消化性溃疡病因与发病机制

消化性溃疡,1,消化性溃疡（peptic ulcer）：主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（gastric ulcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU ），因溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关而得名。,2,消化性溃疡是全球性多发病，全世界约有10%的人口一生中患过此病。临床上DU比GU多见，两者之比约为3：1。DU多见于青壮年，GU的发病年龄较迟，平均晚十年。男性患病比女性较多。季节性：秋冬和冬春之交为好发季节。,3,病因和发病机制Cause and mechanism,4,消化性溃疡是一种多因素疾病，其中幽门螺杆菌（Hp）感染和服用非甾体抗炎药（NSAID）是已知的主要病因，溃疡发生是粘膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果，胃酸在溃疡形成中起关键作用。,5,黏膜损伤因素包括胃酸和胃蛋白酶的消化作用、幽门螺杆菌感染、非甾体抗炎药（NSAID），以及其他如胆盐、胰酶、乙醇等，其中幽门螺杆菌和NSAID是损害胃黏膜屏障，导致消化性溃疡的最常见病因。 黏膜保护因素包括黏液/碳酸氢盐屏障、黏膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。一般而言，胃、十二指肠黏膜的这一有效的防御-修复机制，足以抵抗胃酸/胃蛋白酶的侵蚀，只有当某些因素（幽门螺杆菌感染、非甾体类抗炎药）损害了这一机制才可能发生胃酸/胃蛋白酶侵蚀黏膜而致溃疡形成。少数情况下，胃酸分泌过度远远超过黏膜的防御作用时亦致溃疡形成。,6,病因,7,1.幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因，主要证据：消化性溃疡患者的幽门螺杆菌检出率显著高于对照组的普通人群，在DU的检出率约为90%、GU约为70%80；对消化性溃疡病人应用根除幽门螺杆菌治疗后，溃疡复发率明显下降，用常规抑酸治疗后愈合的溃疡年复发率50%70%，而根除幽门螺杆菌可使溃疡复发率降至5%以下，这就表明去除病因后消化性溃疡可获治愈。至于何以在感染幽门螺杆菌的人群中仅有少部分人(约15%)发生消化性溃疡，一般认为，这是幽门螺杆菌、宿主和环境因素三者相互作用的不同结果。 消化性溃疡患者中HP感染率高 DU患者的HP感染率为90%-100%，GU为80%-90%。 成功根除HP后溃疡复发率明显下降 用常规抑酸治疗后愈合的溃疡年复发率50%-70%。 根除 HP可使DU、GU的年复发率降至5%以下。,8,Hp感染导致消化性溃疡发病的机制尚未阐明，有如下假说。 1）漏屋顶”学说：强调了Hp感染所致的防御因素减弱，可解释Hp相关GU的发生。此假说认为通常胃粘膜屏障（“屋顶”）会保护其下方粘膜组织免受胃酸（“雨”）的损伤，当粘膜受到Hp感染时（形成“漏屋顶”），就会使H反弥散（造成“泥浆水”），导致粘膜损伤和溃疡形成.,9,2）六因素假说：将胃酸-胃蛋白酶、胃化生、十二指肠炎、Hp感染、高促胃液素血症和碳酸氢盐分泌六个因素综合起来，解释Hp在DU发病中的作用。Hp感染、遗传因素等引起高胃酸分泌，胃酸直接损伤上皮或引起继发炎症使十二指肠粘膜发生胃化生，后者为Hp在十二指肠粘膜定植创造了条件。十二指肠Hp感染加重了局部炎症，炎症又促进了胃化生。这一恶性循环使十二指肠粘膜处于炎症和损伤中，局部碳酸氢盐分泌减少，削弱了十二指肠粘膜对胃酸-胃蛋白酶等侵袭因素的防御。而Hp感染所致的高促胃液素血症刺激胃酸分泌，增强了侵袭因素作用。侵袭因素的增强和防御因素的削弱导致溃疡形成。,10,（2）非甾体类抗炎药 NSAID 如阿司匹林、吲哚美辛等是引起消化性溃疡的另一重要原因。大量研究资料表明，服用NSAID病人发生消化性溃疡及其并发症的危险性显著高于普通人群。 NSAID可直接作用于胃、十二指肠黏膜，透过细胞膜弥散入黏膜上皮细胞内，细胞内高浓度NSAID产生细胞毒而损害胃黏膜屏障。