.02女性婚检15.02生化检验15.03内分泌检验 04.妇产科15.04临床免疫 04.01妇科15.05遗传检验：细胞检验 04.02产科分子检验 04.03计划生育15.06其它 04.04内分泌 04.05生殖健康16.病理科 04.06其它17.医学影像科 05.儿科17.01X 线诊断专业 05.01新生儿急救17.02超声诊断专业 05.02小儿传染病17.03心电诊断专业 05.03小儿消化17.04脑电及脑血流图诊断专业 05.04小儿呼吸17.05神经肌肉电图专业 05.05小儿心脏病17.06其它 05.06小儿肾病 05.07小儿血液病18.中医科 05

7、.08小儿神经病学 05.09小儿内分泌19.其他 05.10小儿遗传学 05.11小儿免疫 05.12小儿营养不良性疾病 05.13其他（三）开展婚前保健服务科室设置情况在编在岗人员人数技术职称有面积正副医医主科室名称主主（划） （ m2）女治男任任医医医师师师士师男性婚前医学检查室女性婚前医学检查室内科诊室宣教室咨询室资料室检验科其他辅助科室备注（四）人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女主任医师副主任医师主治医师医师医士保健科儿童主任医师副主任医师主治医师医师医士保健科婚检主任医师副主任医师主治医师医师医士女人女人女人女人女人专科男人男人男人男人男人妇产主任医师副主任医师主

8、治医师医师医士助产士科儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传主任医师副主任医师主治医师医师医士科室泌尿主任医师副主任医师主治医师医师医士专科主任检验副主任检验师主管检验师检验师检验员检验师科医技主任技师副主任技师主管技师技师技术员科室护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员专业（五）从事婚前保健服务专业技术人员情况从事专业医师、医学院校何年何月婚检护士执姓名性别年龄文化程度职称职务专业业证书何日毕业专业年月 年月岗位（有划）（六）婚前保健服务基本装备情况科室分诊室女婚检室男婚检室内科诊室宣教室咨询室资料室其他辅助科室基本装备名称登记桌、身高体重计、血压计、听诊器、宣传版、资料柜、体检表

9、、化验单、登记本诊查桌椅、妇科检查床、器械桌、屏风、洗手池、妇科检查器械、手套、臀垫、润滑剂、玻片、生理盐水、滴管、棉签、显微镜、听力及视力检测仪器(色谱仪、视力表、音叉 )消毒物品、紫外线灯、浸泡槽、污物桶诊查桌、诊查床、器械桌、屏风、洗手池、手套、指套、润滑剂、手电筒、玻片、消毒物品、棉签、睾丸 和阴 茎测 量用具、听力 及视 力检 测仪器(色谱仪、视力表、音叉 )、污物桶诊查桌、诊查床、听诊器、血压计、叩诊锤有关 生殖 健康 知识的挂图、模型、放像设备电话、计算机及咨询软件、宣传画册、避孕药具及男女 生殖 器官 模型、图片档案 管理 及进 行计算 机处 理的 设备X 光机、B 型超声、有

10、无齐备注(划全)心电图、乳腺透照仪（七）提交文件、证件和上级主管部门意见申请婚前保健服务执 业许可登 记提交的 文件、证 件名称上级主管部门签署年月日（章）意见（八）审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字年月日主管部门意见签字年月日局长核批签字年月日(九 )核准登记事项登记号（医疗保健机构） ： 医疗保健机构：类别：地址：邮编：法定代表人（主要负责所有制形式：人）：服务对象：服务方式：总床位： 业 务 用 房 总 面 积 ：张m2婚前保健科室设置：婚前保健科室设备：分诊室分诊室有无m2齐全不齐全女婚检室女婚检室有无m2齐全不齐全男婚检室男婚检室有无m2齐全不齐全内科诊室内科诊室有无m2齐全不齐全宣教室宣教室有无m2齐全不齐全咨询室咨询室有无m2齐全不齐全资料室资料室有无m2齐全不齐全检验室检验室有无m2齐全不齐全其 他 辅 助 科 室其 他 辅 助 科 室有无m2齐全不齐全婚前保健技术人员：共人其中：女婚检医师人男婚检医师人内科医师人主检医师人咨询人