慢性荨麻疹临床诊治的规范化问题

慢性荨麻疹临床诊治规范化问题探讨,1,荨麻疹的表现形式,2,荨麻疹发病中肥大细胞起中心环节,（钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，2006:9）,3,临床关注的规范化问题,病因的寻找与临床检查的合理性；临床诊断的简单化与标准化；荨麻疹治疗中的某些“现象”; -合并用药的选择 -维持治疗的必要性与价值 -难治性荨麻疹的分析与处理 -免疫调节剂的使用 -,4,寻找病因（诱因）主要依靠病史采集Obtain a thorough history,病程（time of onset of disease）;风团频率和持续时间（frequency and duration of wheals）;昼夜变化（diurnal variation）;风团形状、大小和分布（shape, size and distribution of wheals）;相关性血管性水肿（associated angioedema）;自觉症状（associated subjective symptoms of lesion, e.g. itch, pain）;遗传过敏史（family history regarding urticaria, atopy）; 既往或目前过敏原、感染、内脏疾病或其他原因（previous or current allergies, infections, internal diseases, or other possible causes）;物理和锻炼诱发（induction by physical agents or exercise;）,药物（use of drugs nonsteroidal anti-inflammatory drugs)食物（ food ）;吸烟（ smoking habits）;工种（ type of work）; 嗜好（hobbies）;与周末、休假、旅游关系（ occurrence in relation to weekends, holidays and foreign travel）; 外科植入物（surgical implantations;）昆虫叮咬反应（ reactions to insect stings）;与月经周期关系（ relationship to the menstrual cycle）;应急（ stress）;治疗反应（ response to therapy）;生活质量评估（quality of life related to urticaria）；,5,病因学（etiology）,Allergy Asthma Proc 29:439 446, 2008;,6,慢性荨麻疹阈值发病学说,Vascular dilatation and plasma extravasation,Antigens, anti-IgE, anti-FceRI, neuropeptides, Complements (C5a,C1-INH, kinins), etc,arachidonoids, excercise, acetylcholin(?), cytokines, etc,Autonomic nervous system, hormone, fatigue, stress, inflammation, etc,相关辅助因素,间接刺激肥大细胞因素,直接刺激并活化肥大细胞因素,(physical stimuli),Threshold,肥大细胞的释放的条件,7,肥大细胞释放的条件,慢性荨麻疹的患者肥大细胞是脆弱的（ fragile and more sensitive)；慢性荨麻疹的患者阈值（threshold）是降低；外源性刺激对无荨麻疹患者可以耐受但对荨麻疹患者不能耐受；这可解释物理性荨麻疹和锻炼诱发的荨麻疹的发生,Clinical review in allergy and immunology,2006;30:3-10,8,关于过敏原在慢性荨麻疹中的价值,符合过敏原引发荨麻疹的特征：多可以找到明确的病因（药物、食物等）通常有系统表现速发性表现形式多呈急性经过,钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，2007；40(10):652-54,Clinical review in allergy and immunology,2006;30:3-10,9,辅助检查,慢性荨麻疹 1.结合病史可以做相应的冷热等物理试验； 2.对抗组胺药不敏感患者： WBC、ESR、甲状腺抗体、甲功 C4测定（血管性水肿、荨麻疹性血管炎） 有条件开展ASST、嗜碱性粒细胞释放试验 有溃疡病史或症状查幽门螺杆菌,Rooks textbook of dermatology 8th edition，p974,10,小 结 一,病史采集是寻找慢性荨麻疹病因或诱因的重要基础；开展各种检查的价值是有限的；用经典的I型变态反应解释慢性荨麻疹发病机制是很困难的，无明确的变应原引起的荨麻疹更符合慢性荨麻疹；对变应原结果的解释需规范，盲目开展脱敏治疗更是不合理的 ；发作性荨麻疹可能与药物或食品添加剂有关，非经典I型变态反应介导,11,病因学处理的价值（立足于提升肥大细胞阈值，减少刺激）,避免可诱导的因素如物理因素很重要；减少一些不良刺激如感染、药物、食品添加剂等可能有益；治疗抵抗患者对心理、工作紧张等调节也是需要的；盲目限制饮食、开展脱敏治疗显然无多少价值,12,慢性荨麻疹患者DLQI得分与其他因素相关性,注：表中数值为Spearman等级相关系数。r0.3弱相关，0.30.7中度相关，0.7强相关。*0.05,*0.01。疾病程度1: 医生对患者疾病活动程度评价。疾病程度2：患者对疾病活动程度评价。,罗婕，等。