胸部外伤血气胸的现场处置及护理

胸部外伤血气胸的现场处置及护理,血胸,一 概念 血胸是指全血积存在胸腔内，又称胸膜腔积血，胸腔积血。最常见的原因是创伤或外科手术。内科常见于脓胸和结核感染，还有胸膜或肺内肿瘤、凝血机制障碍等。,二、血胸的临床表现 因胸腔内积血的量、速度、病人的体质而有所不同。小量血胸（少于500ml）无明显临床症状，胸片示肋膈角消失。中等量血胸（不超过1000ml）和大量血胸（超过1000ml），尤其是急性失血，可以出现面色苍白、脉搏细速、呼吸急促、血压逐步下降等低血容量休克症状。,休克时表现为脉搏快弱、血压下降、呼吸短促等。当并发感染时，则出现高热、寒战、疲乏、出汗等症状。,三 治疗 1.非进行性出血 小量血胸可自行吸收，不需特殊处理，应严 密观察有无进行性出血。若积血量较多，应尽早行胸穿或胸腔闭式引流术，排净积血，促使 肺复张。应用抗生素，预防感染。,2.进行性出血 应在补液、输血、纠正低血容量休克的同时，及时胸腔镜或开胸探查，查找出血部位，给予缝合止血。,四 护理措施 1.提供舒适安静的环境，保持室内空气新鲜，安慰病人，解除病人的紧张情绪，帮助病人树立信心。,2.如出血量少，严密观察生命体征变化。对于出血量多的病人，应密切观察呼吸频率、幅度及缺氧症状，血压、脉搏、胸腔引流量及色泽并做好记录，必要时予以吸氧，氧流量24L/min，,如出血已自行停止，病情稳定者，可作胸膜腔穿刺术，尽可能抽净积血，或作胸腔闭式引流，促使肺扩张，改善呼吸功能。,遵医嘱给予抗生素、输血补液，预防并发脓胸及纠正低血容量。如有进行性出血，应作好剖胸止血术的准备工作，持续作中心静脉压监测，及时补足血容量，纠正休克。,3.对于已感染的血胸，遵医嘱早期给予抗生素抗感染治疗，及时行胸腔闭式引流术。同时补充营养、维生素，注意水、电解质及酸碱平衡等全身支持治疗。,4.少量凝固性血胸，通过胸部理疗多可吸收，不需手术；但中等以上凝固性血胸，除可继发感染外，尚可发展为机化性血胸，影响肺功能，应及早剖胸清除积血和血块。,血块机化形成机化性血胸后，可于伤后46周行胸膜纤维板剥除术，过早则纤维层尚未形成。过晚则纤维层与肺组织之间可能产生紧密粘连，剥除时出血多。,五、健康教育1.胸部损伤病人需要作胸膜腔穿刺、闭式胸腔引流，操作前向病人或家属说明治疗的目的、意义，以取得配合。2.向病人说明深呼吸、有效咳嗽的意义，鼓励病人深呼吸、有效咳嗽。,3.告知病人肋骨骨折愈合后，损伤恢复期间胸部仍有轻微疼痛，活动不适时疼痛可能会加重，但不影响患侧肩关节锻炼及活动。,4.胸部损伤后出现肺容积显著减少或严重肺纤维化的病人，活动后可能出现气短症状，嘱咐病人戒烟并减少或避免刺激物的吸入。5.心肺损伤严重者，定期来院复诊。,气胸,一 概念 气胸（pneumothorax）是指气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。多因肺部疾病或外力影响使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。,因胸壁或肺部创伤引起者称为创伤性气胸；因疾病致肺组织自行破裂引起者称“自发性气胸”，如因治疗或诊断所需人为地将空气注入胸膜腔称“人工气胸”。,气胸又可分为闭合性气胸、开放性气胸及张力性气胸。自发性气胸多见于男性青壮年或患有慢支、肺气肿、肺结核者。本病属肺科急症之一，严重者可危及生命，及时处理可治愈。,二 分类,闭合性气胸 闭合性气胸为肺裂伤或胸壁穿透伤后，少量空气（从肺内或胸膜外）进入胸膜腔，肺部或胸壁的伤口闭合，不再有气体漏入到胸膜腔内，这样造成的胸膜腔积气称为闭合性气胸。严重时患者可出现胸闷、胸痛和气促症状，需急诊处理。,开放性气胸 开放性气胸患者常在伤后迅速出现严重呼吸困难、发绀和休克。检查时可见胸壁有明显创口通入胸腔。一经发现，必须立刻急救，尽快封闭胸壁创口，同时进一步检查和弄清伤情，安放胸腔闭式引流，必要时应尽早剖胸探查处理,张力性气胸 张力性气胸是指较大的肺气泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，又称高压性气胸。吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，腔内空气不能排出，致胸膜腔内压力不断升高，压迫肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。