护理工作流程图

1、,.一、入院护理流程图无床位预约登记待有床位，打病人接电话通知病人通知后有床位办理住院手续危重病人一般病人通知医生，做好抢救准备护士负责安排床位、建立病历、通知医生安置病人， 与护送护士做好交接班配合抢救，检测生态体征做好入院介绍：介绍主管医生、护士介绍病区环境 病情稳定介绍入院须知测 t、 p、 r、 bp 并记录完成护理评估和健康教育执行医嘱按分级护理要求及专科护理对病人进行观察准确记录及护理;.,.二、出院护理流程图医生开出出院医嘱通知病人（家属）办理出院手续及录入出院带药评估病人病情评估宣教效果，再次健康指导病人药物的用法、休息、饮教育食、活动注意事项等征求意见注销所有治疗，撤销病人的

2、所有标识执行出院医嘱护理记录，按顺序整理出院病历按医嘱出院带药协助整理用物，必要时护送出院床单位终末消毒;.,.三、转入护理流程图准备床单位，根据需要准备用药通知转出科室送病人与转出科室护士交接（交病情、生命体征、过敏史、引流、用药、皮肤等情况）查对当日治疗、带入的药品通知主管医生评估症状、体征，测t、 r、 p、 bp核对护理记录与病情是否相符医生开转科医嘱建立病人标识介绍主管医生、护士介绍病情环境执行转科医嘱完成接科护理书写，按分级护理要求及专科护理对病人进行观察及护理;.,.四、危重病人转运（检查）流程图;.,.向家人及家属解释转运的目的准备便携式氧气瓶或氧气枕、充电微泵、心电监护仪、简

3、易呼吸皮囊等，必要时准备抢救药物与检查科室联系确切时间，以保证随到随做妥善固定病人所有导管用板车或连床一起转运医生或护士一名陪同途中注意观察及安全及时检查，并妥善接回五、药物不良反应处理流程图;.,.阅读药物使用说明书正确使用药物病人出现不适主诉或症状药物使用说明书上未提到的不良反应药物使用说明书上提到的不良反应症状轻微，病人能耐受症状严重，病人不能耐受减慢滴速或减少口服药量，并 配 以 能减 轻副 作 用的药物，继续观察即停药，如静滴则更换输液器及液体， 并保存原输液器及液体症状缓解或消失症状未消失或加按医嘱进行抗药继续观察病人重趋向物不良反应处理的症状和体征进行护理记录，并报告药剂科并填写

4、药品不良反应报告表注：药物不良反应是指使用药物后出现的各种治疗不需要的甚至有害的反应，包括药物副作用，继发作用、毒性作用、不耐受（亦称首剂效应） 、撤药反应、变态反应、特异质反应和致畸形。;.,.六、静脉化疗流程图环境准备：开放气扇，铺一次性治疗巾个人准备：戴口罩帽子，穿防化衣，戴眼罩，手套（先戴pvc ，再戴乳胶）按无菌操作化疗药将化疗药物的安瓿、配制的输液器及接触化疗药物的用物装入密闭塑料袋或容器内在放入专用垃圾袋，送特殊处理按输液程序输注普通液体（选择上腔静脉系统的中大静脉避免关节部位）确认通畅后按医嘱输注化疗药加强巡视，观察有无外渗情况输注完毕，用普通液体冲洗静脉通路输注用品送特殊处理

5、;.,.七、药物过敏反应急救流程图发生药物过敏后评估病情1.立即终止过敏源（停原输液，出现意识障碍、 呼吸困难、 支气管哮更换输液皮管、药品、并保存原喘音、脉速而弱、血压迅速下降有输液器及液体）2.使患者就地平位，通知医生3.按医嘱给皮下注射或肌注0.1%1.立即终止过敏源 （停原输液， 更换输液肾上腺素 0.51.0ml（小儿酌情），皮管、药品、并保存原有输液器及液体）症状不缓解，可每隔30分钟皮2.通知医生下或静脉注射该药0.5ml 。发绀或呼吸困难，应给氧气。1.严密观察病情变化2.按医嘱给抗组织胺药物，肌肉注射或静脉给药，如10%葡萄糖酸钙注射液、地塞米松3.对症治疗罩 气 发按 心地

