脑梗死查房

脑梗死护理查房,内蒙古医科大学 急诊留观查房者：黄婷婷 盛丹时间:2017年10月13日,1,查房目的,1.了解脑梗死概念及相关知识2.掌握脑梗死的护理措施3.熟练掌握脑梗塞的康复锻炼方法4.熟练掌握脑梗塞并发症的预防和护理,2,流行病学史,3,疾病概述,脑梗死(cerebral infarction,CI )又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke ），指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。脑梗死约占全部脑卒中的6080。临床最常见类型为脑血栓形成和脑栓塞。,4,脑血栓形成,脑血栓形成(CT )即动脉粥样硬化性血栓性脑梗死。是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上，脑动脉主干或分支管腔狭窄、闭塞或形成血栓，造成该动脉供血区局部脑组织血流中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起偏瘫、失语等相应的神经症状和体征。脑血栓形成是临床上最常见的脑血管疾病，也是脑梗死最常见的临床类型，约占全部脑梗死的60。,5,病因与发病机制,1.脑动脉粥样硬化 为脑血栓形成最常见和基本的基本病因，常伴高血压病，且二者互为因果。糖尿病和高脂血症可加速脑动脉粥样硬化的进程。 2.脑动脉炎 结缔组织疾病、细菌和钩端螺旋体等感染均可致脑动脉炎症，使管腔狭窄或闭塞。 3.其他 真性红细胞增多症、血小板增多症、弥散性血管内凝血、脑淀粉样血管病、颅内外夹层动脉瘤等。尚有极少数病因不明者。,6,在脑动脉粥样硬化致血管腔狭窄的基础上，因动脉壁粥样斑块内新生的血管破裂形成血肿，可是斑块进一步隆起甚至完全闭塞管腔，导致急性供血中断；或因斑块表面纤维帽破裂，粥样物自裂口逸入血流，遗留粥瘤样溃疡，排入血流的坏死物质和脂质形成胆固醇栓子，引起动脉管腔闭塞；动脉粥样硬化斑块脱落、各种病因所致动脉内膜炎等引起血管内皮损伤后，血小板黏附于局部，释放血栓A2、5羟色胺、血小板活化因子等，使更多血小板粘附、聚集而形成血栓，致动脉管腔闭塞。睡眠状态、心力衰竭、心律失常和失水等致心排血量减少、血压下降、血流缓慢的因素，均可促进血栓的形成。 脑动脉粥样硬化所致管腔狭窄或血栓形成，通常发生于存在动脉粥样硬化斑块的血管内皮损伤处或血流产生漩涡的血管分支处，颈内动脉系统约占80%，椎基底动脉系统约为20%。闭塞好发部位依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉及椎基底动脉。,病因与发病机制,7,8,血栓形成后，动脉供血减少或完全中断，若侧枝循环不断有效代偿，病变动脉供血区的脑组织则缺血、水肿、坏死、软化，34周后液化坏死的脑组织被清除，脑组织萎缩，小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊。 急性脑梗死病灶由缺血中心区及其周围的缺血半暗带组成。缺血中心区脑组织已发生不可逆性损害；缺血办暗带是指梗死灶中心坏死区周围可恢复的部分血流灌注区，因此区内有侧枝循环存在而获得部分血液供给，尚有大量可存活的神经元，如血流迅速恢复，神经细胞可存活并恢复功能；反之，中心坏死区则逐渐扩大。,9,临床表现,脑梗死的临床表现与梗死部位、受损区侧枝循环等情况有关。 1.临床特点 多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、高血脂、糖尿病者；安静或休息状态发病，部分病人发病前有肢体麻木、无力等前驱症状或TIA发作；起病缓慢，症状多在发病后10小时或12天内达高峰；以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶定位症状为主；部分病人可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状。,10,临床表现,2.临床类型 根据起病形式和病程可分为以下临床类型： 完全型：起病后四小时内达高峰，病情重，表现为一侧肢体完全瘫痪甚至昏迷，临床需与脑出血进行鉴别。 进展型：发病症状在48小时内逐渐进展呈阶梯式加重。 缓慢进展型：起病两周以后症状仍逐渐发展。