前列腺癌中西医诊治

前列腺癌 的中西医诊治,黔江中医院-王明,前言,前列腺癌是男性生殖系肿瘤中的重要疾病，在美国前列腺癌发病率在所有恶性肿瘤中居第一位，死亡率居第二位，仅次于肺癌。我国前列腺癌患者的发病率虽远低于西方国家，但近年来呈显著增长趋势。,前言,原因与生活方式的改变、人们寿命的延长及医疗保健和诊断水平的提高有关。前列腺癌发病率在世界范围内差异很大，最高可达150/10万男性人口，而最低为1/10万男性人口。前列腺癌发病率的相关危险因素可分为三类：明确的、可能的及潜在的。,明确的危险因素,年龄：前列腺癌流行病学显著特点是与年龄呈正相关，50岁以后其发病率及死亡率接近呈指数增长。其发病率在小于39岁时为1/10万，40-59岁期间为1/103，而60-79岁期间则为1/8。,明确的危险因素,种族：前列腺癌发病率在不同人种之间存在显著差异。发病率及死亡率由高至低依次为黑人、白人、黄种人。家族史: 前列腺癌患者的亲属发病率增高。,可能的危险因素,食物脂肪，甾体类激素、催乳素及雌激素等对于正常前列腺及前列腺癌生理变化均发挥着重要作用，但与患前列腺癌危险性的相关性尚不明确。,潜在的危险因素,维生素A、维生素D、金属镉及输精管结扎术等。,病因学,两种存在形态：组织型或潜在型：在50岁以上约占30%，在80岁以上占60%70%。临床型：美国男性一生中约1/6将表现出此型。前列腺癌生长源于细胞生长与细胞死亡之间平衡的打破，肿瘤细胞增殖和死亡速度均加快。生殖细胞系突变、DNA甲基化、肿瘤抑制基因及癌基因、雄激素受体突变及生长因子和上皮-基质的相互作用等都对前列腺癌的发生和发展起重要作用。,病理表现,前列腺癌主要发生在50岁以上男性。大多数发生于腺体外周带或后叶的腺泡腺管上皮。病理类型以腺癌为主，其次为移行细胞癌，极少数为鳞状细胞癌。可经常有多个病灶，但不能肯定是多个原发病灶或是单一原发病灶的播散。,病理表现,病理分级常用Gleason评分系统，将主要原发病变区分为1-5级，将次要病变区也分为1-5级，1级分化最好，5级分化最差，两者级数相加就是组织学评分所得分数，应为2-10分。评分为2-5分为高分化，6-7分为中分化，8-10分为低分化。评分越高，恶性度越高，预后越差。Gleason评分为8-10分时，肿瘤为非激素依赖性的比率较大。,病理表现,潜伏癌或偶发癌：常是在诊断为良性前列腺增生的患者行经尿道电切术后病理检查时发现，文献报告潜伏癌或偶发癌的发生率存在很大差异，约3.5%-21%。,病理表现,术前病理学检查：手指引导经会阴或经直肠穿刺活检已应用多年，但准确性较差，对较早期的癌结节确诊率较低。经直肠针吸细胞学检查具有一定的优点，其操作损伤小，具有一定的诊断准确率，但病理学界对其评价不一，有认为无显著价值。临床多依据患者血PSA筛查结果，结合肛诊及B超等影象学检查，前列腺系统穿刺活检，多采用6-13针穿刺法，可获较高检出率。,病理表现,前列腺癌其它病理类型包括导管癌、肉瘤、癌肉瘤及前列腺继发肿瘤等。,临床表现：,多数前列腺癌患者早期病变局限无症状，少数可有早期排尿梗阻症状，晚期可出现一些特异性症状。,局部表现,局部症状包括尿道梗阻和肿瘤局部扩散对周围组织结构的影响。表现为逐渐加重的尿流缓慢、尿频急、尿流中断。癌引起排尿困难和血尿常属晚期，局限性病变引起梗阻常急性发生并不断加重。