儿童腹泻病的规范化诊治

儿童腹泻病的规范诊治,1,主要内容：,儿童腹泻病的诊治现状与挑战儿童腹泻病的合理评估与诊断儿童腹泻病的规范治疗,2,主要内容：,儿童腹泻病的诊治现状与挑战儿童腹泻病的合理评估与诊断儿童腹泻病的规范治疗,3,High incidence of diarrhea in children under five years old5岁以下儿童腹泻的发病率居高不下,Global challenges in acute diarrhea.Curr Opin Gastroenterol 2016, 32:18-23.,Global burden of childhood diarrhea and interventions.Curr Opin Infect Dis 2014, 27:451-458.,Global burden of childhood pneumonia and diarrhea.Lancet 2013,381: 1405-16.,World ：Incidence：2.7(2.1-3.2)Total episodes：1731.3(1375.7-2032.8)*106Total severe episodes：36.1(26.6-42.4)*106Total deaths：711.8(491.1-1049.3) *103,4,5,6,Percentage of deaths among children under age 5 attributable to diarrhoea, 2015因腹泻死亡的儿童占5岁以下儿童所有死亡的百分比(9%),UNICEF Data:Updated: Feb 2017,7,Diarrhoea is a leading killer of children, accounting for 9 per cent of all deaths among children under age 5 worldwide in 2015.,Source: WHO and Maternal and Child Epidemiology Estimation Group (MCEE) estimates 2015,8,Source: Global Action Plan for the Prevention and Control of Pneumonia and Diarrhoea (GAPPD),Protect, Prevent and Treat Framework,9,Improved sanitation facilities translates into fewer childhood diarrhoea-related deaths（卫生设施的改善减少儿童腹泻相关的死亡）,Source: UNICEF analysis based on WHO and Maternal and Child Epidemiology Estimation Group (MCEE) estimates 2015 and UNICEF global databases 2016,10,Source: WHO/UNICEF Joint Statement: Clinical management of acute diarrhoea, 2004,Treatment interventions-when timely and appropriate can cure children from diarrhoea and ensure survival（治疗干预措施-及时和适当的治疗儿童腹泻和确保生存）,11,Coverage of oral rehydration treatment and continued feeding for diarrhoea is low across regions, particularly in the ones with highest mortality（口服补液治疗和继续喂养覆盖率仍旧低下,特别是在死亡率高的地区）,Source: UNICEF global databases 2016 based on MICS, DHS and other nationally representative sources.,12,Little progress has been made since 2000 in expanding the use of ORS for treatment of childhood diarrhoea（自2000年以来在扩大使用口服补液盐治疗儿童腹泻中几乎没有取得任何进展）,Source: UNICEF global databases 2016 based on MICS, DHS and other nationally representative