围手术期血栓预防与管理

围手术期血栓预防与管理,Department of Surgery, Jinling Hospital, Nanjing University, Nanjing, P. R. China,主要内容,第一部分：普通外科VTE发生率及危险因素,第二部分：普通外科患者VTE预防指征与方法,第三部分：接受抗栓药物治疗的普通外科病人围术期血栓管理,第一部分,普通外科VTE发生率及危险因素,VTE是DVT和PE的统称，外科手术术后发病率高,静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)：包括肺血栓栓塞症(pulmonary embolism，PE)和深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)，PE 和DVT 是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现，二者统称为VTE,Geerts WH, et al.Chest, 2008,133(6 Suppl):381-453.,普通外科患者术后VTE发生率的单中心研究数据,中国一项单中心随机双盲对照研究2006年1月至2011年6月，纳入1928例外科手术患者，其中未采用VTE预防措施的患者有968名,PE：1.4%,VTE的发生率还与患者、手术等因素相关,VTE发生率与手术复杂程度及时间长短相关,脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低,肿瘤病人围手术期的VTE风险还与肿瘤类型、辅助放化疗、静脉置管等因素相关,1.医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素,普通外科患者VTE危险因素,高龄、VTE病史、恶性肿瘤及其治疗史（使用激素、放化疗）、妊娠或产后、肥胖、脓毒血症、炎症性肠病、肾病综合征、遗传性或获得性易栓症、中心静脉置管、瘫痪、制动、促红细胞生成药物、口服避孕药等,手术时间手术类型麻醉方式,1.医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,Anderson FA Jr, et al. Arch Intern Med. 1991,151(5):933-8.,高龄是VTE发生的独立危险因素,VTE发生率随年龄的增长而增加,有VTE病史的患者VTE发生率更高,日本一项多中心前瞻性观察性研究亚组分析：对入组的173例外科手术患者按照患者特征进行亚组分析(所有患者均未采用药物预防，其中近半数患者采用弹力袜或弹力绷带预防),M. Sakon, et al. J Thromb Haemost, 2006,4(3):581-586.,95%Cl:1.398.7,95%Cl:17.831.1,肿瘤患者VTE风险大幅增加,与接受相似外科手术的非癌症患者相比肿瘤患者术后VTE大幅增加,肿瘤患者有特别建议，如腹盆腔恶性肿瘤患者推荐延长低分子肝素预防4周,1. Wun T,et al. Best Pract Res Clin Haematol. 2009,22(1): 923. 2.Agnelli G, et al. Ann Surg,2006,243(1):89-95.,肿瘤细胞引发高凝状态,胡化成.国外医学内科学分册.2000,27(10):427-430,中心静脉置管后患者存在VTE风险,CVC后易发VTE，随着CVC在临床上的应用越来越广泛，需注意其VTE风险,一项前瞻性多中心观察性研究：评价恶性血液肿瘤患者中心静脉置管(CVC)后的并发症研究覆盖意大利8个中心，共入组416名研究对象，随访3个月或至导管拔出,Cortelezzi A，et al. Br J Haematol. 2005 ,129(6):811-7.,中心静脉置管导致VTE的原因,NCCN静脉血栓栓塞性疾病临床指引，询证医学，2007,7（5）：295-312,导管置入导致DVT的原因,静脉淤血,血管损伤,导管置入所致的感染,手术时间延长增加VTE发生风险,美国一项回顾性队列研究：探讨手术时间与术后30天内VTE发生风险的关系数据来自2005年2011年参加ACS-NSQIP项目的315家医院，纳入外科手术患者共1432855例，医护人员均经过训练，患者进行合理的VTE预防；手术时间：以Z分布*表示，根据Z分布分5个级别,Kim JY, et al. JAMA Surg,2015,150(2):110-117.,注：Z分布*：Z=(原始数据-均值)/标准方差0-20%：手术时间相对最短；41-60%：平均手术时间；81-100%：手术时间相对最长,该回顾性队列研究同时总结了麻醉时间与VTE发生风险的关系麻醉方式：普通外科手术全身麻醉,麻醉时间延长增加VTE发生风险,Kim JY, et al. JAMA Surg,2015,150(2):110-117.,Z分布*：Z=(麻醉时间-麻醉时间均值)/麻醉时间标准方差,止血带的使用时间延长，造成肢体长时间的血液淤滞,手术/麻醉时间延长增加VTE风险的原因,随着手术时间的延长，创面的暴露时间就越长，炎症反应就越严重，产生的炎性因子就越多,麻醉时间延长，手术创伤、感染机会增大等原因而使DVT的发生率增加,肖红卫，骨科深静脉血栓形成危险因素及发病机制的研究进展.医学信息.2010；23：04,不同麻醉方式带来不同的VTE风险,全身麻醉患者的VTE发生率显著高于硬膜外麻醉患者,一项针对采用不同麻醉方式的前列腺切除手术患者的研究：38例行前列腺切除手术患者，按麻醉方式被随机分为两组：1）接受连续腰段硬膜外麻醉；2）接受间歇正压通气全麻,Hendolin H, et al .Acta Chir Scand. 