西南医院资料,13,临床关注的规范化问题,病因的寻找与临床检查的合理性；临床诊断的简单化与标准化；荨麻疹治疗中的某些“现象”; -合并用药的选择 -维持治疗的必要性与价值 -难治性荨麻疹的分析与处理 -免疫调节剂的使用 -,14,重视临床工作中对慢性荨麻疹准确分型,正确的分型也是病因与诱因的分析过程；不同的临床类型对治疗反应与预后是不一样的；有些临床类型可能混淆或忽视： 急性荨麻疹与慢性荨麻疹的早期阶段 急性荨麻疹与发作性荨麻疹 人工荨麻疹与压力性荨麻疹 胆碱能性荨麻疹与运动诱导的荨麻疹,15,全国多中心荨麻疹流行病学调查,Allerg，2013，to be published,16,我国慢性荨麻疹临床类型组成(n=2710),Detailed distribution of sbutypes of chronic urtucaria,Allerg，2013，to be published,17,我国慢性荨麻疹临床类型组成(n=2710),Allerg，2013，to be published,18,分型中的几个问题,是否病程只有超过6周才可以诊断慢性？物理性荨麻疹的物理因素诱发标准（划痕、压力、温度等规范）？一些类型荨麻疹合并存在？发作性荨麻疹是否独立分型？自身免疫性荨麻疹的临床名称使用？,19,急性和慢性荨麻疹的早期区别,20,自身免疫性荨麻疹临床诊断？,目前国际指南中没把自身免疫性荨麻疹作为独立临床分类,21,不同临床类型中ASST阳性率(n=590),n=390,n=178,n=22,Allerg，2013，to be published,22,23,临床关注的规范化问题,病因的寻找与临床检查的合理性；临床诊断的简单化与标准化；荨麻疹治疗中的某些“现象”; -合并用药的选择 -维持治疗的必要性与价值 -难治性荨麻疹的分析与处理 -免疫调节剂的使用 -,24,抗组胺药作用机制与用药策略,受体选择,第二代优先,25,用一种抗组胺药物治疗无效的基础是：,不同的抗组胺药疗效差别？不同的抗组胺药物个体代谢差别？不同类型的荨麻疹发病机制差别？抗组胺药不能充分阻断H1受体？抗组胺药不能全面阻断荨麻疹的病理生理过程？,26,常规剂量抗组胺药治疗无反应？,27,预测慢性荨麻疹的难治性-症状学角度,风团的分布：对称性不对称性风团的形状：环 状不规则性风团持续的时间：大于4小时1小时以内风团合并血管性水肿：风团+血管性水肿风团风团伴随瘙痒程度：轻度灼痛剧烈瘙痒,28,荨麻疹正确的定义（definition）,由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应。临床表现大小不等的风团或伴血管性水肿；,几乎所有类型的荨麻疹中都可以伴发血管性水肿。因此，荨麻疹可表现为风团、血管性水肿，或两者共存。,风团（80-90%）风团+血管性水肿（10-20%）血管性水肿（1-2%）,Allergy 2009: 64: 14271443,29,国外研究报道慢性自发性荨麻疹伴血管性水肿比例,Allergy 2011; 66: 317330.,30,慢性荨麻疹合并血管性水肿（不同类型，n=535）,来自西南医院数据，2012,31,慢性荨麻疹合并血管性水肿（不同性别，n=535）,来自西南医院数据，2012,P0.01,32,临床表现与病程的关系,Rooks textbook of dermatology 8th edition，p975,33,预测慢性荨麻疹的难治性-可诱导性,可诱导性荨麻疹治疗要难于自发性荨麻疹特殊类型荨麻疹治疗抵抗 1.延迟压力性荨麻疹 2.日光性荨麻疹 3.胆碱能性荨麻疹 4.寒冷性荨麻疹,34,区别以风团表现的非荨麻疹类疾病,皮肤相关的荨麻疹样皮损疾病系统性疾病伴随的风团样皮损某些罕见的皮肤综合征,35,荨麻疹或其他疾病引发的风团比较,J Am Acad Dermatol 2010;62:541-55.,36,一种抗组胺药治疗无效时？,原因：不能全面阻断荨麻疹的病理生理策略：临床上常采用的第一代抗组胺药第二代抗组胺药抗炎症制剂（雷公藤、甘草酸苷）皮质激素,能否从抗组胺药本身应用方式着手?,37,治疗荨麻疹临床用药现象,第二代抗组胺药,雷公藤，甘草等抗炎,38,Church, Maurer, ., Zuberbier. Allergy 2010; 65: 459-66,第一代抗组胺镇静作用的危害,39,系统药物治疗控制症状策略,Non sedating H1-antihistamine (nsAH),nsAH updosing (up to 4x),Add Leukotriene antagonist or change nsAH,Add Ciclosporin A, Dapsone, Omalizumab,if symptoms persistafter 2 weeks,if symptoms persistafter 1-4 weeks,Exacerbation: Systemic Steroid (for 3 7 days),Exacerbation: Systemic Steroid (for 3 7 days),Allergy 2009: 64: 14271443,40,为什么联合抗H2药物无效？,41,“难治性”慢性荨麻疹定义？,42,2013版中国荨麻疹指南（讨论稿）,43,国外对难治性荨麻疹的处理,明确幽门螺杆菌感染可以考虑试用抗幽门螺杆菌感染治疗（？）明确自身抗体介导的可考虑血浆置换（？）IVIG治疗自身免疫性荨麻疹自体血清注射治疗（？）生物制剂的使用（TNF单抗、奥马珠单抗等）免疫抑制剂的使用（甲氨蝶呤、环孢素、西罗莫司等）蛋白酶抑制剂（Nafamostat mesilate (NM)，甲磺酸卡萘司他，camostat mesilate (CM)卡莫司他）不主张长期系统应用糖皮质激素,44,控制病情后能否不复发？,停药后病情复发的基础是什么？抗组胺药物疗程是多少？延长抗组胺药物的疗程是否对复发产生影响？长期服用安全性考虑？慢性荨麻疹自然病程是多少？,45,Allerg，2013，to be published,46,临床表现与病程的关系,Rooks textbook of dermatology 8th edition，p975,47,The wheal with angioedema,Allerg，2013，to be published,48,临床类型与病程的关系,胆碱能性（ ）：34寒冷性（ ）：40皮肤化痕症（ ）：60肾上腺能（ ）：65延迟压力性（ ）：110,病程（月）,Silpa-archa et al.JEADV，2010,49,慢性荨麻疹抗组胺药物使用的疗程（