sources.,13,Diarrhoea treatment with ORS is low overall and lagging in rural areas（口服补液盐治疗腹泻在农村地区整体滞后）,Source: UNICEF global databases 2016 based on MICS, DHS and other nationally representative sources.,14,The richest children are more likely than the poorest children to receive ORS for diarrhoea（最富有的孩子更有可能比最穷的孩子接受腹泻的口服补液盐）,Source: UNICEF global databases 2016 based on MICS, DHS and other nationally representative sources.,15,Countries with the highest levels of child death from diarrhoea have lowest levels of ORS coverage（口服补液盐使用覆盖率越低的国家其儿童死于腹泻的死亡率越高）,Curr Opin Gastroenterol 2016, 32:18-23.,16,WHO/UNICEF（2013年4月12日）“预防及控制肺炎和腹泻的综合性全球行动计划”,Source: Global Action Plan for the Prevention and Control of Pneumonia and Diarrhoea (GAPPD),“让90%以上的腹泻儿童用上口服补液盐III”,17,Too few children with diarrhoea receive zinc supplementation in all regions（各地区太少的腹泻患儿得到补锌治疗）,Global：4%,18,主要内容：,儿童腹泻病的诊治现状与挑战儿童腹泻病的合理评估与诊断儿童腹泻病的规范治疗,19,腹泻病诊治方案和指南,1978年,1991年,1993年,2005年,2008年,全球性腹泻病控制规划全球性,腹泻病诊断治疗指南WHO,中国腹泻病诊断治疗方案中国,腹泻管理推荐指南WHOUNICEF,世界胃肠病组织临床指南-急性腹泻WGO,2009年,儿童腹泻病治疗原则的专家共识中国,儿童急性胃肠炎诊治指南ESPGHAN,2014年,2016年,中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南中国,20,儿童腹泻病史询问中应该注意的问题,发作的情况：频率、次数粪便的性状：黄色稀水样、粘液/血便呕吐的情况/发热情况既往疾病史基础疾病流行病学证据,21,腹泻相关症状与病原体之间的关系,22,腹泻儿童的体格检查,体重生命体征：体温/心率/呼吸/血压脱水征象：精神状况前囟凹陷眼窝/眼泪口唇粘膜/皮肤弹性肢端温度/毛细血管再充盈时间,23,何种情况下易脱水,低体重24hr呕吐4次没有补液或补液困难1岁，尤6月前24hr腹泻5次患病期间停止母乳喂养婴幼儿伴有短肠/代谢疾病/发育迟缓的婴幼儿,24,急性腹泻脱水评定相关问题,Alfredo Guarino,et al.J Pediatr Gastroenterol Nutr.2014,25,儿童临床脱水量表-CDS,0分表示没有发生脱水；14分表示轻微脱水；5 8分表示中度/重度脱水,CDS的应用已获得长期证据的支持，而且用于评估脱水程度简单好用(III，C)CDS需要和其它标准同时使用才能指导个案的医疗干预措施(III，C),JPGN.2014,26,急性腹泻患儿不同程度脱水临床表现,中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南，中华儿科杂志，2016,54(7):483-488.,27,急性腹泻的实验室检查,血液学检查：血白细胞计数及中心粒细胞比例敏感性100%，特异性97%；PPV9%，NPV100%CRP：12 mg/dL敏感性77% ,特异性89% ；PPV 91%, NPV 72%,OR 25.8 (95%CI 7.58-87.93)ESR：敏感性、特异性均较低降钙素原：较高的特异性，但对细菌性/非细菌性的敏感性不够,28,粪便标记物检测：粪便WBC、OB、乳铁蛋白、钙卫蛋白,Based on available data we do not recommend the routine use of fecal markers to distinguish between viral and bacterial AGE in the clinical setting (Vb, D) (weak