脑出血的治疗护理

脑出血的护理查房,明光市中医院 方 平,主要内容,定义病情简介 病因 辅助检查 治疗要点 护理措施 出院指导,2,一、脑出血定义,脑出血（ICH)是指原发性非外伤性脑实质内的出血，占全部脑卒中的10%30%，病死率高、致残率高。本病好发于5070岁，男女发病率相近，年青人患高血压后可并发脑溢血，脑出血中大脑半球出血占80%。,3,病情简介,患者,王立君,男,45岁,以”头痛伴恶心呕吐右侧肢体无力半月余”为主诉入院,入院时患者呈嗜睡状,精神差,呼吸平稳,双侧瞳孔等大等圆直径约3mm,对光反射灵敏, 言语欠清晰,对答切题,查体合作, 右侧肢体肌力0级, 左侧肢体肌力5级,既往无高血压,糖尿病病史。体格检查：T:37 P:70次/分 R:20次/分 BP:130/80mmHg辅助检查： 头颅CT示“左侧基底节区出血”,4,二、病因,高血压伴脑动脉粥样硬化（最常见） 先天性动脉瘤 颅内动静脉畸形 脑动脉炎及血液病,5,三、辅助检查,1、CT检查 头颅CT是脑出血的首选检查，可显示边界清楚的均匀高密度的阴影，可早期发现脑出血的部位、范围和出血量，以及是否破入脑室。2、MRI检查 可发现CT不能确定的出血。3、尿常规检查 蛋白尿及尿糖阳性。4、血生化 血尿素氮、血糖、血脂增高等。,6,神经系统几个知识点,意识障碍的分期瞳孔如何观察肌力如何分级脑膜刺激征,7,意识障碍的分期,8,1、瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形,两侧等大等圆,位置居中,边缘整齐;在自然光下直径为25mm,调节反射两侧相等。病理情况下瞳孔直径小于2mm称瞳孔缩小; 小于1mm，称针尖样瞳孔；直径大于5mm称瞳孔散大。2、形状 瞳孔形状的改变常因眼科疾病引起。3、对光反应 正常瞳孔对光反应灵敏，于光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反应消失，常见于为重或深昏迷患者 。,瞳孔如何观察,9,肌力分级,肌力分六级“0 ”级 完全瘫痪.“”级 肌肉有收缩，但无肢体活动.“”级 肢体可在床面活动，不能抬起.“”级 肢体抬离床面，不能抗阻力.“”级 能抗阻力，但肌力较弱.“”级 肌力正常.,10,脑膜刺激征见于脑膜炎，SAH和颅内压增高等。1.颈强直：患者仰卧，检查者一手托起患者枕部，另一手置于胸前作屈颈动作，如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直，在排除颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。 2.Kernig征：患者仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135度以上，如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性 3.Brudzinski征：患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前，当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。,11,实验室及其他检查,1、血液检查：可有白细胞计数增高2、影像学检查：高血压脑出血病人CT检查可见高密度阴影（部位多在壳核,脑叶皮层下白质出血,丘脑出血,脑桥出血,小脑出血）,查体血压高,即可诊断,但应与脑外伤出血和其它原因所致的脑出血鉴别,后者常无高血压病史。