多见于颈内动脉颅外段血栓形成，与全身或局部因素所致脑灌注减少有关，应注意与颅内肿瘤、硬膜下血肿进行鉴别。 可逆性缺血性神经功能损失：症状和体征持续时间超过24小时，但在13周内完全恢复，不留任何后遗症。可能与缺血未导致不可逆的神经细胞损害，侧枝循环代偿迅速而充分，发生的血栓不牢固，伴发的血管痉挛及时解除等有关。,11,实验室及其他检查,1.血液检查 血液检查包括血常规、血流变、血糖、血脂、肾功能、凝血功能等。这些检查有助于发现脑梗死的危险因素并对病因进行鉴别。 2.影像学检查 可直观显示脑梗死的部位、范围、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血流动力学改变。帮助选择溶栓病人、评估继发出血的危险程度。 （1）头颅CT：是最常用的检查。脑梗死发病24小时内一般无影像学改变。24小时后梗死区呈低密度影像。发病后尽快进行CT检查，有助于早期脑梗死和脑出血的鉴别。脑干和小脑梗死及较小梗死灶，CT难以检出。,12,（2）MRI：与CT相比，此检查可以发现脑干、小脑梗死及小灶梗死。功能性MRI，如弥散加权成像（DWI）可以早期（发病2小时以内）显示缺血组织的部位、范围，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的梗死灶，诊断早期梗死的敏感性为88%-100%，特异性达95%-100%。 （3）血管造影 （DSA）：DSA和MRI可以发现血管狭窄、闭塞和其他血管病变，如动脉炎、动脉瘤和动静脉畸形等。其中DSA是脑血管病变检查的金标准，但因对人体有创且检查费用、技术条件要求高，临床不作为常规检查项目。 3.TCD（经颅多普勒） 对评估颅内外血管狭窄、闭塞、血管痉挛或侧枝循环建立的程度有帮助。用于溶栓治疗监测，对判断预后有参考意义。,实验室及其他检查,13,诊断要点,根据以下临床特点可明确诊断：中、老年病人，存在动脉粥样硬化、高血压、高血糖等脑卒中的危险因素；静息状态下或睡眠中起病，病前有反复的TIA（短暂性脑缺血发作）发作史；偏瘫、失语、感觉障碍等局灶性神经功能缺损的症状和体征在数小时或数日内达高峰，多无意识障碍;结合CT或MRI可明确诊断。应注意与脑栓塞和脑出血等疾病的鉴别。,14,治疗要点,卒中病人应收入卒中单元。卒中单元（stroke unit, SU）是为卒中病人提供药物治疗，肢体康复、语言训练、心理康复、健康指导和提高疗效的组织系统，由多科医师参与，包括神经科专业医生和护士， 物理治疗师、职业治疗师、语言训练师、心理医生、营养师和社会工作者。该组织系统将早期规范的康复治疗与急性期神经内科的治疗、护理有机结合，防治各种并发症，尽可能使脑卒中病人受损的功能达到最大限度改善，从而提高其日常生活活动能力和社会适应能力。 治疗应遵循超早期、个体化和整体化的原则。超早期治疗：发病后力争于治疗时间窗内选用最佳治疗方案；个体化治疗：根据病人年龄、病情严重程度、临床类型及基础疾病等采用最适当的治疗；整体化治疗：采取病因治疗、对症治疗、支持治疗和康复治疗等综合措施，同时对高危因素进行预防性干预。重点是急性期的治疗。,温馨小提示,治疗时间窗是指脑梗死后最有效的治疗时间，包括再灌注时间窗、神经细胞保护时间窗,15,治疗要点,1.急性期治疗 急性期应尽量卧床休息加强皮肤口腔呼吸道及大小便的护理注意水电解质的平衡如起病4872h后仍不能自行进食者，应给予鼻饲流质饮食以保障营养供应。应当把患者的生活护理、饮食、其他合并症的处理摆在首要的位置。另外大多数患者患者亲友及部分医务人员期望的是有更好的药物使患者早日康复，而忽视了其他治疗方面，如患者的饮食。由于部分脑梗死患者在急性期，生活不能自理，甚至吞咽困难，若不给予合理的营养能量代谢会很快出现问题，这时即使治疗用药再好也难以收到好的治疗效果。2.脑水肿的治疗 （1）甘露醇临床常用20%的甘露醇高渗溶液。甘露醇是最常用的有效的脱水剂之一。,16,（2）10%甘果糖（甘油果糖）可通过高渗脱水而发生药理作用还可将甘油代谢生成的能量得到利用进入脑代谢过程，使局部代谢改善通过上述作用能降低颅内压和眼压，消除脑水肿增加脑血容量和脑耗氧量改善脑代谢。 （3）利尿性脱水剂如呋塞米（速尿）利尿酸钠可间断肌内或静脉注射。 （4）肾上腺皮质激素主要是糖皮质激素如氢化可的松可的松等，其分泌和生成受促皮质素（ACTH）调节具有抗炎作用、免疫抑制作用抗休克作用。 （5）人血白蛋白（白蛋白）人血白蛋白是一种中分子量的胶体在产生胶体渗透压中起着重要作用有利于液体保留在血管腔内。3.急性期溶栓治疗,治疗要点,17,血栓和栓塞是脑梗死发病的基础，因而理想的方法是使缺血性脑组织在出现坏死之前恢复正常的血流。脑组织获得脑血流的早期重灌注，可减轻缺血程度，限制神经细胞及其功能的损害。2.恢复期的治疗 继续稳定病人的病情，高血压病人控制血压，高血脂病人控制血脂等。恢复期病人的患侧肢体由迟缓性瘫痪逐渐进入痉挛性瘫痪，康复治疗是重要的治疗手段。原则是综合各种康复手段如物理疗法、针灸、言语训练、认知训练、吞咽功能训练、合理使用各种支具，促进病人患肢随意运动的出现，强化日常生活活动能力（ADL）训练，为病人早日回归家庭和社会做好必要的准备。,治疗要点,18,预后,脑血栓形成急性期病死率约为10%，致残率达50%以上，存活者中40%以上可复发，且复发次数越多，病死率和致残率越高。影响预后的因素较多，最重要的是神经功能缺损的严重程度、病人年龄和疾病的病因等。积极处理各项可干预的脑卒中危险因素和应用抗血小板聚集药物，可降低卒中复发的危险性。,19,病例介绍,20,患者案例,姓名:白守银性别:男年龄:65岁现病史:患者于11小时余前上厕所后出现头晕，感昏昏沉沉，后摔倒，自述有意识丧失，持续时间不详无抽蓄及大小便失禁，无恶心、呕吐，无头痛，无视物旋转，无胸闷、胸痛，无心悸，现为明确诊治就诊我院，病程中无意识障碍，无肢体运动异常，无腹痛、腹泻，无呼吸困难，无发热，无咳嗽、咳痰，大小便如常。,21,患者案例,既往史: 2年前诊断为癫痫，长期口服丙戊酸钠，曾发作过2次；否认冠心病、糖尿病、高血压等病史；否认手术外伤史及输血史；否认药物过敏史。,22,实验室检查,23,实验室检查,24,实验室检查,25,实验室检查,26,护理诊断、目标、措施、评价,27,护理诊断、目标、措施、评价,28,护理诊断、目标、措施、评价,29,护理诊断、目标、措施、评价,30,护理诊断、目标、措施、评价,31,护理诊断、目标、措施、评价,32,疾病预防,注意生活方式： 改掉抽烟、酗酒、熬夜、多荤少菜、久卧久坐、不运动的不良习惯。人的日常生活上需要多加注意，少操劳，对生活自理，起居要有规律，不可过度劳累。保持适度的体力活动和锻炼，同时避免发生呕吐，腹泻、大汗等导致大量脱水的情况。改善饮食结构，做到三低两高饮食，并且多食蔬菜、水果、豆制品，不可过分饱食。吸烟和过量饮酒均是脑梗塞的危险因素，戒烟、少饮酒主要预防卒中的重要一着。调节心情： 保持情绪稳定，心情舒畅、切忌暴喜、暴怒、忧虑等精神刺激。,33,治疗原发疾病： 高血压使得脑动脉硬化发展加速、加重，糖尿病患者并发脑血管病多为缺血性。患者需要积极接受治疗控制好血压、血糖。预防性治疗： 长期按照医生要求服用药物，能够有效预防脑梗塞复发。定期复查： 患过脑梗塞的患者，最好是每半年去复查一次，需要注意复查血压、血脂、血液流变学等指标，及早发现问题并且及早得到解决。,疾病预防,34,健康指导,1心理指导：指导患者保持乐观情绪，避免情绪激动，学会自我调整心情，消除恐惧、紧张、焦虑、抑郁等不良心理，树立战胜疾病的信心。 2饮食指导：嘱咐患者摄入低盐、低脂、低胆固醇的食物，如动物内脏，奶油类食物。选择易消化，高维生素的食物。改变不良饮食习惯，每餐不宜过饱，要少食多餐，少吃辛辣、过热、过凉的食物，多食新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，使能量的摄入和需要达到平衡。 3用药指导：口服药要按时按量服用。静脉注射前列地尔时，易引起静脉炎，滴注过程中要密切观察注射部位皮肤有无红肿，如有异常，及时停止输液；前列地尔与甲氯氛酯同用更易引起静脉炎，两者滴注时要有间隔时间，可在中间穿插其他药物。 4检查指导：CT检查是最常用的检查；MRI检查可以早期显示缺血组织的大小、部位。这两项检查时需要把身上的金属物品摘除。,35,健康指导,4日常生活指导：居住环境保持安静整洁，保持病史空气新鲜，适宜温度和适度，避免着凉，光线柔和。生活中常用物品放在患者易于拿取的地方。患者各种排泄物分泌物要及时处理。定时协助翻身拍背，每2小时翻身一次，预防压疮的发生。加强患肢的功能锻炼，做好皮肤的清洁护理。 5疾病的相关知识指导：指导病人和家属了解本病的基本病