,局部表现,尿路梗阻症状刚出现时不论患者本人还是医生都易忽视，尿流率轻度下降，PSA轻度升高，常在18-20月内出现急性尿潴留。约40%的患者以急性尿潴留为首发症状。,局部表现,病变范围广泛侵犯尿道膜部时可产生尿失禁。侵犯包膜及附近神经周围淋巴结时，可局部疼痛，压迫坐骨神经可下肢放射性疼痛。直肠受压时可出现排便困难。肿瘤沿淋巴结转移致输尿管受压时，可有腰痛、肾积水表现，双侧者出现少尿、肾衰。前列腺导管癌及移行细胞癌常出现血尿伴尿频。肿瘤侵及精囊时可有血精。,远处转移症状,骨转移是前列腺癌常见症状，部分患者以转移灶症状就医，而无前列腺局部原发症状。任何骨骼均可被侵犯，依次为骨盆、腰椎、胸椎、肋骨和股骨。骨转移症状表现为持续性骨痛，静卧时明显，可引起病理性骨折甚至截瘫。,远处转移症状,其它转移症状可有皮下转移结节、肝肿大、淋巴结肿大。下肢淋巴回流受阻时出现下肢浮肿。脑转移时致神经功能障碍。肺转移时可出现咳嗽、咳血、胸痛等。晚期患者可出现食欲不振、消瘦、贫血。,前列腺癌分期体系,前列腺癌分期体系：使用最为广泛的是A-D分期系统，北美地区比较常用。国际抗癌协会( UICC)推荐使用的 TNM分期系统，欧洲使用广泛。两种分期方法大致对应。,A-D分期系统,A 期：指前列腺潜伏癌或偶发癌，多在前列腺增生行手术切除标本、或尸解行前列腺病理学检查时发现而确诊。A1期：组织学检查肿瘤在显微镜下少于或等于3个高倍视野，且为高分化。A2期：组织学检查肿瘤在显微镜下少于或等于3个高倍视野，但为中低分化；或多于3个高倍视野。,A-D分期系统,B期：肿瘤结节局限于前列腺包膜内。B1期：单发结节，局限于前列腺一叶内，结节直径小于或等于1.5cm。B2期：多个结节，侵犯范围大于一叶，或结节直径大于1.5cm。,A-D分期系统,C期：肿瘤侵犯前列腺被膜或邻近器官。C1期：侵犯前列腺被膜，但未侵犯精囊。C2期：侵犯膀胱颈、三角区或精囊。,A-D分期系统,D期：肿瘤有区域淋巴结、远处淋巴结或远处脏器转移。D1期：侵犯主动脉分叉以下盆腔淋巴结。D2期：侵犯主动脉分叉以上淋巴结或有远处脏器转移。,A-D分期系统,该分期系统简单实用，易于掌握，但分期较为粗糙，对B期、C期的肿瘤估计常偏低。B2期患者行根治性切除术后病理检查证实，肿瘤局限于前列腺包膜内仅占50%，余均有包膜外侵犯。,TNM分期系统,此系统依据原发肿瘤(T)局部情况、淋巴结转移情况(N)及远处脏器转移情况(M)对前列腺癌进行全面系统的分期。,TNM分期系统,Tx：无法估测原发肿瘤。T0：没有原发肿瘤的证据。T1：肛诊及影像学未发现肿瘤，前列腺穿刺活检证实为癌。T1a：在切除前列腺组织病理检查发现癌，癌体积小于切除组织的5%。T1b：在切除前列腺组织中病理检查发现癌，癌体积大于切除组织的5%。T1c：临床检查未发现癌，血清PSA增高。,TNM分期系统,T2：肿瘤局限于前列腺内。T2a：侵犯前列腺一叶的1/2或更少。T2b：侵犯一叶的1/2以上，仅限于一叶。T2c：侵犯前列腺的两叶。,TNM分期系统,T3：肿瘤穿透前列腺被膜向外延伸，可侵犯精囊。T3a：穿透一叶被膜向外延伸。T3b：穿透两叶被膜向外延伸。T3c：穿透被膜侵犯精囊。,TNM分期系统,T4：肿瘤侵犯除精囊外其它临近组织。T4a：肿瘤侵犯膀胱颈和/或外括约肌和/或直肠。T4b：肿瘤侵犯肛提肌和/或与盆壁固定。,TNM分期系统,Nx 2：目前检查结果无法估测区域淋巴结转移情况。 