胸膜腔内的高压空气若被挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。,开放性气胸的处理要点,1.紧急处理开放性气胸易于诊断，一经发现，必须立刻急救。根据患者当时所处现场的条件，自救或互救，尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸。可用大型急救包，多层清洁布块或厚纱布垫。如有大块凡林纱布或无菌塑料布则更为合用。要求封闭敷料够厚以避免漏气，但不能往创口内填塞；,范围应超过创缘5厘米以上。患者到达医院后首先给予输血、补液和吸氧等治疗，纠正呼吸和循环功能紊乱，同时进一步检查和弄清伤情。待全身情况改善后，尽早在气管插管麻醉下进行清创术并安放胸腔闭式引流。如果有肺、支气管、心脏和血管等胸内脏器的严重损伤，应尽早剖胸探查处理。,2.胸腔闭式引流胸腔闭式引流是最简单而有效的治疗手段，是抢救患者生命的有效措施，它不仅有利于肺的复张，改善患者呼吸和循环状况，有利于观察胸腔内有无活动出血和漏气的情况及速度，而且为是否手术治疗提供依据。（1）适应证急性脓胸、胸外伤、肺及其他胸腔大手术、张力性气胸。（2）禁忌证结核性脓胸。,（3）注意事项保持引流管通畅，不使受压、扭转。逐日记录流量及其性质和变化。每日帮助患者起坐及变换体位，使引流充分通畅。如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检查、细菌培养及药物敏感度试验。如为张力性气胸，可于病侧锁骨中线第2前肋间、腋前线或腋中线的第4或第5肋间处置管，术后注意事项同套管胸腔闭式引流术。定期胸部X线摄片，了解肺膨胀和胸膜腔积液情况。（4）治愈标准症状消失。胸壁伤口愈合。X线检查：气体消失，无积液，肺扩张良好。,胸腔 闭式引流术及其装置,安装闭式引流管通常在手术室进行，但在某些紧急情况下，也在急诊室或病床旁进行，患者去半卧位或侧卧位。切口选择：根据体征，X线胸片或超声波检查确定并在胸部做标记。积气切口选择患侧地2肋间隙锁骨中线；积液在腋中线或腋后线第6-8肋间隙；液气胸多选择腋前线与腋中线之间第6肋间；胸脓选脓胸的最低位。胸腔闭式引流的装置有单瓶，双瓶或三瓶等3种。,切口,胸腔闭式引流患者的护理,1保持引流系统的密闭性(1)使用前检查水封瓶有无缝隙,各衔接处是否漏气.(2)水封瓶的长管应置于液面下2-3cm并保持直立位,以避免空气进入胸膜腔. (3)胸腔伤口引流管周围,要用油纱布包盖严密;注意观察有无皮下气肿的发生. (4)水封瓶被打破,应立即夹住引流管,更换另一水封瓶;如胸管接头处滑脱,应立即接上;更换水封瓶时,必须夹闭引流管;搬动患者时,要夹闭引流管.,2.保持胸腔闭式引流通畅 检查引流管是否通畅的方法:观察是否继续排出气体和/或液体.长管中的水柱是否随呼吸波动,正常的水柱上下波动约4-6cm.水柱无波动时,有俩种情况:一是引流管被血块堵塞,失去引流作用;二是残肺膨胀良好,以无残腔.为确保引流通畅,应做到以下几点:,(1) 引流管的护理:引流管的管径和长度要适当,一般口径为1-2cm,长度以水封瓶置于患者胸部水平下60-100cm处为宜.避免引流管受压扭曲或打折;应用胸带时勿使胸管打折或抬高,不要束在引流管上.(2) 体位: 患者应保持平卧位,鼓励其进行深呼吸,咳嗽,利于积液和积气的排出. (3) 挤压方法:术后初期每30-60min向水封瓶方向挤压引流管一次,促进引流,防止堵塞.,3妥善固定插入引流管后用缝线固定于皮肤上,患者活动时适当放松引流管以免过度牵拉;卧床时用别针固定于床上;下床活动时,引流瓶位置应低于膝关节,并保持其密闭. .,4观察记录注意观察记录引流液的量,颜色和性状.一般情况下,术后当日的胸液量约500 ml左右.颜色淡红,质稀薄.如术后持续排出大量血液,每小时200ml持续6小时以上者,引流液颜色鲜红,质粘稠时.说明胸腔内有活动性出血,一般需再次开胸止血.如引流液为脓性,应取分泌物作常规检查,细菌培养和药敏试验,每日用无菌生理盐水冲洗引流瓶并做好标记,便于观察引流量 .,5预防胸腔引流管的上行感染(1) 严格执行无菌操作原则和灭菌措施:更换引流袋和引流瓶时,应无菌操作.水封瓶内盛无菌生理盐水.更换胸瓶拔除接头时要用消毒纱布包裹.暴露时间不能过长.(2) 任何情况下,引流瓶都不能高于胸部,切勿使水封瓶倒置,以免液体逆流入胸腔,(3) 保持胸腔引流管的胸壁出口到引流瓶液面的落差不小于60cm.同时管内液面不能过高.以免管腔内被污染,细菌上行感染胸膜腔. (4) 引流管内不要有渗液或血