6、 药加 吸 绀压 跳塞 物压 入 或， 停米 治给 。 呼电 止松 疗氧 呼 吸除 给、 ：吸 困颤 予氨 肾停 难胸茶 上止 应外碱腺等于 给心素。面 氧脏、门诊病人病情加门诊病人症重者留急诊观状好转，到察，继续治疗门诊继续看门诊病人病情门诊病人病情稳危重者继续就定转急诊室继续地复苏、抢救治疗;.,.八、紧急封存病人病历应急预案流程图病人及家属要求封存病历向医务科或总值班汇报双方共同在场时封存病历，封条上注明封存时间并签名医务科或总值班保管;.,.九、留置鼻胃管操作流程图查对医嘱；评估患者并了解有无留置鼻胃管的禁忌症；自身用物准备；解释昏迷患者平卧位、头后仰清醒患者坐位或半卧位检查鼻腔通畅性

7、石蜡油润滑胃管前段湿棉签清洁鼻腔，测量从鼻尖经耳垂到剑突或从发簪到剑突的长度从较通畅的一侧鼻腔缓慢插入，插入到1015cm（咽喉部）左手托起昏迷患者头部使下颌贴近嘱清醒患者做吞咽动作，当患者吞咽时胸骨柄，缓慢插入鼻胃管至预定长度顺势将胃管插入至预定长度确认胃管在胃内的三种方法如下：1.连接注射器于胃管末端进行抽吸，抽出胃液2.置听诊器于患者胃区。快速经胃管向胃内注入10ml 空气，听到气过水声3.如呼吸均匀，无异常的反应，可将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。妥善固定鼻胃管注意事项：1.留置鼻胃管前先了解患者有无鼻咽、 食道、胃部等疾病或手术史， 有无食道胃底静脉曲张，颅底骨折史。2.插

8、管过程中注意观察生命体征， 如出现咳嗽、 呼吸困难、 发绀等现象， 表明胃管插入气管，应立即拔出，休息后再重插。3.反复插管失败的患者，为避免反复插管导致喉头水肿，勿强行再插，应间隔4h 并建议在喉镜下插管，插管前医师根据情况与病人家属谈话并签名。4.脑出血、脑干损伤等颅内高压患者，务必注意动作轻柔，慎用将头部抬高至下颌骨靠近胸骨柄的方法，如搬动不当或受到剧烈震动，可能造成再出血。5.聚氨酯鼻胃管的最长使用时间为42 天。;.,.十、管饲操作流程图自身准备、 用物准备、 解释评估1.确认饲管在胃内或小肠内（看刻度、回抽胃液或肠液或气过水声）2.评估患者能否进行灌注：胃内残余液大于100ml 停

9、止灌注1 小时，再次抽吸仍大于100ml ，须医生查找原因。评估患者有无腹胀、腹泻、恶心呕吐，如有上述症状，暂停管饲与医生联系如有出血者，应停止灌注并与医生联系灌注前准备：根据病情取半坐卧位或抬高床头3035注入少量温水（约20ml），并能吸出相应量缓慢灌注鼻饲液或药液1.每次鼻饲量不应超过 200ml，间隔时间不少于 2h2.温度3840左右，不可过冷鼻饲完毕后再次注入少量温水过热3.药片应研碎，溶解后灌入管饲封口并固定，胃灌注后维持原卧位3060 分钟整理用物注意事项：1.持续输注患者：前两次务必用注射器灌注。每班用温水冲洗胃管一次并抽吸胃腔残留量，如果潴留量 1.47kpa心搏微弱，心音