N0：无区域淋巴结转移。N1：有单个淋巴结转移，其最大直径小于或等于2cm。N2：有单个淋巴结转移，其最大直径介于2cm5cm，或有多个淋巴结转移，最大径小于5cm。N3：有单个或多个淋巴结转移，其最大径大于5cm。,TNM分期系统,Mx：不能估测是否有远处转移。 M0：无远处转移。M1：有远处转移。M1a：有非区域淋巴结转移。M1b：有骨转移。M1c：其它部位转移。TNM分期系统的特点是分期更为精确，但应用时较为复杂。,诊断,前列腺癌诊断包括分期和组织学类型，主要依据前列腺活组织检查或前列腺手术标本的病理学检查，及其它影像学检查。影像学检查可为前列腺癌分期提供依据。,诊断,直肠指诊及血清PSA检查是判断患者是否患前列腺癌的最有效的、首选的检查方法。,诊断,诊断过程：行血清PSA筛查或行肛诊。PSA升高或指诊可疑患者，在B超引导下行前列腺系统穿刺活检。病理诊断明确后通过影像学明确临床分期，从而确定治疗原则及方法。,诊断,直肠指诊：早期诊断有局限性，检出者肿瘤多已穿透包膜。非早期患者，以直肠指诊筛查到的B期患者术后标本行病理检查，有40%60%病变已达C期或D期。前列腺癌主要来源于前列腺外周带或后叶，直肠指诊可较早发现，所以40岁以上男性应每年进行一次直肠指诊检查。,诊断,前列腺特异性抗原(PSA)：是前列腺癌最具特异性的瘤标，是由前列腺上皮细胞所分泌的丝氨酸蛋白酶，半衰期约3.15天。,诊断,正常情况下，富含PSA的前列腺腺泡内容物与淋巴系统之间存在由内皮层、基底细胞层和基底膜构成的屏障相隔。当肿瘤或其他病变破坏了这道屏障时，腺管内容物即可漏入淋巴系统，并入血循环，导致血PSA水平升高。,诊断,临床常用04ng/ml的PSA正常范围为标准筛选前列腺癌，其敏感性为78.7%，特异性为59.2%，假阳性率为25%，假阴性率为3848%，结果不能令人满意。究其原因是PSA只是前列腺上皮细胞标记物，而不是前列腺癌细胞的标记物。,诊断,前列腺癌可引起PSA水平升高，前列腺良性增生、前列腺炎性病变及梗死等均可使其升高。为了提高PSA对前列腺癌的鉴别诊断能力，许多学者提出了不同的PSA指数对其进行校正，简述如下：,诊断,游离PSA(F-PSA)与总PSA(T-PSA)的比值(F/T)：1993年Christensson等首先报道了F/T在前列腺癌鉴别诊断中的应用，发现前列腺癌组F/T比值(0.18)显著小于良性前列腺增生组(0.28)，P0.25时，前列腺癌可能性极小，小于10%；F/T比值10 ng/ml，或410ng/ml之间，而F/T比值升高，或直肠指诊可疑的患者均应行穿刺活检。系统活检可了解肿瘤范围、估计肿瘤的Gleason评分及确定前列腺尖部或膀胱颈部肿瘤位置，避免手术切缘阳性。,诊断,同位素骨扫描：可发现前列腺癌骨转移灶。可比X线片早约6个月发现骨转移灶。假阳性率较高，诊断时宜慎重。,诊断,X线检查：可发现肺及骨骼转移灶。骨骼转移灶典型征象是成骨性破坏，骨小梁消失，有时有溶骨性改变。最常见转移部位是骨盆和腰椎，其次是胸椎、肋骨和股骨。,诊断,CT及MRI：都能显示前列腺与周围组织结构的解剖关系，一般无法行定性诊断，仅作为分期诊断方法。对于早期病变的诊断都有局限性，一般认为MRI较CT更有诊断价值，分期更为准确。有报告认为MRI发现骨转移灶要早于骨扫描。