异常分娩大课-湘雅二医院

异常分娩的识别及处理华中科技大学同济医学院协和医院 邹 丽,一.定义,分娩是产力，产道，胎儿及精神因素四个因素相互适应的过程。其中任何一种因素异常均可引起产程进展迟缓或停滞，称为异常分娩或难产。均可造成母儿的严重后果。,二.分娩三因素的关系,（一）产力异常,一 、子宫收缩乏力,原因：头盆不称，子宫因素，精神 因素，内分泌因素，药物影 响，其他。,临床表现： （原发性，继发性）,观察宫缩情况: (1)观察宫缩的方法:触诊法,至少三次(持续时间,间歇时间,强度)(2)宫缩的特点:(3)有效宫缩的判断:先露下降,宫颈管逐渐消失,宫口逐渐开大,2、产程曲线异常：,潜伏期延长（超过16小时），活跃期延长（超过8小时），活跃期停滞（进入活跃期后宫口不扩张达2小时以上），第二产程延长（初产妇超过 2 小时， 经产妇超过1小时），第二产程停滞（第二产程达1小时胎头下降无进展），胎头下降延缓（活跃晚期至宫口扩张9-10cm 胎头下降速度每小时少于1cm ）， 胎头下降停滞（胎头停留在原处不下降达1小时以上)，滞产总产程超过24小时为。,1、产妇：产程延长、疲劳、肠胀气、脱水、酸中毒、排尿困难，产瘘，产后出血，感染。 2、胎儿：胎儿窘迫，手术产机会增加。 处理：不同类型的宫缩乏力治疗措施不同,对母儿影响,处理,第一产程 （1）一般处理：补充营养、纠酸、灌肠、导尿、安定。 （2）加强宫缩：人工破膜、安定、催产素、前列腺素、针刺穴位。 （3）剖宫产,第二产程,（1）加强宫缩（2）接产、助产。（3）剖宫产。,第三产程 加强宫缩防止产后出血、预防感染。,(二)产道,骨产道软产道,分 类：,1、入口平面狭窄：骶耻外径18cm（18-20），入口前后径10cm（11），对角径11.5cm （12.5-13）。,临界性狭窄（级）：绝大多数可自然分娩，相对性狭窄（级）需试产再决定是否可阴道分娩，绝对性狭窄（级）：必须剖腹产。从形态上又分为单纯扁平骨盆及佝偻病性扁平骨盆。,2 、中骨盆及骨盆出口平面狭窄：从形态上又分为漏斗骨盆（funnel shaped pelvis）及横径狭窄骨盆(transversely contracted pelvis)。,3 、均小骨盆：(generally contracted pelvis)入口、中骨盆、出口平面均小于正常值2cm以上。 4 、畸形骨盆,临床表现：,1 入口平面狭窄（1）胎头衔接受阻。（2）临产后如为临界骨盆可致胎头不均倾入盆或胎头入盆迟致胎膜早破、继发宫缩乏力。绝对性狭窄者胎头不入盆致梗阻性难产。,2、中骨盆狭窄,（1）胎头能正常衔接但因内旋转受阻致枕横位、枕后位、继发宫缩乏力，活跃后期及第二产程延长或停滞。（2）胎头中骨盆受阻影响胎儿甚至子宫破裂。,3、出口狭窄 第二产程停滞、继发宫缩乏力,诊断：,1、病史：佝偻病、外伤、难产史。2、一般检查：身材、身高小于 145cm应警惕均小骨盆 ，悬垂腹。3、腹部检查：形态、宫高、腹围。胎位。估计头盆关系（跨耻征检查）,4、骨盆测量：,外测量：骶耻外径、坐骨结节间径、耻骨弓角度、后矢状径。内测量（外测量异常时需要）： 对角径（入口）、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度（中骨盆）、骶骨前弯度。,对母儿的影响 ：,1、母体：入口狭窄影响胎头衔接。中骨盆狭窄影响胎头内旋转，导致持续性枕横位、枕后位，增加产瘘发生。严重的梗阻性难产处理不及时可致子宫破裂危及生命。,2、胎儿：头盆不称易致胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫甚至胎儿死亡。产程延长胎头受压、缺血缺氧导致颅内出血。产道狭窄导致手术机会增加、易发生新生儿产伤及感染。,处理：,根据狭窄的类型和程度、胎儿、产力、产程进展、破膜与否、结合年龄、产次、既往分娩综合判断。,入口狭窄：,明显头盆不称（绝对性头盆不称即骶耻外径小与16cm、入口前后径小于8.0cm）足月活胎不能入盆，应剖宫产。, 轻度头盆不称（相对性头盆不称即骶耻外径16.5-17.5cm、入口前后径8.5-9.5cm）足月胎儿体重小于3000克，应试产（正规宫缩、宫口开大3-4cm、已破膜为开始，2-4小时、观察胎头入盆情况）。失败则剖宫产。,3、中骨盆及出口狭窄：,中骨盆狭窄：如宫口开全、双顶径达到或已过坐骨棘可阴道助产。双顶径不达坐骨棘或有胎儿 迫应剖宫产。出口狭窄：骨盆出口是产道的最低部位，不宜试产。出口横径加后矢壮径大与15cm多数可经阴道分娩，13-15cm需助产，小与13cm 应剖宫产。,4、均小骨盆：,胎儿不大可试产，胎儿较大应剖宫产。,5、畸形骨盆：,严重畸形应剖宫产,2.骨盆各平面狭窄的诊断与处理,(1)骨盆入口的狭窄a.表现:身材矮小(150cm),悬垂腹 临产前胎头未入盆(跨耻征阳性或胎位异 常多变) 入口前后径8.5cmb.处理:试产2-4h 入盆-继续试产 破膜后1-2h 跨耻征阳性-C.S.c.跨耻征- 估计头盆关系,(2)中骨盆狭窄a.表现:坐骨棘间径9 cm,坐骨切迹容2指,前后 径1h 延缓16h (2)活跃期延长:活跃期8h 活跃期停滞:宫颈始终未能开全而做剖宫产者 (3)第二产程延长:第二产程2h 滞产:总产程超过24h者3.出现病理缩复环4.胎儿窘迫的观察5.羊水的观察6.阴道检查:方法,内疗,正常/异常对照比较,(四)产程异常的识别-产程图,(五)头位难产的诊断,1.孕期诊断:(1)估计头盆是否相称:足月胎头,骨盆,跨耻征(2)年龄,体重,身高,腹形(3)不良孕产史(4)既往史,2.分娩期诊断,(1)临床表现:早破水-第一信号 宫缩乏力-继发于分娩梗阻 原发-入口平面 继发-中骨盆,出口平面(2)腹部检查:耻骨联合上(3)阴道检查-头盆关系(宫颈,矢状缝,囟门,头形,产瘤)(4)产程图:潜伏期 活跃期-助产,C.S. 第二产程-助产,C.S.,(六)头位难产的处理,1.原发性宫缩乏力:Dolantin 人工破膜 2h无效-Oxytoxin 头盆不称-C.S.2.继发性宫缩乏力:首先考虑CPD-产程,阴检 (1)发现下列情况考虑C.S.: 颅骨明显重叠1cm 胎膜已破,胎头不贴宫颈 矢状缝与囟门的位置:斜径上-枕后位 横径-近骶岬,前不均