1981;147(6):425-9,P0.05,全身麻醉VTE风险高于硬膜外麻醉的原因,李光辉等，中国矫形外科杂志.2003;21(11):1-2,一项回顾性队列调查研究，比较开腹与腹腔镜手术术后并发症的发生情况收录来自NSQIP数据库的37249例行结肠切除手术患者（术后均根据NSQIP进行VTE预防），其中腹腔镜手术15643例，开腹手术21606例,腹腔镜术后VTE发生率可能低于开腹手术,Wilson M Z, et al. Colorectal Disease,2014,16(5):382-389.,普通结肠切除术患者，腹腔镜手术术后VTE发生风险较低,P=0.001,腹腔镜手术患者发生VTE风险的原因,美国SAGES协会腹腔镜手术VTE预防指南：所有腹腔镜手术均可在不同程度上造成血液高凝状态,Richardson W, et al. Surgical Endoscopy,2007,21(12):2331-2334,目前腹腔镜手术与开腹手术对术后VTE发生率的高低影响尚无定论，需更多循证证据,不同手术部位VTE发生风险不同,Shah D R, et al. J Surg Res,2013,183(1):462-471.,不同部位的外科手术术后VTE风险不同：脾切术后VTE风险最高，其次为肝胆胰切除术,VTE的危险因素多样，包括患者个体相关因素和手术相关因素，对普通外科手术患者需综合考虑VTE的危险因素,小结,VTE是外科手术术后常见并发症，普通外科患者术后VTE发生率高，需要积极预防,第二部分,普通外科患者VTE预防指征与方法,使用Caprini评分模型对普通外科患者进行VTE风险评估,中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南：推荐Caprini评分模型对普通外科患者进行VTE风险评估,Caprini血栓风险评估量表是一个有效且简单可行、经济实用的VTE风险预测工具,1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,VTE风险评估流程,1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,Caprini模型VTE风险评分,1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,普通外科手术患者VTE风险分层,1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,建议病人术后早期下床活动建议对低危及以上风险的普通外科病人进行VTE预防动态评估病人的VTE风险及出血风险，选择1种机械或（和）1种药物预防措施，并及时调整预防策略一般手术病人推荐预防714 d或直至出院，对腹盆腔恶性肿瘤等VTE高危病人，推荐使用低分子肝素预防4周对于VTE高风险但无大出血风险的病人，若不能耐受低分子肝素或普通肝素，可考虑使用磺达肝癸钠或阿司匹林预防对于已确诊下肢DVT的普通外科病人，不推荐下腔静脉滤器置入作为围手术期PE常规预防措施,预防策略,1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,基于危险分层的VTE预防措施推荐,1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,具体预防方法,1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,弹力袜1）腿部局部情况异常者（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；2）下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病；3）腿部严重畸形；4）患肢大的开放或引流伤口；5）心力衰竭；6）安装心脏起搏器的病人；7）肺水肿；8）腿部严重水肿间歇充气加压泵（IPC）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞，其他禁忌同弹力袜,预防禁忌,机械预防禁忌,肝素类药物活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害、既往有肝素诱导的血小板减少症（HIT）及对肝素过敏者磺达肝癸钠对磺达肝癸钠过敏，肌酐清除率20 ml/min，除可用于有HIT史的病人外，其余禁忌证同肝素,药物预防禁忌,1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,低分子肝素的疗效及安全性评价,Mismetti P, et al. Br J Surg,2001,88(7):913-930,一项Meta分析：比较LMWH与安慰剂或空白对照组的VTE预防效果与安慰剂或空白对照组比较，LMWH显著降低术后无症状性DVT发生率72%（P0.001），降低PE发生率75%（P=0.018），但同时出血风险增加（ P0.001 ）,VTE风险降低出血风险增加,0.28(0.14,0.54),0.25(0.08,0.79),0.29(0.11,0.73),0.54(0.27,1.10),2.03 (1.37,3.01),1.88 (1.54,2.28),大出血*：纳入的研究对其定义有差异,相对风险(95%Cl),低分子肝素推荐术前12h给药,Strebel N, et al. Arch