,诊断,腹腔镜：对怀疑存在淋巴结转移的患者行腹腔镜淋巴结活检术，可提高前列腺癌临床分期准确性，从而为进一步治疗打下基础。,治疗,前列腺癌的治疗必须因人而异，治疗方法需与患者预期寿命、社会关系、家庭及经济状况相适应。目前仅手术和放疗有希望治愈前列腺癌，且只适于数量有限的患者，很多疗法仅是姑息性，仅能缓解症状。,治疗,前列腺癌患者自然病程较长，肿瘤生长速度相对较慢，老年人预期寿命较短等，疾病的缓解对许多患者意味着治愈。以临床常用的A-D分期系统为依据，简述各期肿瘤的治疗方法。,治疗,前列腺癌的各种治疗方法：(1)密切随访观察：适用于A1期患者，定期复查血PSA水平及相应影象学检查，以确定患者病变是否有进展。,治疗,(2)内分泌治疗：前列腺癌分为激素依赖性及非激素依赖性两类，两者分别约占90%及10%左右。,治疗,首选全激素阻断疗法，即药物去势(黄体激素释放激素（LHRH）激动剂，抑那通3.75mg皮下注射，每月一次)或手术去势加服抗雄激素药物（氟他胺250mg每日3次或康士得50mg每日1次）。其次是单纯去势疗法。再其次是单独使用抗雄激素药物。,治疗,(3)放射治疗：部分患者放疗可达到治愈前列腺癌目的，国内外均有较广泛应用。较为严重并发症如放射性直肠炎、膀胱炎致刺激症状及溃疡等。,治疗,放射治疗包括内放射、外放射及姑息性放疗等。近年来国外开展较多的是内放射治疗，可通过在B超或CT监视下将小的放射性棒均匀置于前列腺内而达到治疗作用。骨转移病灶局部放疗可以缓解转移灶引起的骨痛。,治疗,(4)化学治疗：主要是作为晚期前列腺癌的辅助治疗，或用于消灭潜在的转移灶。适宜化疗的前列腺癌患者是指手术后或放疗后肿瘤复发、对内分泌治疗不敏感的原发性肿瘤。,治疗,5)手术治疗：包括根治性手术和姑息性手术等。对晚期肿瘤患者为解除其膀胱颈部梗阻可行姑息性的经尿道电切除术，目的仅在于缓解梗阻症状，改善患者生存质量，无治愈意义。,治疗,临床分期为A2期、B期甚至C1期的患者均可行根治性前列腺切除术，其中包括保留神经的根治术、扩大的根治术等，手术途径可经耻骨后、经会阴开放手术及经腹腔镜下根治切除术，但手术限于73岁以下患者。,治疗,6)冷冻疗法：有文献报道，前列腺癌经会阴冷冻后，患者生存率与相应分期的患者行根治性切除术后生存率相同。其主要并发症是暂时性尿道皮肤漏。,治疗,2 前列腺癌各期的治疗方法： A1期：密切随诊观察。A2期、B期：患者年龄73岁，根治性前列腺切除术+辅助性放疗或化疗；患者年龄73岁，内分泌治疗+辅助性放疗或化疗。C期、D期：内分泌治疗+辅助性放疗或化疗，其中C1期可视患者具体情况确定是否可行根治性前列腺切除术。,治疗,内分泌治疗的具体方法：5年以上的长期全激素阻断或联合内分泌治疗与单独行去势治疗患者生存率无明显统计学差异，虽然在患者骨痛等症状缓解速度上前者略快一些，但前者费用约是后者的2倍，现已不在强调全激素阻断或联合内分泌治疗。,治疗,依不同内分泌治疗的疗效由强至弱并结合患者的易接受程度依次排列为：LHRH激动剂+抗雄激素药物 睾丸切除术+抗雄激素药物 单用LHRH激动剂睾丸切除术 单用抗雄激素药物,治疗,目前已有LHRH拮抗剂（诺雷德3.6mg每月1次共3次腹部皮下注射）应用的报道，抗雄激素药物药效的提高使其单独应用也可达到去势效果，因此前列腺癌的内分泌治疗将随着新药的不断涌现而不断发展变化。