男科疾病诊治指南

1男科疾病诊治指南中华医学会二00七年九月2目录CONTENTS一、医院核心制度二、勃起功能障碍诊治指南第一节勃起功能障碍的定义、流行病学及危险因素第二节阴茎勃起的生理学几勃起功能障碍的病理生理学第三节勃起功能障碍的诊断第四节勃起功能障碍的治疗第五节医生与勃起功能障碍患者的沟通第六节阴茎异常勃起诊治指南三、男性不育诊治指南第一节男性不育的定义、流行病学及预后因素第二节男性不育的病因第三节男性不育诊断第四节男性不育治疗第五节男性不育患者教育要点参考文献四、迟发性睾丸功能减退诊治指南迟发性睾丸功能减退诊治指南参考文献3附录五、男科实验室诊断指南前言男科实验室诊断的分类第一节男性不育症的实验室诊断第二节生殖内分泌激素的测定第三节前列腺疾病的实验室诊断第四节性传播疾病的实验室诊断第五节遗传性疾病的实验室诊断参考文献附录1男性实验室的基本仪器、设备和材料附录2男性实验室诊断指标的正常参考值六、前列腺癌的诊疗指南第一节、前列腺癌流行病学第二节、前列腺癌的诊断第三节、前列腺癌的治疗第四节、前列腺癌的随访第五节、前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治第六节、激素非依赖性前列腺癌治疗第七节、前列腺癌诊断流程图4第八节、前列腺癌治疗流程图七、良性前列腺增生的诊疗指南第一节、良性前列腺增生的基本知识第二节、良性前列腺增生诊断治疗指南的制定方法第三节、良性前列腺增生的临床进展性第四节、良性前列腺增生的诊断第五节、良性前列腺增生的治疗第六节、良性前列腺增生的随访八、前列腺炎的诊疗指南第一节、概述第二节、病因和发病机制第三节、诊断第四节、治疗第五节、患者健康教育5医院核心制度1、首诊负责制度11首诊负责是指第一位接诊医师首诊医师对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。12首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。13诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。14如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任急诊科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。15对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。16医务办对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。17急诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。18凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。2、首问负责制度21首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。22首问负责制度形式包括面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。623总体要求不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。24具体要求241属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复；242属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复；243不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推委，要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待；244对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。3三级医师查房制度31科主任、教授副教授查房制度311每周查房12次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副教授以上职称医生坚持查房。312解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。313抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。314利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。315听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。32主治医师查房制度321每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。322对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。323对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。7324对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。325疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房。326对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。327系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。328检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。329决定病人的出院、转科、转院等问题。3210注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。331对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。332对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。