此外，NSAID还可通过抑制胃黏膜生理性前列腺素E合成，削弱后者对黏膜的保护作用。,11,（3）胃酸和胃蛋白酶 胃酸和胃蛋白酶是胃液的主要成分，消化性溃疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶对粘膜自身消化所致，而胃酸又在其中起主要作用。因为蛋白酶活性是pH依赖性的，在pH4时便失去活性，因此在探讨消化性溃疡发病机制和治疗措施时主要考虑胃酸。 在无酸的情况下罕有溃疡的发生，以及抑制胃酸分泌药物能促进溃疡愈合的事实均确证，胃酸在溃疡形成过程中的决定性作用。 胃酸的这一损害作用一般只有在正常粘膜防御和修复功能遭受破坏时才能发生。,12,（4）其他因素 1）吸烟 可能与吸烟增加胃酸分泌、 减少十二指肠碳酸氢盐分泌，影响胃十二指肠协调运动、粘膜损害性氧自由基增加等因素有关。 2）遗传 消化性溃疡的家族史可能是Hp感染的“家庭聚集现象”； O型血胃上皮细胞表面表达更多粘附受体而有利于Hp定植。,13,3）急性应激 急性应激可引起应激性溃疡已成共识。但在慢性溃疡患者，情绪应激和心理障碍的致病作用却无定论。临床观察发现长期精神紧张、过劳确实易使溃疡发作或加重，但这多在慢性溃疡已经存在时发生，因此情绪应激可能主要起诱因作用，可能通过神经内分泌途径影响胃十二指肠分泌、运动和粘膜血流调节。,14,4）胃十二指肠运动异常 部分DU患者的胃排空增快，这可使十二指肠球部酸负荷增大。 部分GU患者有胃排空延迟，这可增加十二指肠液反流入胃，增加胃粘膜侵袭因素。 目前认为，胃肠运动障碍不大可能是原发病因，但可加重Hp或NSAID对粘膜的损害。,15,消化性溃疡是一种多因素疾病，其中幽门螺杆菌和服用NSAID是已知的主要病因，溃疡发生是粘膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果，胃酸在溃疡形成中起关键作用。,16,3、病理 消化性溃疡大多是单发，也可多个，呈圆形或卵圆形。 DU多发生在球部，前壁比较常见；GU多在胃角和胃窦小弯。 DU直径多小于10mm，GU则稍大亦可见到直径大于2cm的巨大溃疡。 溃疡边缘光整、底部洁净，表面附有灰白或灰黄色纤维渗出物。,17,活动性溃疡周围粘膜常有炎症、水肿。 溃疡浅者累及粘膜肌层，深者达肌层甚至浆膜层，溃破血管时引起出血，穿破浆膜层时引起穿孔。 溃疡愈合时周围粘膜炎症、水肿消退，边缘上皮细胞增生覆盖溃疡面，其下的肉芽组织纤维转化，变为瘢痕，瘢痕收缩使周围粘膜皱壁向其集中。,18,临床表现Clinical situation,19,消化性溃疡的特点：1) 慢性过程 2) 周期性发作 3)节律性上腹痛症状 （1）腹痛 Abdominal pain 上腹痛为主要症状。为钝痛、灼痛、胀痛甚至剧痛，或呈饥饿样不适感。疼痛多位于上腹中部、偏右或偏左。 DU 的疼痛常在餐后3-4h 出现，持续不减至下次进餐后才缓解，即疼痛-进餐-缓解，故又称空腹痛。约半数有午夜痛，患者常被痛醒。 GU疼痛多在餐后约1/2-1h出现，至下次餐前自行消失。即进餐-疼痛-缓解。,20,（2）其他 反酸、嗳气、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状，失眠、多汗、脉缓等自主神经功能失调表现。2. 体征 剑突下方可有一固定而局限的压痛点。3. 特殊类型的消化性溃疡 复合性溃疡 指胃和十二指肠同时发生的溃疡，DU往往先于GU出现， 幽门梗阻的发生率较单独GU或DU为高。,21,幽门管溃疡 pyloric channel ucler 与DU相似，胃酸分泌一般较高。上腹痛的节律性不明显，对抗酸药反应差，呕吐较多见，易发生幽门梗阻，穿孔或出血等并发症。其主要表现为餐后立即出现较为剧烈而无节律性的中上腹疼痛。球后溃疡 Postbulbar ulcer 指发生在十二指肠球部以下的溃疡，多发生在十二指肠的近端。具DU的临床特点。夜间痛和背部放射痛更为多见，对药物治疗反应较差，易并发出血。,22,巨大溃疡： 指直径大于2cm的溃疡。对药物治疗反应较差、愈合时间较慢，易发生慢性穿透或穿孔。