小儿结核病总论

小儿结核病总论概述结核病（TUBERCULOSIS是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。以肺结核最常见。发病情况全世界1/3人口感染。130万儿童患结核病，每年死亡约4050万。我国为2002年WHO认定的全世界22个结核病高发国家之一，55亿人感染，现有结核病人450万，每年13万人死于该病。近年结核病发病率增加的原因1、农村打工者大量涌入城市，其居住环境恶劣，造成结核菌传播；2、人际交往频繁，公共卫生意识低，增加病菌传播机会；3、发病者得不到及时合理治疗，造成患者不断增多。当前结核病防治的严重问题人类免疫缺陷病毒（HIV）的流行和艾滋病（AIDS的出现，使感染者CD4T淋巴细胞衰竭，免疫功能严重受损；多药耐药性结核菌株（MDRTB的产生。3月24日世界结核病日病因结核菌属分支杆菌属、具抗酸性、为需氧菌革兰染色阳性、抗酸染色呈红色。生长特点分裂繁殖缓慢，固定培养基需46周出现菌落。同位素标记的选择性营养液体培养基（BACTEC）放射测量系统中生长13周即可鉴别。最适宜生长条件为PH74，PO2133187KPA100140MMHG。分型人型、牛型、非洲型、鼠型。鸟型现划为非典型分枝杆菌型。非洲型有人认为并非独立菌型，居于人型和牛型之间。人类结核病的主要病原体为人型。结核杆菌的抵抗力较强，室内阴暗潮湿处能存活半年，阳光直射2小时死亡，紫外线照射1020分钟死亡。流行病学传染源开放性肺结核（OPENPULMONARYTUBERCULOSIS患者为主要传染源。传播途经呼吸道为主，主要是直径2UM左右的带菌微滴核吸入呼吸道所致。少数经消化道、皮肤、胎盘。易感人群生活贫困、居住拥挤、营养不良、经济落后。儿童发病与否的取决因素1、结核菌的毒力及数量2、机体抵抗力的强弱麻疹、百日咳、艾滋病、白血病、淋巴瘤等免疫功能低下和用免疫抑制剂治疗者。3、遗传因素亚洲人种发病率高，组织相容性抗原（HLA）与结核病密切相关，HLABW35抗原者发生结核病的危险性比一般小儿高7倍，发生结核性脑膜炎的可能性比无此抗原的个体大15倍多。发病机制结核病的免疫反应是结核分枝杆菌和宿主两个互动的过程，结核分枝杆菌的毒力和宿主对结核分枝杆菌的杀灭构成结核病免疫过程的两个方面。1、结核杆菌的致病性结核杆菌的毒力与其在细胞内的生存有关，而与毒素的产生无关。（1）在非活化的巨噬细胞内（即新近迁移到感染部位的单核细胞），结核杆菌呈对数生长。（2）结核分枝杆菌能在液化的干酪病灶内复制达巨大数量。2、宿主杀灭结核杆菌的途径（1）巨噬细胞被激活，杀灭细胞内感染的结核菌。（2）负载结核杆菌、呈非活化状态的巨噬细胞被溶解，消除有利于结核杆菌生长的细胞内环境，使结核杆菌停止繁殖。3、结核病的免疫反应（1）细胞介导的免疫反应（CELLMEDIATEDIMMUNITYCMI）（2）迟发型变态反应（DELAYTYPEHYPERSENSITIVITYDTH）细胞介导的免疫反应结核杆菌在肺泡被巨噬细胞吞噬T细胞致敏IL1IL2致敏T细胞扩增IL12CD4向TH1极化分泌释放细胞因子IFNRTNFA趋化因子GMCSFMIP粘附分子整合素促进单核/巨噬细胞从血液CTLCD8NK细胞活性迁移到病变部位聚集、激活、产生大量反应性产物，溶解已吞噬结核菌和受抗原释放各种杀菌素作用的巨噬细胞消灭结核菌形成肉芽肿阻止结核菌播散迟发型变态反应（DTH）为初次感染结核杆菌48周后，通过致敏淋巴细胞的作用，人体组织对结核杆菌及其代谢产物所发生的高敏反应（超常变态反应）。表现为局部组织渗出性炎症，甚至干酪样坏死，并有全身中毒症状。结核菌素皮试阳性是DTH有效的诊断手段。