333及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。334向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。335检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。336做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。4疑难病例讨论制度凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。41入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。842对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务办组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。5术前病例讨论制度对重大、疑难或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项以及护理要求等。讨论情况详细记入病历。一般手术，也要求进行相应术前病例讨论。6死亡病例讨论制度凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务办派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。死亡病例讨论必须明确以下问题1死亡原因。2诊断是否正确。3治疗护理是否恰当及时。4从中汲取哪些经验教训。5今后的努力方向。7危重病人抢救制度71危重病人的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。72抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。73医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。74各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。75抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。976新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务办或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务办，另外一份贴在病历上。77危重病人抢救结果，应电话报告医务办和科主任。8会诊制度凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片等相关资料，填好会诊申请单。81科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关医务参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。82科间会诊821门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。822病房会诊院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，并坚持同级对同级的原则。会诊医师要求总住院以上医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人的主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊10重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。823急诊会诊急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。824院内大会诊疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务办同意，邀请有关医师参加。一般应提前12天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务办。医务办确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务办参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。825院外会诊本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务办，经医务办同意后报主管医疗的医疗副院长批准。经医务办与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务办主任或医疗副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务办批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。826外出会诊11外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位医务办介绍信，经我院医务办同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任。外院邀请本院会诊时，同样必须提供单位医务办介绍信，经我院医务办同意，医务办根据申请会诊医院的要求，将选派学有专长、临床经验丰富的专家前往会诊，专家会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，圆满完成会诊任务并报医务办。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即报告医务办并进一步选派专家协助会诊，以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见。827会诊时应注意的问题。8271申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。8272切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。