,中医治疗,中医文献无前列腺癌之说，但有类似记载与描述，属中医淋证、癃闭、痛证、血证等范畴。前列腺癌发生是内因、外因相互作用的结果，包括六淫外邪侵袭，饮食劳逸所伤及脏腑功能失调。由于病因不一，病机有异，临床症情复杂，变化多端，常几种病机相互关联，而表现出虚实夹杂之证。病机大致分为湿热蕴结、瘀血阻滞、肾气亏虚三型。,中医治疗,对于前列腺癌，没有公认的病因病机、辨证施治规律可遵循。因此对病因学研究有待进一步深入。检查方法与诊断学研究仅采用中医的望、闻、问、切之四诊方法，很难对其作出准确诊断。应充分吸收和借鉴现代科学有关新技术、新方法、新手段以丰富传统中医四诊内容。,中医治疗,前列腺癌的脏腑病变主要责之肾与膀胱，也与老龄和其他脏腑虚衰有关系。病机为湿热内聚，或瘀血内停，或疫毒凝结或嗜食辛辣，或年老肾衰等，可分为湿热蕴结、瘀血阻滞、肾气亏虚三型。辨证论治应为今后主要研究思维方法，但这一领域的研究尚缺乏统一规范，样本也较小，仍需深入研究。,中医治疗,单方验方研究也出现了可喜苗头，如有可能，应使之能够产业化、商品化。前列腺癌病因复杂，潜伏期长，单靠某一种治疗方法往往难以奏效，需运用综合手段与多种方法配合治疗以丰富治疗方法，拓宽治疗思路。,中医治疗,随着中医药现代化研究的不断深入，越来越多的中药活性成分被提取，对于中药疗效的认识也越来越客观，真实，具体。刘雪莉从枸杞子50%乙醇提取物中分得单体化合物莨菪亭并证明有显著抑制前列腺癌PC3细胞增殖活性，为开发以枸杞子有效成分为治疗前列腺疾病的新药提供了依据。,中医治疗,周智恒治疗经验：基本方有生黄芪、熟地、炒党参、全当归、炮山甲、土茯苓、山慈姑、蛇莓、天龙、炙鳖甲、炙龟板、杭芍、甘草。认为治疗关键是药效能使体内雄激素降至最低水平。滋阴益肾、益气扶正、祛瘀除癌、解毒软坚中药能使患者体内雄激素降低，PSA、PAP下降至正常，并维持恒定水平。,中医治疗,李辅仁治疗经验：认为前列腺癌患者下元亏虚，天癸渐竭，行睾丸摘除术后，肾之精气骤减，天癸枯竭，冲任二脉空虚，致气血失和，阴阳失调，脏腑功能紊乱，而出现潮热、汗出等一系列症状。临床一般可分为肝肾阴虚、脾肾阳虚两型。有时可兼夹瘀血、痰湿、气郁等。基本方为生熟地、山萸肉、女贞子、黄精、菟丝子、枸杞子、地骨皮、杭白菊、茯苓、浮小麦、泽泻、甘草。,中医治疗,王沛治疗经验：治本为先，标本兼顾。治则以祛毒补肾、活血散结、清利湿热、益气养阴。基本方为龙葵、生首乌、女贞子、生黄芪、干蟾皮、莪术、夏枯草、菟丝子、补骨脂、猪苓、茯苓。,中医治疗,侯成钦治疗经验：自拟扶正除湿饮：女贞子、旱莲草、人参、知母、龟板、黄柏、苍术、怀牛膝、薏苡仁、黄芪、防己、甘草、阿胶、猪苓、茯苓、泽泻。对于症状减轻以至消除有效。,中医治疗,有报告运用中药配合化疗、雌激素综合治疗。中药选用南、北沙参、天麦冬、光杏仁、半支莲、白花蛇舌草、川黄柏、猪茯苓、莪术、生苡仁、天龙、露蜂房、玄胡索、补骨脂、丹参、生甘草等。化疗药物用表阿霉素、顺铂并给予内分泌雌激素乙底酚，结果取得较好的疗效。中药扶正抗癌，可减轻化、放疗的毒副作用，提高免疫功能，改善生存质量，延长生存期。,中医治疗,PC-SPES自1996起在美国被用于一般方法治疗无效的前列腺癌。它不仅能缓解症状，还能延缓其发展。PC-SPES由黄芩，大青叶，三七，甘草，菊花，冬凌草，赤芝（灵芝之一）及沙巴棕（美国棕榈子）组成，药理研究发现PC-SPES其有抑制肿瘤细胞生长，诱导