3、腰椎穿刺检查,12,治疗要点,脑出血急性期治疗的主要原则是：首先抢救生命、保持呼吸道通畅、防止再出血、维持生命功能和防止并发症。1.一般治疗 卧床休息，保持呼吸道通畅,严密观察生命体征， 吸氧，鼻饲，预防感染。2.调控血压 急性期脑出血的病人的血压一般比平时高，是由于脑出血后颅内压增高，为保证脑组织供血的代偿性反应,当颅内压下降时血压也随之下降，因此脑出血急性期,不应用降压药物降血压。,13,3、控制脑水肿 脑出血后，由于脑实质内突然出现了血肿的占位，引起脑室受压，中线结构移位，颅内压急剧增高时，可出现脑疝，危及生命。因此，控制脑水肿，降低颅内压是脑出血急性期处理的一个重要环节。4、止血药和凝血药 仅用于并发消化道出血或有凝血障碍时，常用药物有氨甲环酸、酚磺乙胺。,14,可选用：20%甘露醇125250ml，快速静滴，34次/天； 病情比较平稳时可用甘油果糖250ml静滴，12次/天呋塞米2040mg肌注或缓慢静注，12次/天。,15,【甘露醇不良反应】,1 水和电解质紊乱最为常见, 快速大量静注甘露醇可引起体内甘露醇积聚,血容量迅速大量增多（尤其是急、慢性肾功能衰竭时）,导致心力衰竭（尤其有心功能损害时）,稀释性低钠血症,偶可致高钾血症；不适当的过度利尿导致血容量减少,加重少尿；大量细胞内液转移至细胞外可致组织脱水,并可引起中枢神经系统症状2 寒战、发热,16,【甘露醇不良反应】,3 排尿困难4 血栓性静脉炎5 甘露醇外渗可致组织水肿,皮肤坏死6 过敏引起皮疹,荨麻疹,呼吸困难,过敏性休克7 头晕,视力模糊8 高渗引起口渴9 渗透性肾病（或称甘露醇肾病）,主要见于大剂量快速静脉滴注时,临床上出现尿量减少,甚至急性肾功能衰竭,常见于老年肾血流量减少及低 钠、脱水患者,17,【甘露醇注意事项】,1 除作肠道准备用，均应静脉内给药。2 甘露醇遇冷易结晶，故应用前应仔细检查，如有结晶，可置热水中或用力振荡待结晶完全溶解后再使用。3选择粗大，直，弹性较好的血管，快速滴注发现药液外渗及时处理。4 给大剂量甘露醇不出现利尿反应，可使血浆渗透浓度显著升高，故应警惕血高渗发生。5 随访检查：血压；肾功能； 尿量;血电解质浓度，尤其是Na和K.,18,【甘露醇注意事项】,6下列情况慎用：明显心肺功能损害者，因本药所致的突然血容量增多可引起充血性心力衰竭；高钾血症或低钠血症；低血容量，应用后可因利尿而加重病情，或使原来低血容量情况被暂时性扩容所掩盖；严重肾功能衰竭而排泄减少使本药在体内积聚，引起血容量明显增加，加重心脏负荷，诱发或加重心力衰竭；对甘露醇不能耐受者。,19,针对该患者可以提出哪些护理诊断？,20,护理诊断,1舒适的改变：头痛 与脑水肿、颅内压升高, 血液刺激脑膜有关。2脑疝的危险 与颅内压升高有关3有便秘的危险 与饮食型态改变/卧床活动减少、肠蠕动减慢有关。4恐惧/焦虑与知识缺乏及担心疾病预后,恢复有关。5潜在并发症 再出血;脑疝; 肺部感染; 压疮,21,护理措施,1.脑出血除注意观察患者生命体征变化外, 应特别注意患者意识、瞳孔、头痛、呕吐和抽搐等情况的变化。轻者神志始终清醒,重者可有不同程度的意识障碍,有时意识改变突然。因此,要密切观察患者。2.头痛护理:给予脱水、降颅压,减轻脑水肿,是成功救治的关键。一般给予20%甘露醇快速静脉滴注。如头痛剧烈者,通知医师,给予镇静、止痛药物.,22,护理措施,3. 饮食护理： 脑出血患者需要绝对卧床休息,肠蠕动缓慢,食欲差, 我们应指导清醒患者少食多餐,多吃一些清淡、低脂、优质蛋白及丰富维生素食物,应注意营养均衡。进食时动作缓慢,抬高床头,头偏向一侧,防止呛咳。