8273任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。9查对制度91临床科室911开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。912执行医嘱时要进行“三查七对”摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。913清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。914给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。12915输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。92手术室921接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。922手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。923凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。93药房931配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。932发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。94输血科941血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。942发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。951采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。952收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。953检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。954检验后，查对目的、结果。955发报告时，查对科别、病房。96病理科961收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。962制度片时，查对编号、标本种类、切片数量。963诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。964发报告时，查对单位。97放射科13971检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。972治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。973发报告时，查对科别、病房。98各临床及相关医技科室981各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。982低频治疗时，查对极性、电流量、次数。983高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。984针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。99供应室991准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。992发器械包时，查对名称、消毒日期。993收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。910特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）9101检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。9102诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。10病历书写基本规范与管理制度101病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。102病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。103新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。104书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。14105病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。106再次入院者应按要求书写再次入院病历。107病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。108首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，一般病人可23日写一次，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。109科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。1010手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。1011凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。1012凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。1013各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。1014出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。1015中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。11交接班制度15111各病室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班，每晨由负责主治医师或总住院医师或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士报告晚夜班情况，医师或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。每次晨会不得超过半小时。112各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并做好口头交班工作。值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。113交班具体要求1131护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交班本上还应详细记载病人流动情况。1132交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。1133护士交班时应共同巡视病人，进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。1134医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。1135交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。1136白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。其它医、护、技部门的交接班按各部门制度细则执行。12医疗技术准入制度121为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据医疗机构管理条例等国家有关法律法规，结合湘雅三医院实际情况，制度定本医疗技术准入制度。122凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。123新医疗技术分为以下三类1231探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。161232限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。1233一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。124医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。125医院由医务办牵头成立医院新技术管理委员会（由医院主要专家组成）及科室医疗新技术管理小组（由科室主任及专家35人组成），全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制度使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。126严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务办审核和集体评估。1261科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务办申请，在本院医疗机构执业许可证范围内的，由医务办组织审核和集体评估；新项目为本院医疗机构执业许可证范围外的，由医务办向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务办负责联络和催促执业登记。1262申请开展探索使用、限制度使用技术必须提交以下有关材料12621医疗机构基本情况包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等以及医疗机构合法性证明材料复印件；12622拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；12623拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；12624拟开展探索使用技术项目的可行性报告；1712625卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。1263探索使用技术、限制度使用技术项目评沽和申报12631受理申报后由医务办进行形式审查；12632首先由医务办依托科室医疗新技术管理小组依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；12633各科室申报材料完善后15个工作日内由医务办组织医院新技术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告；12634由医务办向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务办负责联络和催促执业登记。13手术分级管理制度131手术分类，根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类1311一类手术简单小型手术；1312二类手术小型手术及简单中型手术；1313三类手术中型手术及一般大手术；1314四类手术疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。132各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定1321住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手；高年资住院医师可担当二类手术的术者。1322主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。1323副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术的术者。1324主任医师可担当三、四类手术的术者。1325上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。123手术批准权限包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。