10、遥远血压下降，甚至不易测出，脉压差很小气促、心悸、胸闷、出汗等半坐卧位，前倾坐位吸氧心电监护控制输液速度心包穿刺心包切开监测：心率、心律、呼吸、血压、心电监护观察：神志，心前区疼痛引流液的颜色、性质、量24h 出入量;.,.四高血压急症急救流程图有高血压病史突然血压升高急进性高血压：高血压危象：高血压脑病：舒张压持续 130mmhg血压明显升高 （收缩压为脑水肿、颅内压头痛、视力模糊、眼底出主）增高血、渗血和乳头水肿头痛、烦躁、眩晕、恶心、肾损害突出：蛋白尿、血呕吐、心悸、气促及视力尿及管型尿、并可伴肾功模糊能不全快速降压治疗遵医嘱使用镇静药有颅内高压症状20% 甘露醇或速尿降颅内压治疗无颅内

11、高压症状保持呼吸道通心电监护卧床休息畅观 察 生 命 体 征环境安静吸氧意识心理护理瞳孔监测降压效果;.,.六、成人心脏病突发事件处理流程图评估病人对刺激的反应有反应无反应继续观察自动急诊医疗服务系统（ems ）给予相应治疗准备除颤仪评估呼吸 （开放气道、 通过看、 听、感觉进行评估）有呼吸无呼吸如无创伤，予恢复体位给 2 次吹气评估循环（触颈动脉）有脉搏无脉搏有可能发生心脏骤停的心血管事件开始 crp给氧辅助呼吸气管插管监测生命体征室颤 /室速（ vf/vt ）心电监护， 12 导联心电图采集病史除颤可疑原因低血压 / 休克 /急性肺水肿急性梗死心律失常 （过快/过慢）气管插管确保插管位置正

12、确及有效通气确认心律失常性质，并找原因心电活动有无无 脉 搏 的 电心室停顿活动（ pea ）;.,.七、心动过速处理流程图abc 评估生命体征如心室率大于 150bpm：气道通畅，给氧病史采集立即准备同步电复率静脉通路体格检查根据心律失常类型，可药物试用心电监护， bp12 导心电图（同步复律准备期间）spo2 监测假如心室率小于 150bpm ：不需立即准备进行急诊电复律是不稳定，伴严重症状或体征否或仅可疑af/af可考虑用：地 尔 硫 卓 - 阻止剂异搏定地高辛奎尼丁氟卡酰胺抗凝剂窄血压？异搏定2.5-5mg/iv可考虑：地高辛， -阻止剂，地尔psvtqrs 波增宽，类型不明vt刺激迷

13、走神经设法明确诊断：利 多 卡 因12 导联 ekg1.0-1.5mg/kg腺苷 6mg2-3s 内临床信息iviv （ 1-2min ）腺 苷 12mg1-3s每 5-10min内 iv （ 1-2min 重复一次）psvt类型不明vt宽心 功 能 正心 功 能 异利 多 卡 因常：电复律常（充血性0.5-0.75mg/k利 多 卡或 普 鲁 卡心衰）：电g iv 至总量因3.0mg/kg1.0-1.5mg/kg iv因 酰 胺 或复 律 或 胺胺碘酮碘酮普 鲁 卡 因 酰 胺20-30mg/min ， 至 最大剂量 17mg/kg普鲁卡因酰胺20-30mg/min ，至最大剂量 17mg/

14、kg同步直流电复律溴苄胺 5-10mg/kg ，在 8-10min内 iv ， 24h 最大剂量 30mg/kg;.,.八、心动过缓处理流程图abc 评估采集病史给氧，保持气道通畅体格检查建立静脉通路12 导联心电图评估生命体征床边胸片连接监护仪， 监测心电图， spo2、 bp心动过缓：绝对性（60bpm） /相对性有无严重症状或体征否是ii ii 型 avb ？ /iii avb否是观察是否考虑转上级医院准备静脉内起搏治疗顺序：阿托品 0.5-1.0mg（ i、 iia）如有可能， tcp（ i）多巴胺 5-20ug/kg/min （ iib ）肾上腺素2-10ug/min （ iib ）

