门脉高压症

门静脉高压症,(portal hypertension, PHT),教学大纲,掌握门静脉高压症概念掌握门静脉高压症临床表现掌握门静脉高压症治疗原则了解PHT临床解剖要点了解PHT病理生理变化,主要内容,概 念临床解剖要点病理生理临床表现诊 断治 疗,一、概 念,门静脉高压症(PHT) 正常压力： 1324 cmH2O 平均18 cmH2O,二、临床解剖要点,门静脉系统构成门静脉系统特点门静脉系和腔静脉系的交通肝动脉和门静脉临床意义,胃肠道静脉系统主干构成: Superior Mesenteric Vein Inferior Mesenteric Vein Splenic Vein,临床解剖要点,门静脉系统构成门静脉系统特点门静脉系和腔静脉系的交通肝动脉和门静脉临床意义,无静脉瓣膜两端毛细血管网与腔静脉的交通支,临床解剖要点,门静脉系统构成门静脉系统特点门静脉系和腔静脉系的交通肝动脉和门静脉临床意义,胃底食管下段交通支直肠下段肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支,门-腔静脉交通支,临床解剖要点,门静脉系统构成门静脉系统特点门静脉系和腔静脉系的交通肝动脉和门静脉 临床意义,全肝血流1500ml/min门静脉 60-80%肝动脉 20-40%供氧比例均等临床意义,三、病理生理,发病机制临床分型常见类型病理表现,门静脉压力=流入血流量流出阻力门静脉血流阻力增加是始动因素流入血流量增加对维护门静脉高压起重要作用,根据Ohm流体力学定律血管压力（P）=血流（Q）血管阻力（R）,病理生理,发病机制临床分型常见类型病理表现,按门静脉血流受阻部位分为: 肝前型 Prehepatic 肝内型 Intrahepatic 肝后型 Posthepatic其中肝内型可分为： 窦前型 Presinusoidal 窦后型 Postsinusoidal 窦 型 Sinusoidal,病理生理,发病机制临床分型常见类型病理表现,肝炎后肝硬变 肝窦和窦后型 肝小叶内纤维组织增生和肝细胞再生血吸虫性肝硬变 窦前型 虫卵阻塞,门静脉内膜炎及其周围纤维化,病理生理,发病机制临床分型常见类型病理表现,脾肿大和脾功能亢进 splenomegaly / hypersplenism 交通支扩张 gastroesophageal varices腹水 ascites门静脉高压性胃病 portal hypertension gastropathy肝性脑病 hepatic encephalopathy,四、临床表现,临床所见辅助检查,脾肿大 脾功能亢进呕血 黑便腹水,门脉高压前腹壁交通支扩张,门脉高压前腹壁交通支扩张,临床表现,临床所见辅助检查,血象肝功能腹部B超食管X线检查CT,MRI和门静脉造影,上消钡餐显示曲张的胃底静脉,曲张的食管静脉,五、诊 断,诊 断鉴别诊断：主要是上消化道大出血的鉴别,病史体征实验室检查影像学检查,诊 断,诊断鉴别诊断：主要是上消化道大出血的鉴别,胃十二指肠溃疡出血性胃炎胃癌胆道出血,Child-Pugh Classification,Evaluation of the Patient With Cirrhosis,六、治 疗,非手术治疗手术治疗,非手术治疗,概况适应症补充血容量药物止血内镜治疗三腔二囊管TIPS,肝硬化：40%胃底静脉曲张曲张病人中，50-60%出现大出血,非手术治疗,概况适应症补充血容量药物止血内镜治疗三腔二囊管TIPS,出血量少不能确诊术前准备Child C,非手术治疗,概况适应症补充血容量药物止血内镜治疗三腔二囊管TIPS,建立静脉通路快速输液输血监测生命体征,非手术治疗,概况适应症补充血容量药物止血内镜治疗三腔二囊管TIPS,血管加压素生长抑素急性出血控制率80%,非手术治疗,概况适应症补充血容量药物止血内镜治疗三腔二囊管TIPS,硬化剂注射套扎术,Endoscopic Treatment,Endoscopic sclerotherapy,Endoscopic ligation,胃镜所见及套扎术,非手术治疗,概况适应症补充血容量药物止血内镜治疗三腔二囊管TIPS,充气气囊压迫止血 Balloon tamponade80%可得到控制有一定并发症,Balloon Tamponade,非手术治疗,概况适应症补充血容量药物止血内镜治疗三腔二囊管TIPS,Transjugular intrahepatic portosystemic shunt支撑管直径8-12mm治疗急性出血或预防复发出血并发症适应症：药物内镜无效，肝移植术前准备,TIPS,手术治疗,外科治疗目的,食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗脾大和脾亢顽固性腹水,手术治疗,适应症手术分类分流术断流术几点认识,大出血病史或反复出血内科治疗不佳Child A / B,手术治疗,适应症手术分类分流术断流术几点认识,分流术（shunt ）断流术（devascularization ）,shunt ：分流术,手术治疗,适应症手术分类分流术断流术几点认识,非选择性门体分流术(Total shunts) 门静脉血完全转流入体循环代表术式：门-腔端侧，门-腔侧侧，肠系膜上-下腔桥式，中心性脾-肾肝性脑病30-50%,分流术中血管吻合,手术治疗,适应症手术分类分流术断流术几点认识,选择性门体分流术(Selective shunts)保留部分门静脉入肝血流同时降低胃底曲张静脉压力代表术式：远端脾-肾，限制性门腔分流，冠状静脉分流,选择性远端脾肾分流术(Warren),devascularization：断流术,手术治疗,适应症手术分类分流术断流术几点认识,阻断门奇静脉间的反常血流，同时切除脾脏代表术式：贲门周围血管离断术、食管下端横断术，胃底横断术，食管下端胃底切除术，,手术治疗,适应症手术分类分流术断流术几点认识,分流还是断流？门静脉中的营养因子（胰岛素和胰高血糖素）门静脉循环功能分区：肠系膜区和胃脾区术后再出血问题总结：“分”要合理，“断”要彻底。,手术治疗,脾大和脾亢治疗多见于晚期血吸虫病人肝功良好单纯脾切除术,手术治疗,顽固性腹水治疗腹腔静脉-上腔静脉转流术TIPS肝移植,Hepatic Tran