小儿原发感染后出现的疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑和一过性多发性关节炎都是变态反应的表现。CMI和DTH的相关性1、均是T淋巴细胞介导的免疫反应2、轻度DTH与保护性免疫反应一样具有杀灭结核杆菌的功能，但DTH并不是都对机体有利，结果决定于DTH反应的强度。DTH弱时，说明机体反应性差和细胞免疫功能低下，则结核病发病较多，病情较重；DTH中等强度时，机体抵抗力最强，则病变局限；病灶内结核菌多、毒力大、DTH过于强烈时，DTH加剧炎症反应及组织损伤，引起干酪坏死，有时反而为结核菌播散创造了条件，对机体不利。CMI和DTH在本质上的区别1、刺激二者的抗原不同结核杆菌核糖体RNA结核蛋白和细胞壁上的蜡质D2、介导二者的T细胞亚群不同TH1TH23、对结核菌的作用方式不同巨嗜细胞活化，杀灭细胞内结核杆菌溶解负载结核杆菌、呈非活化状态的巨嗜细胞4、介导二者的炎性因子不同细胞因子趋化因子感染结核杆菌后发病情况病理变化结核病是一慢性炎症基本病理变化增殖、渗出、变性三种病变常同时存在，可由于结核菌与机体状态的不同而以其中一种为主，并在治疗和发展过程中变化结核性病变的良性结局吸收、纤维化、钙化、骨化诊断（一）病史、症状和体检病史1、现病史2、既往史3、结核病接触史4、卡介苗接种史5、发病前急性传染病史症状1、结核中毒症状2、呼吸系统症状3、结核过敏表现体检1、肺部2、淋巴结3、肝脾4、结核过敏（二）结核菌素试验1、方法PPD01ML1单位01ML5单位硬结测量时间4872小时硬结平均直径（MM）（横经纵经）2反应强度判断硬结平均直径5MM阴性5MM阳性（）1019MM中度阳性（）20MM强阳性（）20MM加水疱、破溃、淋巴管炎、双圈反应等极强阳性（）2、临床意义（1）阳性反应接种卡介苗后年长儿无明显症状曾感染结核菌婴幼儿未接种卡介苗活动性结核强阳性反应活动性结核病阴性转阳性强度由10MM增致10MM，且增幅6MM近期感染接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别接种卡介苗后自然感染硬结直径硬结颜色硬结质地持续时间反应变化多为59MM浅红较软、边缘不整较短、23天逐年减弱35年消失多为1015MM深红较硬、边缘清楚较长、710天以上持续时间长可致终身2阴性反应未感染过结核结核迟发型变态反应前期假阴性反应免疫功能低下或受抑制技术误差或结核菌素失效（三）实验室检查1、结核杆菌检查重要确诊手段方法痰涂片抗酸染色镜检直接厚涂片结核菌培养在诊断中有特殊意义BACTEC快速法可将培养时间缩短一半2、免疫学和分子生物学诊断（1）酶联免疫吸附试验（ELISA）（2）酶联免疫电泳技术（ELIEP）（3）DNA探针（4）聚合酶联式反应（PCR）（5）线条DNA探针杂交试验3、血沉（四）影像学诊断1、X线检查2、计算机断层扫描3、磁共振影像（MRI）（五）其他辅助检查1、纤维支气管镜检查2、周围淋巴结穿刺液涂片检查3、肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检（六）活动性判定应综合临床、X线表现和痰菌决定小儿病例主要依据结素试验和X线痰菌阳性肯定属活动性治疗（一）一般治疗营养休息避免传染病（二）抗结核药物治疗目的杀灭病灶中的结核菌防止血行播散治疗原则早期治疗适宜剂量联合用药规律用药坚持全程分段治疗目前常用抗结核药物1、杀菌药物（1）全杀菌药异烟肼（INH）利福平（RFP）（2）半杀菌药链霉素（SM）吡嗪酰胺（PZA）2、抑菌药物乙胺丁醇（EMB）乙硫异烟胺（ETH）针对耐药菌株的几种新