15、异丙基肾上腺素;.,.十、低血压 /休克 /急性肺水肿处理流程图有低血压、休克、肺水肿表现评估 abc 评估生命体征 保持气道通畅 给氧 询问病史体格检查 建立静脉通路 12 导联心电图 胸片 心电监护容量问题补液输血病因治疗若有指征，予血管收缩药sbp70mmhg ，有 休 克 症 状 /体征考虑去甲肾上腺素 0.5-30ug/min iv 或 多 巴 胺15-20ug/kg/min泵问题问题本质是什么？心率问题bp 是多少太快 /太慢sbp70-100mmhsbp70-100mmhsbp 100mmhg ，g ，有休克症状 /g，无休克症状 /有心衰表现体征体征，有心衰多巴胺多巴酚丁胺硝酸

16、甘油2.5-20ug/kgiv ，2-20ug/kg iv10-20ug/kg/min 起 iv若 多 巴 胺 （若持续缺血及高血20ug/kg ，应增加压，调节速度直至有去甲肾上腺素效 ） 和 / 或 硝 普 钠0.1-5.0ug/kg/min iv考虑进一步处理，尤其当病人处于急性肺水肿一线措施：速尿吗啡硝酸甘油舌下含服氧 气 / 插 管（必要时）二 线 措 施 ： bp 100mmhg ，硝酸甘油 bp 100mmhg ，硝 普 钠 bp 100mmhg ，多巴胺bp100mmhg ，多巴酚丁胺呼气末正压通气机械通气持续气道正压三线：氨 吡 酮0.75mg/kg ， 然 后5-15ug/

17、kg/min（其他药物无效）；氨茶碱5mg/kg（如喘鸣）；溶栓治疗（如无休克状态）；地高辛（如有af ，psvt ）或是否考虑转上级医院准备血管成型术 （如药物无效）；主动脉内球囊反搏（为外科手术之前准备）；;.,.十一、 低血容量性休克流程图有创伤、出血或大量体液丢失史心率增快，血压正常或下降，脉压差减少，皮肤湿冷，尿量减少、口渴用 16#-30# 穿刺针建立即平卧位或病因治疗终保暖立 2 条以上静脉通路休克体位止失血失液吸氧（优选上腔静脉）改善微循环快速补充血容量病情观察神志监 测 生 命 体精神状态征，cvp ，心电监护留置导尿观 察 药 物监测尿量疗 效 及 副观察皮肤温作用度、色泽

18、;.,.十二、感染性休克急救流程图有感染表现， 四肢皮肤温度潮湿、心率增快、血压正常或轻度升高，脉压差增大开 放 静 脉 通 路按医嘱用药：清楚感染灶营养支持：（ 优 选 上 腔 静合理使用抗生素肠内营养脉）激素静脉营养补液血管活性药物吸氧对症治疗：高热降温病情观察神志心电监护观 察 药 物精神状态监 测 生 命 体观察感染征象疗 效 及 副征体温作用实验室检查： 血常规等体液、 血液细菌培养局部病灶情况;.,.十三、过敏性休克急救流程图接触过敏源后出现呼吸困难，支气管哮喘音，血压下降，心动过缓等立即终止过敏源平卧位，通知医生肾上腺素1mg 皮下注射或静推地塞米松10mg 静推检测生命体征按

19、医 嘱 使 用 其吸氧他药物必要时呼吸皮囊给氧喉头水肿：气管插管或气管切开;.,.十四、心源性休克急救流程图有心脏病史（心肌损伤、心包填塞、心律失常）心率增快、血压下降、脉压差减少；心衰病人可出现呼吸困难、端坐呼吸；心包填塞病人可出现beek 三联征心肌损伤心包填塞心律失常心电监护心电监护心电监护检测 cvp配合心包穿刺确认心律失常类型吸氧按医嘱使用抗心律失血管活性药物的使用常药物无效强心抗休克治疗是否考虑转上级医病情观察神志心电监护尿量观 察 药 物精神状态监 测 生 命 体水电解质、疗 效 及 副征酸碱作用;.,.十五、呼吸困难急救流程图呼吸困难、三凹症、紫癜、烦躁不安等有气道梗阻无观察有

