母婴保健技术服务执业许可申请表[1]

1、母婴保健技术服务执业许可申请表 1附表 1母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：渠县卫生局申请单位：渠县康宁中西医结合医院地址：渠县南大街渠光路446 号机构类别：中西医结合医院所有制形式：私人申婚前医学检查请技结扎手术、终止妊娠手术术服产前诊断务项遗传病诊断目其他提交文件目录：（ 1）母婴保健技术服务执业申请表 ；（ 2）医疗机构执业许可证正本及副本原件；（ 3）有关医师的母婴保健技术考核合格证书 、资格证、毕业证、执业证、身份证等复印件：（4）法人身份证复印件。申请单位：（章）二 0 一二 年 一 月 一 日附表 2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单：位渠县康宁中西医结合医院（章

2、）法定代表人：蒲康宁（章）登记号 M1172559010010066机构性质医疗服务申请日期年月日批准文件字（）第号中华人民共和国卫生部制附表 21填表说明1此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。2医疗机构代码按照卫统发（1991）年第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3附表22隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4附表22所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5附表22服务对象 填写要求同4。6附表22法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，

3、则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7附表23在科室设置情况表的内用划“” 方式填报。8附表23 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。9附表24在每项空格中填写相应项目的人数。10附表24 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。11附表25 设备 医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。附表 22医疗保健机构简况机构名称：渠县康宁中西医结合医院机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码）

4、M1172559010010066所有制形式（1）全民（ 2）集体（3）私人（ 4）中外合资合作 （5）其他（ 3 ）隶 属 （1）中央属（ 2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（ 4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（ 6）街道办事处属关 系（ 7）乡镇属（ 8）村属（9）其他（ 5 ）主管单位名称：渠县卫生局服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会境外人员（ 1）机构地址：渠县南大街渠光路446 号电话7213967传真邮政编码法姓名：蒲康宁性别： 男女主姓名性别男女定要代出生年月：1957.09 专业：中医师负出生年月专业表责人职务：院长 职称：副主

5、任中医师 人职务职称最高学历 ：本科最高学历服务方式 社区母婴保健门诊住院家庭病床巡诊其他床位数：50 张备注附表 23医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在 中划“ ”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 01.内科妇 女 保 健 科 06. 01.01青春期保健围 产期保健 01.02外科 07. 01.03更年期保健妇 女 心 理 行 为 01.04眼科 08. 01.05妇女营养 01.06女 职 工 执 业 保 健 09.耳鼻咽喉科其他01.07口腔科 10. 02.儿童保健科集 体 儿 童 保 健 02.01皮肤科11. 02.02儿童生长发育童营养02.03精神科儿 12

6、. 02.04儿童心理行为官 保 健 02.05传染科儿 童 五 13. . 02.06儿童康复其他02.07麻醉科（手术室） 14.检专科 03.婚 15.医学检验科性婚检03.01常规检查男 15.01 03.02 女性婚检 15.02 生化检查 15.03内分泌检查04.妇产科临床检查15.0404.01妇科遗传检查：细胞检查15.05产科 04.02分子检查计划生育 04.03 15.06其他 04.04内分泌04.05病理科生殖健康 16.其他04.06医学影像科 17.儿科05.X 线诊断专业 17.01生儿急救 05.01新 17.02超声诊断专业儿传染病 05.02小 17.0

7、3心电诊断专业小儿消化05.03 17.04脑电及脑血流图诊断专业呼吸05.04小儿 17.05神经肌肉电图专业心脏病 05.05小儿 17.06其他 05.06小儿肾病儿血液病 05.07小 18.中医科 05.08小儿神经病学儿内分泌 05.09小 19.其他 05.10小儿遗传病 05.11小儿免疫 05.12小儿营养不良性疾病防治 05.13其他职工总数 : 46其中卫生技术人员数： 40行政后勤人员数： 6妇主任医副主任主治医医师医士女师医师师保健科儿主任医副主任主治医医师医士童师医师师保健科婚主任医副主任主治医医师医士检师医师师专女女女女女科男男男男男妇主任医副主任主治医医师助产产

8、师医师师医士士科2儿主任医副主任主治医医师医士师医师师科遗主任医副主任主治医医士传师医师医师师科室泌主任医副主任主治医医士尿师医师医师师附表 24人员情况附表 25母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备产前诊断、遗传病诊断设备（ 1）妇科检查台、检查床（ 1） B 型超声诊断仪（ 2）男、女婚检常规器械（ 2）普通双目、三筒研究显微镜设（ 3）听诊器、血压、体重计（ 3）隔水式培养箱、恒温干燥箱备（ 4）化验和 X 光机辅助设备（ 4）普通电冰箱、普通离心机项目（ 5）其他（ 5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器名终止妊娠、结扎手术设备（ 6）超净工作台称（ 1）手术床、器械台、柜（ 7）大容

9、量普通、台式高速离心机（ 2）负压吸引器、冲洗设备 （ 8）低温电冰箱、恒温水浴箱（ 3）照明灯、紫外线消毒灯 （ 9）低压、高压电泳仪（ 4）常用消毒药品或制剂（ 10）恒温水浴摇床、恒温震荡器（ 5）必备抢救设施及物品（ 11）普通天平、分析天平（ 6）手术包（ 12） PCR 热循环仪、液体混合器（ 7）供血、配血、输血设备（ 13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器（ 8）供氧、抢救监护设备（ 14）三用紫外分析仪（ 9）消毒设施（高压灭菌锅） （ 15）紫外分光、荧光分光光度计（ 10）有关检验等辅助设施 （ 16）酶标仪、同位素检测仪（ 11）转送危、重病人设备 （ 17）其他注：栏目不够请另附页附件 26提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称上级主管部门签署意见年月日（章）附件 27审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日附表 28核准登记事项登记号（医疗机构代码）医疗保健机构类别：名称：地址：邮政编码法定代表人（主要负责人） ：所有制形式：服务对象