1331一类手术由主治医师或高年资医师审批。1332二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。181333三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。1334四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务办备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务办，由主管医疗副院长审批后进行。勃起功能障碍诊治指南编写组成员王晓峰北京大学人民医院（组长）辛钟成北京大学第一医院白文俊北京大学人民医院贺占举北京大学第一医院姜辉北京大学第三医院张凯北京大学第一医院（排名不分先后）19第一节勃起功能障碍的定义、流行病学及危险因素一、定义及流行病学勃起功能障碍（ERECTILEDVSFUNCTION，ED）是指过去3个月中，阴茎持续不能达到和维持足够的勃起以进行满意的性交；ED是男性最常见性功能障碍之一。尽管ED不是一种危机生命的疾病，但与患者的生活质量、性伴侣关系、家庭稳定密切相关，也是许多躯体疾病的早期预警信号。有关ED流行病学的数据主要来源于两类人群；一类人群是到医院或诊所就诊的患者，另一类人群则是以社区为基础的人群样本。流行病学研究不仅对明确ED病因、提高对疾病的预防和诊疗有重要意义。也对医疗资源的配置、公共卫生体系的建立和卫生行政部门的决策有重要帮助。因此，明确ED的发病情况以及相关危险因素是十分必要的。早在1948年，KINSEY就对ED进行过大样本的流行病学研究2。1992年美国NIH明确了ED的定义以后，人们对ED的理解越来越深刻，流行病学研究结果也相对比较一致。1994年美国马萨诸塞州男性老龄化研究（MASSACHUSETTSMATEAQINGSTUDY，MMAS），对1290名4070岁男性的ED患病率和相关危险因子进行了调查，结果表明ED患病率为520，轻、中、重度ED患病率分别为172、252和96，并据此推测同期4070岁美国男性中大约有1800万患有不同程度的ED。在我国北京、重庆及广州3个地区对2226位20岁以上男性的问卷调查中。ED患病率为2833，40岁及以上年龄段ED患病率为4020。另一组北京地区20大样本调查显示，ED患病率为412。ED的放生不仅受到年龄、心血管疾病、糖尿病和高血脂症等躯体疾病以及性伴侣关系、家居状况等心理和环境因素的影响，不良生活习惯、药物、手术、种族、文化、宗教和社会经济因素等也与ED的发生有关。二、ED的危险因素（一）年龄目前研究认为年龄是ED相关危险因素中最强的独立因素。KINSEY于1948年进行的关于ED患病率的研究结果表明，ED是一个与年龄有关的疾病，患病率从20岁的01到80岁的75。1994年美国MMAS结果表明，4049、5059、6069及70岁以上年龄组的ED患病率分别为38、48、57和67。上海对1582名40岁以上城市男性进行随机调查发现4049岁ED的患病率为328，5059岁为364，6069岁为742，70岁以上为863。研究还显示年龄与ED的关联不仅仅表现在患病率的增加，还表现在严重程度上的改变，在60岁以上老年男性中中度以上ED更为多见。一般认为，随着年龄增加，血清雄激素水平明显降低可能是其直接原因6。但是还没有研究结果证明血清游离睾酮的降低与ED之间有明显的关系。另外，随着年龄的增加，阴茎白膜和海绵体的结构发生改变，可能导致阻止静脉血回流能力的下降；心脑血管疾病、高血压、糖尿病等患病率的增加，以及对这些疾病的治疗，都在不同程度上损害了阴茎的勃起功能，而且这种趋势也随着年龄而增加。（二）躯体疾病1心血管疾病心血管疾病是与ED相关的主要躯体疾病，包括动脉粥样硬化、外周血管病、高血压及心肌梗死等。心血管疾病通过影响流向海绵体的动脉血供而导致动脉性ED。在曾患过缺血性心脏病的60岁以上的患者中，ED的患病率为59，而同年龄健康人为35。在MMAS中，经过年龄修正后，曾进行过心脏病治疗的被调查者中完全性ED的患病率为39；没有治疗过的高血压人群的ED患病率为15，而总体人群ED的患病率为96。也有研究发现ED可能是心血管疾病的首要表现或“预警信号”。2糖尿病糖尿病可通过影响自主神经系统、外周血管系统和精神神经系统而影响勃起功能。在MMAS中，经过年龄修正后结果显示，糖尿病患者的完全性ED患病率是非糖尿病对照组的3倍（每1000例糖尿病患者中的ED年患者数为68例）。诊断为糖尿病的人群中，10年内发生ED的可能性为50。ED发生的严重程度以及患病率与患糖尿病时的年龄病程、糖尿病类型、血糖控制情况、糖尿病性神经病变、糖尿病肾病和高血压等因素明显相关。3血脂代谢异常高胆固醇血症在性功能障碍中的作用存在争议。一项研究显示，总胆固醇（TC）大于240MQ/DL（62MMOL/L）的男性比TC小于180MQ/DL（465MMOL/L）的男性发生ED的风险高183倍。在MMAS中，高密度脂蛋白（HDL）与ED患者呈负相关。4慢性前列腺炎部分慢性前列腺炎患者伴有早泄、性欲减退、勃起功能障碍和射精疼痛等21症状。慢性前列腺炎导致性功能障碍的机制不详，多数学者认为焦虑、抑郁、自卑、精力减退、疲乏、多疑和失眠等因素是其主要原因。而长期睾丸胀痛、会阴和阴茎不适、下尿路症状等的反复与不愈，也加重了患者的心理负担由于多数慢性前列腺炎患者的性功能障碍属心理因素所致，除药物治疗外，还需要更多的心理辅导与治疗。5慢性肝肾功能不全酒精性肝硬化患者的ED患病率为70，而非酒精性肝硬化患者为25，提示ED患病率与肝功能不全有关。慢性肾功能不全患者的ED患病率高达45，但其病理生理学机制不详。CERQUEIRA对于慢性透析患者的研究发现，58的患者有ED，其中286为重度，151为中度，143为轻度。另有研究指出，对于肾移植受者，如果移植肾功能正常，多数患者可重新恢复到患病前的性功能水平。（三）药物一些抗高血压药物在ED的发生中起重要作用，MMAS中，与治疗心脏病药物相关的ED约占报告的28；其他药物，如降糖药物和三环类抗抑郁药也可以导致ED。心肌活性药物长期使用强心甙可导致ED，同时可有男性乳房女性化和性欲减退，其机制不明，但血清中雌激素水平升高，黄体生成素（LH）和睾酮水平下降可能起到一定作用。近年来发现地高辛可能通过抑制钠/钾ATP酶的作用而导致ED。激素用于治疗前列腺癌的雌激素和黄体生成素释放激素（LHRH）类似物等常导致ED。外源性雌激素可抑制促性腺激素释放激素分泌，而使血液中的睾酮水平下降。