20、无气胸无观察有无哮喘、copd无观察有无肺水肿病情恶化开放气道，头后仰抬高下颌，置口膈 下 腹 部咽通气管，冲 击 气 管或气管插管镜 下 取 异吸痰物，若无效给氧行 环 甲 膜气道异物穿刺粗针头排气或胸观察生命体征腔置管引流给氧血气分析血氧饱和度检测心电监护纠正水、电解质、酸碱失衡吸氧按医嘱给药（抗生素、支气管扩张药物、激素等）必要时气管插管吸氧按医嘱给药 （硝酸酯类、吗啡、速尿）必要时气管插管气管插管;.,.十六、大咯血急救流程图咯鲜红色血，出现胸闷、呼吸不畅、烦躁、紫绀、心率加快、血氧饱和度下降立即俯卧，头低脚高位，头向下倾斜45 60用力扣背以利血块排出口内放张口器，用粗口径管子吸出血

21、块窒息未解除窒息解除立 即 气 管 插 管 或气管切开建立静脉通路给氧心电、血压、血氧饱和度检测;.,.十八、自发性气胸急救流程图突发气胸、气促、胸痛、听诊呼吸音减弱或消失、叩诊鼓音吸氧，半卧位，协助x 线检查肺压缩 25%继续观察上述症状、体征变化，止咳，祛痰，保持大便通畅肺压缩 25%立即准备胸穿或胸腔闭式引流记录治疗护理经过评估病人症状是否改善;.,.十九、消化道大出血急救流程图病人出现呕血、黑便、胸闷、心悸等情况血压下降、心率加快、皮肤湿冷、面色苍白、肠鸣音亢进等平卧位，头偏向一侧稳定情绪、禁食建立两条以上大静脉通路，备血，补充血容量吸氧、保暖、备吸引器，心电监护备三腔二囊管，配内镜下

22、止血药物止血外科手术合插管（适用于门脉高压）做 好 手肽头止血术准备电凝止血局部喷撒止血药病情观察神志生命体征皮肤粘膜色泽肠鸣音腹部体征呕血黑便情况;.,.二十、腹痛急救流程图腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热等腹部可局部或弥漫性膨隆，腹部体征、肠鸣音异常等止痛禁食、禁饮根据情况禁食禁止痛药抗休克禁灌肠抗感染禁服药纠正水、电解质失衡无手术指征有手术指征做好术前准备观察生命体征，腹部体征及伴随症状评估疼痛部位、 性质、持续时间、 程度有无放射痛等;.,.二十二、脑疝急救流程图一侧瞳孔进行性散大枕颈部剧痛、 血压升高、 呼吸变意识进行性障碍慢、脉搏变慢、突发呼吸停止，肌力进行性下降意识丧失枕骨大孔疝小脑

23、幕切迹疝平卧位， 开放气道， 加甘露醇 250ml 快速静甘露醇 250ml压面罩人工呼吸， 气管滴或速尿 20mg 静推快速静脉插管或速尿 20mg 静推抬高床头15-30，高流如果已有脑室外引流者，放量吸氧，保持呼吸道通畅低引流袋加快引流有手术指征做 好 急 诊手术准备无手术指征有手术指征观察意识、瞳孔、生命体征、肌力做 好 急 诊变化、头痛、呕手术准备吐症状无手术指征观察意识、瞳孔、生命体征、肌力变化、头痛、呕吐症状如出现呼吸困难;.,.二十三、抽搐急救流程图四肢和躯干出现全身性骨骼肌强直性收缩或阵挛性收缩，两者也可同时发生，可伴有流口水、大小便失禁、暂时性呼吸停止、意识丧失等立即平躺，解开衣领和裤带转移病人周围物品床栏保护观察呼吸无cpr吸氧，环境安静抽搐时不可强压肢体，以防骨折脑部疾病脱水， 保护脑细胞，高热时降温有用裹有纱布的压舌板置于上、下臼齿之间使用镇静药物针刺或