型抗结核药（1）老药的复合剂型RIFAMATEINH150MGRFP300MGRIFATERINHRFPPZA（2）老药的衍生物RIFAPENTINE为长效利福霉素的衍生物（3）新的化学制剂力排肺疾（DIPASIC）为耐受性较好的INH类制品小儿抗结核药物药物剂量（MG/KG/D）给药途径主要副作用INHRFPSMPZAEMB10300MG/D10300MG/D）2030075G/D2030075G/D1525口服、肌注、静滴口服肌注口服口服肝毒性、末梢神经炎、过敏、皮疹、发热肝毒性、恶心、呕吐、流感样症状听神经损害、肾毒性、过敏、皮疹、发热肝毒性、高尿酸血症、关节痛、过敏、发热皮疹、视神经炎结核病的现代化疗原则INHRFPSMRFPINHPZA繁殖活跃的细胞外结核菌繁殖缓慢的细胞内菌闭合干酪性病灶内菌不适当治疗适当治疗杀菌作用适当治疗杀菌作用不适当治疗治疗失败清除分裂活跃细菌清除持存菌结核复发结核病持久治愈化疗方案1、标准疗法用于无明显自觉症状的原发型结核INHRFP和（或）EMB912个月2、两阶段疗法用于活动性原发型肺结核、粟粒性肺结核及结核性脑膜炎1强化治疗阶段联用34种杀菌药物长程化疗时需34个月短程疗法时一般为2个月2巩固治疗阶段联用2种抗结核药长程疗法时1218个月短程疗法时一般为4个月3、直接督导下的短程疗法DOTS为WHO治愈结核病人的重要策略方案（1）2HRZ/4HR（2）2SHRZ/4HR（3）2EHRZ/4HR若无PZA则将疗程延长至9个月必需在直接监督下服药预防1、控制传染源根本措施为早期发现和合理治疗结核菌涂片阳性病人。2、普及卡介苗接种1995年WHO更新的卡介苗初复种意见要点在结核病患病率和发病率均高的国家，应尽可能在婴儿出生时或1岁以内接种卡介苗；使用结核菌素皮试来决定卡介苗复种的地方，必需停止这样做；对接种过卡介苗者，将不再提倡复种。1997年我国卫生部决定自1998年起停止复种。今年杭州市对所有新入学高一学生普查结核菌素皮试，对皮试阴性者复种卡介苗。禁种人群（1）先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病者；（2）急性传染病恢复期；（3）注射局部湿疹或全身皮肤病；（4）结素试验阳性。3、预防性化疗（1）目的预防儿童活动性肺结核肺外结核病青春期结核病复燃（2）适应征密切接触家庭内开放性肺结核者3岁未接种卡介苗而结素试验阳性者近期结素试验由阴性转阳性者结素试验阳性伴结核中毒症状者结素试验阳性新近患麻疹或百日咳者结素试验阳性需长期用糖皮质激素或免疫抑制剂者（3）方法INH每天10MG/KG300MG/D疗程69个月或INH每天10MG/KG300MG/DRFP每天10MG/KG300MG/D疗程3个月课后小结1、结核病是由结核杆菌所致的慢性感染性疾病2、小儿初次接触结核菌后是否发病，主要与机体的细胞免疫力强弱及细菌的毒力和数量相关3、小儿结核病的诊断主要依据病史、结核菌素试验、实验室检查、影像学检查4、WHO推荐的直接督导下短程化疗是目前治愈结核病人的重要策略5、预防结核病主要应控制传染源，普及卡介苗接种问题1、预防结核病最根本的措施是什么2、一位2岁患儿皮内注射01ML含5个结核菌素单位的PPD后72小时测定局部硬结直径，横径为12MM，纵径为10MM，请判断该患儿的结核菌素反应强度。该患儿出生后未曾接种过卡介苗，请问您该给作何处理病例李某，女，12岁。因“反复发热、咳嗽一月余”，起病以来感乏力、盗汗，胃纳差，曾查PPD（），门诊胸片示“左上肺炎”，于2006年10月9日入院。其母有“肺结核”史。患儿起病后体重减轻25KG。入院检T371、P92次/分、R28次