昏迷、吞咽困难者给鼻饲,高热及泌尿系统感染者鼓励多饮水,但限制入水量,入量在1500 mL,以免加重脑水肿。,23,护理措施,4.保持大便通畅: 患者因便秘大便时用力导致诱发出血复发者占1/5以上。 因此,保持大便通畅对防止再出血非常重要。护理人员要指导病人在床上用便器的方法和定时排便的习惯,急性期可给予缓泻剂,可嘱患者食用蜂蜜、香蕉等,保持大便通畅,每次饭后12h按摩腹部数分钟,可促进胃肠蠕动,有助消化。加强生活护理,减轻病人精神上和心理上的不安,嘱患者排便时不要过度用力屏气。,24,护理措施,5.加强基础护理，预防并发症。 保持床单清洁,干燥,平整,指导协助患者按时更换卧位，防止压疮的发生。留置尿管者每日做好会阴部护理，并观察尿液的色、质、量,以防止泌尿系感染。做好口腔护理、清洗口腔,可防止口腔溃疡及口臭. 6.心理护理：心理护理对脑出血患者十分重要。意识清醒者常因头痛而烦躁不安，心理情绪不稳定，感到病情严重,有濒死感，这种心理可加重脑血管痉孪,致疾病复发。护理人员应鼓励患者树立战胜疾病的信心，耐心疏导稳定患者情绪,以取得合作配合治疗。向患者讲清此病发病起因及较好的预后,使患者减轻心理上的负担,避免一切精神上的刺激,使患者保持安静养病状态,促使疾病早日康复。,25,护理措施,7.出血与再出血预防护理（1）绝对卧床休息:卧床休息46周,病室保持安静,光线要柔和,避免强光刺激。尽量减少搬动,各种治疗检查尽可能在床上进行。限制家属探视。（2）避免情绪刺激:保持患者情绪稳定,对躁动者给予短效镇静剂（3）止血剂的应用:EACA每天812g静脉滴（4）控制血压:对血压高者给予降压处理,使血压控制在正常范围,同时给予甘露醇快速静点,以降低颅内压。 （5）保持大便通畅:用力排便可导致颅内压增高,增加再出血机会.,26,护理措施,8.预防并发症(1)脑疝的防治:及时发现脑疝的前驱症状,及时报告医生同时使用脱水剂,保证快速滴注,以达到降压的作用。 (2)消化道出血的防治:预防消化道出血,出现消化道出血,遵医嘱给予禁食或流食,避免过硬、过热食物,避免进食过饱,密切观察患者的呕吐物、大便颜色及量。 (3)呼吸道感染的防治:昏迷患者咳嗽反射减弱,口腔分泌物及呕吐物易进入肺部发生肺部感染,应将头部抬高并偏向一侧,痰液黏稠时给予雾化吸入。(4)压疮的防治：,27,脑疝的前驱症状？ 如何配合医生处理？,前驱症状1、颅内压增高症状：剧烈头痛，进行性加重，烦躁不安， 频繁呕吐2、进行性意识障碍：病人可出现嗜睡，浅昏迷、深昏迷3、瞳孔改变4、运动障碍5、生命体征的改变6、尿失禁一旦出现典型脑疝症状，应立即通知医生，给予脱水治疗缓解病情，争取时间。确诊后尽快手术，去除病因.,28,评 价,1、病人意识意识清楚，头痛缓解。2、未发生脑疝、上消化道出血、便秘、肺部及泌尿系感染和长期卧床所致的各种并发症。3、病人及家属能适应长期卧床的状态，生活需要得到满足，未发生营养失调、肢体失用等并发症。4、情绪稳定，能积极配合治疗。,29,出院指导,1.脑出血可多次发作，应经常随诊，每天测血压，定期做血糖、血脂、心电图检查，在医生的指导下服药，如出现肢体麻木、瘫痪、失语及突然头痛、呕吐、意识改变加重，必须及时到医院就诊.2.饮食宜清淡、低盐、低脂、适量蛋白质，高维生素、高纤维素食物，多吃蔬菜水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保持大便通畅，饮食规律.3.身体肥胖者应适当减轻体重，减少热量的摄入，忌食纯糖.4.积极治疗原发病如高血压、糖尿病、心脏病等，按医嘱服药，将血压控制在适当水平，以防脑出血再发；5.康复训练过