而LHRH类似物的应用同样可使92的患者性欲降低，86的患者出现ED。精神类药物对可以产生中枢神经系统镇静或抑郁的大多数药物都可导致ED。原因可能包括血清泌乳素的升高、镇静作用、抗胆碱能作用、多巴胺系统活性的降低及对边缘系统的中枢效应等。（四）生活习惯与ED有关的生活习惯包括长期吸烟、酗酒及吸食毒品等。1吸烟流行病学调查认为吸烟可以导致ED，有人则认为吸烟可增加患ED的可能性。但可以肯定的是吸烟可增加心血管疾病的患病率而与ED相关联。MMAS研究表明，中度或重度ED的吸烟基线水平是对照组的2倍（24VS14）。正在治疗心脏病的患者，经过年龄修正，吸烟者的完全性ED患病率为56，而非吸烟者为21；在进行治疗的高血压患者中，吸烟患者完全性ED的患病率明显高于不吸烟者（20VS85）；此外，吸烟还可能加重药物对ED的影响。2酗酒在一项对50例因酗酒入院患者的性功能调查中，与经过年龄和社会关系配比的普通人群相比，ED在酗酒者中的患病率为54，而对照组为28（P005）。在另一项评价男性和女性酗酒者性功能障碍的研究中，与经过年龄配比的对照组相比，63的男性酗酒者有性功能障碍，主要表现为勃起和性欲障碍，而对照组为10。（五）生活状况离婚、独居或独居者ED患病率比有配偶者要高。JOHANNES认为教育程22度对勃起功能起正面作用。经过年龄修正后，大学及以上学历者的ED患病率比高中及以下者低。高收入者的ED患病率要低于低收入者。ANSONG认为上述现象的原因可能是低教育水平和低收入者常伴随着对健康的不重视，以及居住条件差，同时吸烟及酗酒者也往往较多等。（六）外伤及医源性因素ED与盆腔手术相关，尤其是根治性前列腺切除术、膀胱切除术以及直肠手术。在前列腺根治术中，使用神经保留术式可以明显改善术后勃起功能，但仍有超过50的患者在术后需要寻求其他形式的治疗，以改善他们的勃起功能；有下尿路梗阻症状的患者也伴有较高的ED患病率；生殖器、骨盆和脊髓损伤可破坏分布在阴茎的神经及血管，这也是ED的危险因素；脊髓损伤导致ED的严重程度决定于损伤的节段、是否出现脊髓休克和创伤程度，脊髓损伤者的ED患病率是6494。接受放射治疗的前列腺癌患者的ED发生率要高于保留神经的根治性前列腺切除术患者。（姜辉）第二节阴茎勃起的生理学及勃起功能障碍的病理生理学对阴茎勃起的生理学、病理学、药理学及临床研究进展的了解，有助于我们更好的理解ED。人类有3钟勃起类型反射性勃起、心理性勃起和夜间勃起。反射性勃起通过对生殖器部位的刺激而诱发，这种勃起持续时间较短，不易主观控制，但可在较高位脊髓病变时保留。心理性勃起更复杂，有记忆、幻想或视听刺激诱发。夜间勃起可自发于无刺激的睡眠中。一、阴茎勃起的生理学（一）阴茎勃起的神经支配大脑对脊髓勃起通路有调节作用，如下丘脑的视前叶内侧区和下丘脑旁核，它们均与阴茎勃起密切相关，参与了阴茎勃起的调控。调节阴茎勃起的交感神经起源于胸腰脊髓T10L2的中间外侧灰质，在不同阶段与交感神经链的神经节细胞的突触连接，节后纤维参与形成盆神经、海绵体神经和背神经，分布在泌尿生殖道。交感神经系统控制阴茎的疲软。调节阴茎勃起的副交感神经中枢位于骶髓T2T4阶段的中间外侧核，其节前纤维进入盆神经丛，并发神经束参与海绵体神经组成，支配阴茎海绵体。副交感神经系统主要通过调节阴茎血管和阴茎海绵体平滑肌的松弛作用而调控阴茎勃起。起始于阴茎感受器的躯体感觉神经传输痛觉、温度觉、触觉和振动觉，躯23体运动神经中枢位于S24腹恻角的ONUF神经核。运动神经纤维汇入阴部神经，支配球海绵体肌和坐骨海绵体肌。（二）阴茎勃起的解剖学基础和血流动力学1阴茎勃起的解剖学基础双侧阴部内动脉是阴茎血供的主要来源。该动脉的终末部分分为3支尿道球部动脉、阴茎背动脉和海绵体动脉。海绵体动脉供应阴茎海绵体血流，阴茎背动脉供应阴茎皮肤、皮下组织和阴茎头，尿道球部动脉供应尿道海绵体。阴茎头的静脉血主要经背静脉回流，尿道海绵体静脉血主要经螺旋静脉、尿道静脉和球静脉回流。阴茎海绵体血的回流较为复杂，其中，远段主要经背深静脉回流至前列腺静脉丛，其近段主要由海绵体静脉和角静脉引流至前列腺前静脉丛和阴部内静脉。3条海绵体的静脉回流均起始于白膜下小静脉，后者汇合成导静脉穿出白膜。2阴茎勃起的血流动力学当海绵窦平滑肌在神经递质的作用下舒张时，动脉和小动脉扩张时，动脉和小动脉扩张，入血阻力降至很低。海绵窦膨胀，接受大量的入血量。海绵窦贮存血液使阴茎快速增长、增粗，直至达到海绵窦的最大容量。同时，由于海绵窦膨胀，在窦壁之间及其与白膜间挤压白膜下静脉丛。白膜层不均匀的伸展也挤压了导静脉，使静脉流出量降至极低水平，引起阴茎勃起。阴茎充分勃起后，坐骨海绵体肌收缩，挤压阴茎海绵体近端，使海绵体内压超过收缩期血压，阴茎发生强直性勃起。阴茎勃起过程可分为6个时期，详见表1。表1阴茎勃起过程分期疲软期（1）只有少量动、静脉血流，血气值相当于静脉血气值。充盈前期（2）阴部内动脉血流在收缩期和舒张期均增加。阴部内动脉压力下降，海绵体内压不变。阴茎长度增加。充盈期（3）海绵体内压增加直至达到充分勃起。伴随海绵体内压的增加，血流速度下降，当内压达到舒张压水平时，血液只在收缩期流入。充分勃起期（4）海绵体内压升至收缩压的8090。动脉血流较灌注期明显减少，但仍多于疲软期。强直勃起期（5）由于坐骨海绵体肌的收缩，海绵体内压升至收缩期血压水平以上，导致强直勃起。此期内几乎无血流通过海绵体动脉。消退期（6）射精后或性刺激终止后，交感神经恢复释放递质，导致海绵窦和小动脉的平滑肌收缩。平滑肌的收缩使动脉血流减至疲软期水平；同时静脉通道重新开放，将海绵窦内的大量血液排出。（三）阴茎勃起的分子生物学机制阴茎勃起的分子生物学机制是，各种性刺激作用于阴茎海绵体中非肾上腺素能非胆碱能（NONADRRNERQIC/NONCHOUNERQIC，NANC）神经的神经元型一氧化氮合酶（NEURONALNITRICOXIDESVNTHASENNOS）及血管内皮细胞的内皮型24一氧化氮合酶（ENDOTHELIALNOSENOS）。后者分解L精氨酸生成一氧化氮（NITRICOXIDENO）。NO弥散进入海绵体及血管平滑肌细胞内，激活鸟苷酸环化酶，后者催化三磷酸鸟苷（QUANOSINETRIPHOSPHATEGTP）生成第二信使环磷鸟苷（CVCLICQUANOSINEMONPHOSPHATECGMP）而CGMP可活化蛋白激酶G（CGMPDEPENDENTPROTERNKINASE，PKG），使钾钙通道磷酸化并超级化，胞质内钙离子浓度降低。最终的结果是肌原蛋白与肌动蛋白解离，平滑肌舒张。