recommendation, low-quality evidence).,29,粪便培养：急性腹泻病人不推荐常规进行粪便的培养,不推荐原因：（1）感染性急性腹泻主要由病毒引起，极少培养出致病细菌（2）培养需2-3天，多数病人在此期间已经得到治疗，并且病情已经改善（3）费用高（美国US$900-1500）（4）部分菌在健康者中携带，干扰了培养结果的准确性,粪便培养适用于：（1）24小时粪便次数10次（2）出国旅游（3）发热（4）年龄大儿童（5）血便或粘液便（6）腹痛（P5%)可能性的唯一实验检测手段(III， C)(弱推荐，低质量证据)以下临床情况需要检测电解质：-中度脱水伴有严重腹泻的患儿/重度脱水患儿(Va，D)(强推荐，低质量证据),患急性胃肠炎的儿童一般不需要进行常规的病因学检查。但是在某些特定情况下，为了进行诊治需要进行微生物检查，例如患慢性疾病(比如肿瘤、炎症性肠病等)、病情严重、症状持久等,除了某些特定情况(比如炎症性肠病发作期的鉴别诊断)，并没有任何迹象表明必须使用内窥镜(Vb，D)(强推荐，低质量证据),32,急性腹泻的辅助检查-临床常见问题,过多的辅助检查（吐泻者行B超，无腹胀者X线腹片/肠梗阻？）,不关注粪便性状（粪便成形反复查红白细胞/还原糖测定）,过多的关注粪便红白细胞（反复查/水样便滥用抗生素）,血气电解质检查不合理（无脱水/精神好者也查/稍异常反复复查）,过多的关注病毒学检查（水样泻处理基本一致）,血液标记检查不合理（无发热/过多的CRP/PCT）,33,何时就诊？,大量腹泻，腹泻次数超过8次/天(III, C)持续呕吐(III, C)基础疾病（DM、肾功能不全）(Vb, D)年龄2月(III, C),34,住院标准(Vb，D),腹泻住院并无确定的标准，但推荐以下情况：休克重度脱水精神异常（惊厥、昏睡）剧烈呕吐或伴胆汁样呕吐ORS治疗失败可疑外科情况监护人护理困难或社会因素,35,出院标准,脱水纠正，精神好转不再需要静脉或口服补液口服补液量超过肠道丢失量监护人护理足够解决问题腹泻已能经过随访或电话咨询解决,36,主要内容：,儿童腹泻病的诊治现状与挑战儿童腹泻病的合理评估与诊断儿童腹泻病的规范治疗,37,儿童腹泻病的治疗原则,预防及纠正脱水；继续喂养；合理用药；加强护理，对症处理，防止并发症,38,首要原则：预防脱水和治疗脱水,39,口服补液盐（ORS）,WHO前总干事格罗哈莱姆布伦特兰夫人,The Lancet“20世纪最伟大的医学进展”,Gro Harlem Brundtland博士“当代最伟大的公共卫生成就之一”,40,“仅仅通过简单的口服补液的方法，就能够安全有效地治疗90%以上各种病因和各年龄患者的急性腹泻！”,41,ORS,42,静脉补液的指征(Vb，D)(强推荐),休克脱水导致了意识水平的改变或者严重的酸中毒脱水情况恶化，口服或者肠内补液治疗无进展时口服或者鼻饲补液时仍持续呕吐严重腹胀或者肠梗阻,43,ESPGHAN，2014,ORS,44,静脉补液-何种液体,中华儿科杂志，2016,54(7):483-488.,45,高钠血症的治疗:,低渗ORS口服或鼻饲补液（安全/有效/副作用低）血钠过高/且需要静脉补液（ESPGHAN）：使用等渗溶液(0.9%NaCl)缓慢补充 (48小时)，血钠下降0.5mmol/L/h密切监测血钠浓度推荐1/3张液体（1份NS+2份GS，China）,46,高钠血症的治疗:,纠正高钠血症时间与钠浓度关系Na+ 145-157mmol/L: 24hr Na+ 158-170mmol/L: 48hr Na+ 171-183mmol/L: 72hr Na+ 184-194mmol/L: 84hr,47,急性腹泻时的营养问题？,48,急性腹泻时饮食原则,继续喂养（及早恢复饮食）/与年龄相匹配的饮食,不推荐高糖饮料及高脂饮食,在门诊病人中并不推荐常规使用无乳糖配方(I，A),并没有充足的证据推荐使用稀释的配方奶(I，A),香蕉、大米、苹果、吐司(BRAT)饮食不予推荐(Vb，D),继续坚持母乳喂养，配方奶喂养者可选择应用低乳糖/无乳糖配方粉,49,BRAT,50,急性腹泻的药物治疗-“锌”,刺激免疫反应促进吸收，减少分泌保护肠上皮紧密连接和增生缩短病程，减轻症状WHO与国内专家共识均推荐应用补充剂量：6月龄，20mg/d；6月龄，10mg/d疗程10-14天,Zn,51,急性腹泻的药物治疗-“益生菌”,口服补液盐辅以益生菌治疗，能够有效减少腹泻持续时间，改善胃肠道症状的严重程度急性胃肠炎儿童可使用特定的益生菌(I，A)(强推荐，中等质量证据),52,急性腹泻的药物治疗-“益生菌”,益生菌儿科临床应用循证指南.中国实用儿科杂志，2017,Alfredo Guarino,et al.J Pediatr Gastroenterol Nutr.2014,53,急性腹泻的药物治疗-“益生菌”,益生菌儿科临床应用循证指南.中国实用儿科杂志，2017,乳糖不