Intern Med. 2002,162(13):1451-6.,一项低分子肝素给药方案的对比研究：入组1926名普外科手术患者，采用低分子肝素预防VTE，给药方案：术前12h给药；术前2h给药至术后4h；术后1248h给药结果显示：术前12h给药VTE发生率略有增加，但出血风险降低,考虑出血风险，低分子肝素目前推荐术前12 h给药,低分子肝素使用方法,1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,国内RCT研究，探讨机械预防联合药物预防对VTE的疗效2010年1月-2011年12月,共纳入北京大学肿瘤医院行根治性手术的妇科恶性肿瘤初治患者247名, 预防方式：LMWH联合弹力袜组（n=123），单用弹力袜组(n=124)（两组均从手术开始时使用弹力袜直至出院）,机械预防联合药物预防对VTE预防效果更优,郑虹等. 中华肿瘤杂志, 2014,36(01): 39-42.,应用LMWH的患者术后未发生严重的出血并发症,P=0.01,对于高风险患者，使用肝素预防外，建议同时使用机械预防措施,同时需评估普通外科患者的出血危险,1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,第三部分,接受抗栓药物治疗的普通外科病人围术期血栓管理,长期接受抗凝治疗患者围术期同时存在两种风险，应进行综合评估,术前暂停抗凝药可降低出血概率，但围术期血栓栓塞风险增加1手术应激反应引起血管痉挛、血小板活性增强1手术止血、纤溶活性1、停药导致的高凝状态反弹2,术前应综合评估出血和血栓栓塞风险，以分别决定患者是否需暂停抗凝药物以及停药后是否需桥接抗凝3,4,1.季闽春,等.中国临床药理学杂志.2013;3(161):228237. 2.Douketis JD,et al.N Engl J Med.2015 Aug 27;373(9):82333.3.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志 2016 Vol.36(5): 469474. 4.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,根据手术类型评估出血风险,常见的手术及操作出血风险,1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,根据出血风险决定是否需要术前停用抗凝药,1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,*NOAC：新型口服抗凝药,目前临床常用口服抗凝药物,中华医学会心血管病学分会,等.中华心律失常学杂志.2014;18(5):321329.,华法林应在术前5d停药,药物的抗凝作用从第一个半衰期开始逐渐减退，经5个半衰期以后残留抗凝作用仅3.125%，但并不是所有患者都遵循此规律1华法林半衰期3642h2，单剂经25d后抗凝作用被消除3,1.Douketis JD,et al.Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl)e326S50S. 2.中华医学会心血管病学分会,等.中华内科杂志.2013;52(1):7682.3. Armstrong MJ,et al.Neurology. 2013 May 28;80(22):20659. 4.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 5.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,术前 5d 停用华法林，术前1d监测INR，若INR仍延长（1.5）但病人须及早手术，则口服小剂量维生素K（12mg）使INR尽快恢复正常,研究证实华法林停药7d将导致血栓栓塞风险升高,Garcia DA,et al.Arch Intern Med. 2008 Jan 14;168(1):639.,血栓栓塞发生率(%),4/984,3/135,95%CI:0.2%1.0%,95%CI:0.8%6.3%,一项前瞻性、观察性、多中心、队列研究，共纳入1293例华法林治疗患者，主要终点为短期中断华法林治疗的30天内血栓栓塞和出血事件。在所有试验者中，短期中断华法林治疗的30天内，血栓栓塞的发生率为0.5%（7/1293, 95% CI, 0.3%1.1%），其中停药时间小于等于5天的试验者血栓栓塞发生率为0.4%（ 4/984, 95% CI, 0.2%1.0% ），停药时间超过7天的试验者血栓栓塞发生率为2.2%（3/135, 95% CI, 0.8%6.3%）,*,*最长10d,桥接抗凝给药方案华法林,1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,目前临床常用抗血小板药物,中华医学会心血管病学会分会,等.中华心血管病杂志.2013;41(3)183194.,对长期接受抗血小板治疗患者，围术期应进行心脑血管风险评估,中华医学会心血管病学会分会,等.中华心血管病杂志.2013;41(3):183194.,抗血小板药被广泛用于心脑血管病,心脑血管病二级预防,心脑血管病一级预防,高血压糖尿病高胆固醇血症肥胖、吸烟等,冠心病卒中急性期冠状动脉血运重建术其他,这类患者具有潜在的心血管事件发生风险，在进行普外科手术时，术前应进行心脑血管风险评估以减少不良心脏事件(如心源性猝死或心肌梗死)的发生,依据手术或介入类型评估手术中心脑血管事件风险,术后30天内发生不良心脏事件的风险,1.中