老年人消化性溃疡： 症状多不典型，GU多位于胃体上部甚至胃底部、溃疡常较大。无症状性溃疡： 以出血、穿孔等并发症为首发症状。以老年人为多见。NSAID引起的溃疡近半数无症状。,23,并发症Complication,24,（1） 出血 约占所有病因的50%，15%-25%的患者可并发出血，10%-25%的患者以消化道出血为首发表现。（2）穿孔约见于210的病例 消化性溃疡穿孔可分为急性、亚急性和慢性三种类型：,25,1）急性穿孔常见，溃疡常位于十二指肠前壁或胃前壁，引起急性腹膜炎。 主要表现：在饮酒、劳累、NSAID等诱因下突发剧烈腹痛，持续而加剧，先出现于上腹，再逐步延入满腹，腹壁呈板样僵直，有压痛和反跳痛，半数有气腹症，肝浊音区消失，部分出现休克状态。2）亚急性穿孔 邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小时，只引起局限性腹膜炎。3）慢性穿孔 十二指肠或胃后壁的溃疡深至浆膜层时已与邻近的组织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹腔。,26,消化性溃疡穿孔的后果有3种：溃疡穿透浆膜层达腹腔致弥漫性腹膜炎，称游离穿孔；游离穿孔引起突发的剧烈腹痛，多自上腹开始迅速蔓延至全腹，腹肌呈板样僵直，有明显压痛和反跳痛，肝浊音区消失，肠鸣音减弱或消失，部分病人出现休克。 溃疡穿透并与邻近实质性器官相连，称为穿透性溃疡；穿透性溃疡所致的症状不如游离穿孔剧烈，往往表现为腹痛规律发生改变，变得顽固而持久。 溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管。,27,（3）幽门梗阻（pyloric stenosis) 主要由DU或幽门管溃疡引起，可因炎症水肿和幽门部痉挛而引起暂时性梗阻。 慢性梗阻主要由于瘢痕收缩而呈持久性，幽门梗阻使胃排空延迟，上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，常伴蠕动波，并有恶心、呕吐，大量呕吐后症状可暂缓解，呕吐物含发酵酸性宿食。（4）癌变 少数GU可发生癌变，DU则否。对长期GU病史，年龄在45岁以上，经严格内科治疗46周症状无好转，大便隐血试验持续阳性者，应怀疑是否癌变，需进个步检查和定期随访。,28,实验室及其他检查,29,1. 胃镜检查和胃粘膜活组织检查 是确诊消化性溃疡的首选检查方法。 内镜下：消化性溃疡多呈圆形、椭圆形或呈线形，边缘光滑，底部有灰黄色或灰白色渗出物，溃疡周围粘膜可充血、水肿，可见皱襞向溃疡集中。,30,胃溃疡：胃体小弯侧一个1.0cm活动期溃疡，底平，厚白苔，边缘可见到再生红晕环。,31,十二指肠球部溃疡：球腔前壁的活动性溃疡，表面覆有白苔，底部可见血管和血凝块。,32,2. X线钡餐检查 溃疡的直接征象是龛影。3.幽门螺杆菌检测 13C-UBT或 14C-UBT检测Hp感染的敏感性和特异性高,可作为根除治疗后复查的首选方法。4.大便隐血试验 隐血试验阳性提示溃疡有活动.,33,34,35,诊断及治疗要点,36,诊断要点 根据本病具有慢性病程、周期性发作和节律性上腹痛等特点，可作出初步诊断。但确诊需依据胃镜和x线钡餐检查结果。 治疗要点 治疗目的：消除病因、控制症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症。,37,抑制胃酸药物 贵鼎康：（磷酸铝凝胶）20g tid po 对缓解溃疡疼痛效果较好。 临床常用的抑制胃酸分泌药有H2受体拮抗剂（H2RA）和PPI 两大类： H2RA 主要通过选择性竞争结合H2受体，使壁细胞分泌胃酸减少。 西咪替丁（最弱） 雷尼替丁（介于两者之间） 法膜替丁（最强）,38,PPI作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶H+-K+ATP酶，使其不可逆失活，因此抑酸作用比H2RA更强，且作用持久。PPI与抗生素的协同作用较H2RA好，是根除Hp治疗方案中的基础药物。 