狂犬病病人的护理

狂 犬 病,狂犬病（又称恐水症）是由狂犬病毒引起的，以侵犯中枢神经系统为主的急性人畜共患传染病。,狂犬病的病死率为100%至今没有被证实有治愈的例子,临床主要表现为 特有的恐水、怕风、恐惧不安、流涎和咽肌痉挛、进行性瘫痪等。,病原学,狂犬病毒属棒（弹）状病毒科、拉沙病毒属、单股副链RNA病毒，形似子弹 ；含有5种蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）。糖蛋白能与乙酰胆碱受体结合，决定了病毒具有嗜神经性，产生中和抗体有保护作用；核蛋白抗原，是荧光免疫法检测的靶抗原，有助于临床诊断。,对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH 4以下），碱（PH 10以上）敏感，容易被杀灭；对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56 3060分钟或100 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；对干燥、反复冻融有一定抵抗力。可耐受低温,（二）流行病学,传染源,传播途径,人群易感性,被狂犬病毒感染的病犬、猫、猪、牛、吸血蝙蝠,咬伤、抓伤；接触传播；偶尔可见呼吸道传播,普遍易感，和病犬的接触情况、血管的分布密切相关,第十一节 狂犬病,流行病学特征,全年均可发病，冬季较低；农村多于城市,发病机理,局部组织内小量繁殖期 病毒自咬伤部位入侵后，在伤口附近横纹细胞内缓慢繁殖，约46日内侵入周围神经，此时病人无任何自觉症状 。,2、侵入中枢神经系统期,从周围神经侵入中枢神经期。病毒沿周围传入神经迅速上行到达背根神经节后，大量繁殖，然后侵入脊髓和中枢神经系统，主要侵犯脑干及小脑等处的神经元。但亦可在扩散过程中终止于某部位，形成特殊的临床表现。,向各器官扩散期 病毒自中枢神经系统再沿传出神经侵入各组织与器官，如眼、舌、唾液腺、皮肤、心脏、肾上腺髓质等。临床上出现恐水、呼吸困难、吞咽困难等症状：由于第IX、X、XII对神经核受损，可以发生呼吸肌、吞咽肌痉挛。唾液分泌和出汗增多：交感神经受刺激。心血管系统功能紊乱或猝死：迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损。,每小时移动1-3毫米,询问是否接触过病犬，有无被病犬或其他动物咬伤史。有无接种过疫苗。,身体状况,潜伏期时间 长短不一，多数1年以内（1-3个月）潜伏期长短的影响因素： 1、年龄 2、伤口部位 3、伤口深浅 4、侵入病毒的数量、毒力 5、受伤后是否进行正规清创、是否接种狂犬病疫苗和抗血清 6、宿主的免疫状况,典型病例临床表现分为三期：（一）前驱期 持续24日大多数患者有类似感冒症状、恐惧不安。对痛、声、风、光等刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感。最有意义的早期症状：约5080%病人已愈合的伤口部位及其附近有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚊走感。 原因：由于病毒繁殖刺激周围神经元引起。,（二）兴奋期或痉挛期 持续13日1、高度兴奋性：（多神志清楚）表现为极度恐惧，烦燥，发作性咽肌痉挛、呼吸困难，对水、风、声、触动等刺激非常敏感。恐水是本病的特殊症状，患者渴极畏饮，饮而不能下咽，常伴有声嘶和脱水。2、交感神经功能亢进，患者出现大汗、流涎，心率快，血压升高，瞳孔扩大。,恐水症,（三）麻痹期 6-18小时 痉挛减少或停止，由狂躁 安静 嗜睡 昏迷，各种反射减弱或消失，出现 弛缓性瘫痪，最终死于呼吸及循环衰竭 病程一般在6日以内，超过10日者极少见。部分病人呈现麻痹型狂犬病，无恐水及兴奋期表现。,潜伏期变化很大，长短不一，一般2-8周，最短8天，长者数月至一年以上。各种动物临床表现皆相似，一般分为两种类型。即狂暴型和麻痹型。狂暴型有前驱期、兴奋期和麻痹期。,前驱期 ：精神沉郁举动反常瞳孔放大吞咽困难后躯发软,兴奋期：狂燥不安有攻击性无目的地奔走意识障碍阵发性狂暴性欲亢进等“怕水、光、风、声”,麻痹期：下颌下垂舌垂口外大量流涎四肢麻痹卧地不起麻痹而死亡,人狂犬病症状广西狂犬病人持刀砍人，4名医生被逼跳楼逃生 （2008，6）；南通狂犬病人两次逃脱，劫持人质咬伤民警，被咬民警收养遗孤（2009.9）,评估病人及家属对疾病的认识程度。