ENOS活化引起NO的持续释放，是导致阴茎勃起得以维持的关键。除NOCGMP通路外，其它数神经递质（如血管活性肠多肽VIP）和药物（如前列地尔）与膜受体竞争结合，并激活环磷酸腺苷（CYCLICADENOSINEMONOPHOSPHATE，CAMP）通路，后者也能使离子通道磷酸化，平滑肌舒张，使海绵体充血。相反，去甲肾上腺素、肾上腺素和内皮素似乎能活化激酶C，生成三磷酸肌醇和二酰基甘油，使胞质内钙离子浓度增加，平滑肌收缩，降低海绵体供血。勃起的消退有赖于CGMP和CAMP分别被特异性磷酸二酯酶（PHOSPHODIESTERASEPDE）水解，变为无活性的GMP和AMP。截至目前，已有11型磷酸二酯酶被确认。阴茎富含GMP特异性的5型磷酸二酯酶（PDE5）。因而PDE5特异性抑制剂（西地那非、伐地那非和他达拉非）可以改善ED患者的阴茎勃起功能。（四）雄激素与性功能雄激素缺乏可导致性兴趣丧失，也可使阴茎夜间勃起的频率、幅度和持续时间减少。动物实验研究结果发现，睾酮缺乏可损害勃起组织的解剖结构及其生理功能。阴茎海绵体肾上腺素能受体表达，NNOS活性和PDE5的功能均是雄激素依赖性的。人阴茎海绵体平滑肌和内皮PDE5对雄激素的依赖性已被MORELLI等证实，性腺功能低下使阴茎海绵体PDE5基因和蛋白的表达均下降，而睾酮补充治疗可逆转上述变化。二、阴茎勃起功能障碍的病理生理学在20世纪50年代，90的ED患者认为是心理因素所致。而现在，多数作者认为决大多数ED的病因是器质性病变与心理因素混合所致。（一）心理及精神障碍心理及精神障碍（如焦虑、抑郁症及精神分裂症、保守性观念、错误性信息、情感因素等）能导致ED或加重其病情。心理性ED的发病机制仍不明确，可能与中枢神经递质失衡，大脑对脊髓勃起中枢抑制过度、NO释放不足及交感神经功能亢进等有关。（二）神经系统病变大脑脊髓压迫神经神经疾病或河内失调均可导致ED。脊髓损伤者的勃起功能状况取决于损伤的性质、部位及范围。源自糖尿病、慢性酗酒或维生素缺乏的周围神经病变可影响神经末梢，造成神经递质缺乏、创伤、根治性前列腺切除术及直肠手术对海绵体神经或阴部神经的直接损伤也会使神经通路中断而导致ED。（三）内分泌系统疾病下丘脑或垂体肿瘤、雌激素或抗雄激素治疗、睾丸切除术等导致的性腺功25能低下均可能抑制性欲和阴茎勃起。高泌乳素血症导致ED空难源于性欲抑制。（四）动脉病变动脉性ED多数是全身动脉病变的局部表现。动脉病变的范围和严重程度因人而异，只要阴茎动脉血流超过静脉血流，即使是一些动脉病变严重者仍能保持勃起功能。相反，有些动脉病变轻微者因静脉血流较大，海绵体平滑肌功能失调，或神经递质释放不足等原因，而发生部分性或完全性ED。动脉病变分为阴茎内动脉病变和阴茎外动脉病变。阴茎外动脉病变易于手术修复。阴茎内动脉病变，如老龄化改变、动脉硬化或糖尿病病变，则难以用手术方法治疗。（五）海绵体病变海绵体性ED可按其病因分为5型，型有大静脉引流海绵体（此型空难为先天性）；型由于白膜变形而使静脉通道增大；型海绵体平滑肌由于纤维化、退行性变或缝隙连接功能失调而不能舒张；型神经递质释放不足；型阴茎海绵体与尿道海绵体或阴茎头之间存在异常交通。上述改变均引起静脉漏，导致海绵体内压不足，引起ED。（六）内皮功能障碍糖尿病、高血压及高血脂症可损害血管内皮细胞，使内皮依赖性血管舒张功能下降，发生血管性ED。（七）其他原因1药物一般来说，干扰中枢神经内分泌或阴茎平滑肌神经血管控制的药物空难导致ED。中枢神经递质，如5羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺系统均与性功能相关，也都可能被抗精神药物、抗抑郁药物和中枢性抗高血压药物干扰。肾上腺素能受体阻滞剂因能强化阴茎肾上腺素能受体的作用而可能导致ED。噻嗪类利尿剂也可能导致ED，但原因不明。螺旋内酯可能引起ED、性欲减退和乳腺发育。组织胺H2受体阻滞剂西米替丁有抗雄激素效应，及导致高泌乳素血症，能诱发性欲低下和ED。2吸烟及酗酒吸烟可能引发心血管病变而使ED患病率增加。大量饮酒可导致中枢抑制，发生性欲减退和暂时性的ED。慢性酒精中毒能导致性腺功能低下和多发性神经病变，影响阴茎的神经功能。3系统性疾病、衰老及其他疾病有严重呼吸系统疾病的患者，因而血氧饱和度下降，恐惧呼吸困难在性交时加重而发生ED。心绞痛、心肌梗死后心衰患者，由于常伴发勃起功能减退和性欲障碍。“健康”男性的性功能也会进行性减退，如从性刺激开始至阴茎勃起的时间延长，勃起硬度不佳，以及勃起的不应期延长。其他系统疾病，如肝硬化、慢性消耗性和恶液质等，由于性欲减退和神经血管功能障碍而导致ED。（白文俊）26第三节勃起功能障碍的诊断一、常规评估项目（一）病史ED的诊断主要依据患者的主诉，因此获得客观而准确的病史是该病诊断的关键。应设法消除患者的羞涩、尴尬和难以启齿的心理状态。应鼓励患者的配偶参与ED的诊治。1性生活史、婚姻和生育状况（1）性功能评估性欲如何性刺激下阴茎能否勃起硬度是否足以插入能否维持足够时间有无早泄等射精功能障碍有无性高潮异常等。偶尔出现性交失败，不能轻易诊断为ED。（2）ED起病特点和病程ED发病是突然发生，还是缓慢发生，程度是否逐渐加重ED是否与性生活情景相关有无晨间勃起等（3）ED的严重程度ED的严重程度可分为轻度、中度和重度（完全性）由于ED诊断具有较强的主观性，临床上采用国际勃起功能问卷5（INTERNATIONALINDEXOFERECTILEFUNCTION5，IIEF5）（附表1）或中国勃起功能问卷表5（CHINESEINDEXOFERECTILEFUNCTION5，CIEF5）（附表2）来客观评估ED的严重程度。按阴茎勃起硬度分级1极，阴茎只胀大但不硬为重度ED；2级，硬度不足以插入阴道为中度ED；3级，能插入阴道但不坚挺为轻度ED；4级，阴茎勃起坚挺为勃起功能正常。（4）非性交时阴茎勃起状况过去与现在有无夜间及晨醒时阴茎勃起，性幻想27或视、听、嗅和触觉刺激有无阴茎勃起。（5）精神心理、社会及家庭等因素是否影响勃起功能发育过程有无消极影响与精神创伤，成年后有无婚姻矛盾，性伴侣不和，缺乏交流；意外坎坷，工作压力大，经济窘迫，人际关系紧张，性交时外界干扰；自身不良感受，怀疑自己的性能力，自卑；性无知或错误的性知识；宗教和封建意识影响等。2与ED相关的伴随疾病与损伤等情况（1）系统疾病全身性疾病心血管病、高血压、高脂血症、糖尿病和肝肾功能不全等。神经系统疾病多发性肝硬化症、重症肌无力、脑萎缩和睡眠障碍等。生殖系统疾病阴茎畸形、阴茎硬结症和前列腺疾病等。内分泌性疾病性腺功能低下、高泌乳素血症、