奥美拉唑 20mg 兰索拉唑30mg 潘托拉唑 40 mg 每天一次 对Hp阴性的患者，DU疗程一般为4-6周，GU为6-8周。,39,2. 保护胃粘膜药物 常用的胃粘膜保护剂有：施维舒、果胶铋 、麦滋林、膜固思达（瑞巴派特）。前列腺素类药物如米索前列醇。3. 根除Hp治疗 （1）根除幽门螺旋杆菌的治疗方案 以质子泵抑制剂（PPI）或胶体铋剂为基础加上两种抗生素的三联治疗方案 。,40,根除Hp三联疗法方案,41,（2）根除Hp治疗结束后的抗溃疡治疗 DU患者总疗程为PPI 2-4周、胶体铋4-6周；GU患者总疗程为PPI 4-6周，胶体铋6-8周。 H2RA常规剂量疗程为DU 4-6周：GU 6-8周。（3）根除幽门螺旋杆菌治疗后复查 判断幽门螺旋杆菌是否已被根除，应在根除幽门螺旋杆菌治疗结束至少4周后进行，否则出现假阴性。,42,4. 外科手术指征 大量出血经内科紧急处理无效； 急性穿孔； 瘢痕性幽门梗阻； 胃溃疡疑有癌变； 正规内科治疗无效的顽固性溃疡。,43,护理措施,44,1. 休息 较重者应卧床数天至2周 2. 饮食护理（1）进食方式 有规律的定时进食，以维持正常消化活动的节律。 避免餐间零食和睡前进食，使胃酸分泌有规律。 饮食不易过饱，约为正常量的2/3，以免胃窦部过度扩张而增加促胃液素的分泌。,45,溃疡活动期，少量多餐，每日4-5餐。一旦症状得到控制，应尽快恢复正 常的饮食规律。 进餐时细嚼慢咽，避免急食，咀嚼可增加唾液分泌，后者具有稀释和中和胃酸的作用。,46,（2）食物选择 营养均衡，高热量、清淡、易消化食物。 症状较重的病人可以面食为主，不习惯于面食则以软米饭或米粥代替。 脱脂牛奶易在两餐间饮用，不宜多饮。 脂肪摄取应适量。 避免食用机械性刺激强的食物（生、冷、硬、粗纤维多的蔬菜、水果。如：葱头、韭菜、芹菜、油炸猪排等）和化学性刺激性强的食物（如：浓肉汤、咖啡、浓茶、辣椒和酸醋等）。,47,3. 用药观察及护理（1）抗酸药 贵鼎康：在饭后1小时和睡前服用。应避免与奶制品同时服用，可形成络合物。酸性食物及饮料不易与抗酸药同服。 慢性肾功能不全合并高磷血症者慎用。 H2RA： 在餐中或餐后即刻服用，同时服用抗酸剂时两药间隔1h以上。不良反应一般为乏力、头痛、腹泻和嗜睡。,48,质子泵抑制剂：奥美拉唑可引起头晕，特别是用药初期，应嘱病人用药期间避免开车或做其他必须高度集中注意力的工作。有延缓地西泮及苯妥英代谢和排泄的作用，联合应用时需谨慎。兰索拉唑可有荨麻疹、皮疹、瘙痒、头痛、口苦、肝功能异常等，较重时应及时停药。泮托拉唑偶可引起头痛和腹泻。 （2）其他药物 果胶铋、抗菌素， 前列腺素类药物主要不良反应为腹泻，可引起子宫收缩，孕妇忌服。,49,4. 腹痛护理 （1）帮助病人认识和去除病因 1）服用非甾体抗炎药者，应停药 2）避免暴饮暴食和食用刺激性食物 3） 嗜烟酒者，劝其戒除。 （2）疼痛护理 注意观察及详细了解病人疼痛的规律和特点，并按其特点指导缓解的方法。如DU表现为空腹痛或午夜痛，病人可准备制酸性食物（苏打饼干等）在疼痛时进食，或服用制酸剂以防疼痛。也可采用局部热敷或针灸止痛等。在症状较重时，病人卧床休息，可使疼痛等症状缓解。病情许可的病人则应鼓励适当活动，以分散注意力。 （3）观察病情变化 观察腹痛部位、性质、强度 ；与进食服药的关系，有无放射痛、穿孔、出血、幽门梗阻等表现。5. 心理护理 不良的心理因素如紧张、焦虑可增加胃酸的分泌，诱发疼痛加重或溃疡复发而加重病情。,50,健康指导,51,1. 讲解疾病的相关知识、病因、诱发因素。保持乐观情绪、规律生活、避免过度紧张与劳累；戒烟酒、慎用或勿用损伤胃粘膜的药物 ；3. 长期的饮食调理，良好的饮食习惯，规律进食、细嚼慢咽，避免急食和暴饮暴食，每餐饮食避免过饱，避免吃过冷、过硬、粗糙刺激性食物。4. 按医嘱正确服药， 疼痛节律发生变化并加剧 ，或出现呕血、黑便时立即就医。年龄偏大的胃溃疡病人嘱咐定期复诊，防止癌变。,52,预后,53,本病治愈率较高，内科有效治疗的发展，已使消化性溃疡的死亡率显著下降1%以下，30岁以下患者的病死率几乎为零，年长患者的死亡主要由于并发症，特别是大出血和急性穿孔。,54