有无因症状明显、病情发展迅速而出现紧张、恐惧不安等不良情绪。了解病人家庭和社会支持情况如何。,血常规及脑脊液检查白细胞计数增多，中性粒细胞占80%以上。脑脊液压力升高，细胞数、蛋白质稍增高，糖、氯化物正常免疫学检查检测脑组织、唾液和尿沉渣中的病毒抗原，阳性率约40%；检测血液或脑脊液中的中和抗体，对未接种疫苗者有诊断价值。 病原学检查取病人的唾液、脑脊液、泪液接种鼠脑分离病毒，对狂犬病动物及病人死后脑组织进行切片染色，镜下找内基小体，或用PCR检测狂犬病毒RNA。,本病目前无特效疗法，应及时正确处理伤口及对症治疗。保持病人安静，减少风、光、声等刺激，狂躁时用镇静剂；加强监护治疗，保持呼吸道通畅，吸氧，必要时行人工呼吸器辅助呼吸；维持内环境平衡。,皮肤完整性受损 与病犬、病猫等动物咬伤或抓伤有关。有受伤的危险 与病人兴奋、狂躁、出现幻觉等精神异常有关。有窒息的危险 与病毒损害中枢神经系统导致呼吸肌痉挛有关。有误吸的危险 与发作性咽肌痉挛致吞咽困难有关。恐惧 与疾病引起死亡的威胁有关。,观察病人生命体征、意识状态的变化。有无呼吸肌痉挛等严重并发症。观察病人的心理和情绪反应。 一旦发现病情变化，及时报告医生，积极配合处理。,如果伤口必须包扎缝合（如侵入大血管），则应保证 伤口已彻底清洗消毒并已使用抗狂犬病血清或免疫球蛋白对伤口“封闭”后再进行 。,分类,I,II,与动物接触类型,推荐治疗方法,触摸或喂养动物，舔及完整皮肤,如果有可靠病史，无需处理,无流血多轻度擦伤或抓伤,只需接种疫苗,WHO推荐处理原则,III,一处或多处皮肤穿透性咬伤、抓伤，唾液污染破损皮肤,抗免疫球蛋白+疫苗,上述原则下, 对免疫功能低下者建议首剂狂犬疫苗剂量加倍,伤口处理 就地、及时（最好是在咬伤后几分钟内）对伤口进 行清洗消毒：-冲洗伤口的时间应在分钟，-较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗， 做到全面彻底。 局部伤口处理愈早愈好，即使延迟1天甚至34天也不应忽视局部处理，此时如果伤口已结痂，也应将结痂去掉后按上法处理。,推荐的此类局部处理伤口的方法是：“立即用肥皂水、消毒剂或单用清水反复清洗伤口是绝对必须的；这种措施适用于所有的咬伤，包括可能与狂犬病毒感染无关的创伤。”,提高暴露后的正确医疗预防处理率 1.清洗伤口：及时、彻底、充分，是预防暴露后狂犬病发病最简单、有效的方法。 2.狂犬病免疫抗血清：在第一时间内中和病毒或阻断病毒进入神经系统，其作用是疫苗无法替代的！抗狂犬病血清的应用：在伤口及周围进行局部浸润注射（40IU/kg） 3.疫苗接种：及时、全程。是预防狂犬病有效手段之一，但对潜伏期较短的病例疫苗几乎起不到保护作用。方案： 如果经济条件允许，或严重咬伤，建议联合使用干扰素，以增强保护效果。必要时使用抗生素或精制破伤风抗毒素。以上措施同时使用，才能有效降低暴露后的发病率!,推荐的预防狂犬病的最佳方案是：局部伤口的及时严格处理被动免疫（注射抗血清或）自动免疫（注射狂犬病疫苗）辅以干扰病毒药物。,预防免疫，越早越好,一旦感染 (被动物致伤),一旦与外周神经结合,病毒开始在伤口局部复制繁殖,一旦症状出现,病毒开始向中枢神经系统移动,死亡几乎不可避免,潜伏期,感染,前驱症状,临床症状,昏迷和死亡,在侵入神经系统前及早采取措施,侵入神经系统后没有任何有效手段阻止病程发展,肌肉 接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌） WHO标准 5针肌肉接种方案,抗狂犬病免疫球蛋白或免疫球蛋白（III类暴露）,注意两手的操作位置和进针角度,儿童大腿前外侧肌注射示意图,暴露后免疫 主动免疫,肌肉 接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌） WHO标准 5针肌肉接种方案,苯巴比妥等镇静药物有抑制呼吸作用，在遵医嘱使用时，应注意观察病人有无呼吸抑制现象。,向病人和家属解释疾病相关知识。多方安慰病人，语言严谨。满足病人的身心需要。尽量减少病人独处，以减轻其恐惧心理。稳定家属情绪，嘱咐家属不要刺激病人。,预防宣传是关键,加强动物管理，控制传染源： 1大力宣传养狗及其他野生动物的危害2野犬应尽量捕杀。 3家犬应严格禁锢。并进行登记和疫苗接种。4狂犬或患狂犬病的野兽应立即击毙焚毁或深埋，严禁剥皮吃肉。5、进口动物必须检疫,切断传播途径： 1保持皮肤黏膜完整2避免接触病猫病犬的体液。 保护易感人群： 高