脑炎脑膜炎康复

脑炎和脑膜炎的康复,第十二章,目录,第一节 概述第二节 临床特点第三节 康复评定第四节 康复治疗第五节 康复结局第六节 健康教育,第一节 概述,返回,脑部炎症性疾病即中枢神经系统的感染性疾病，其病原体包括细菌、病毒、螺旋体(钩端螺旋体、梅毒螺旋体)、立克次体、真菌及寄生虫等。其他非感染性病因，如化学刺激、毒素、过敏反应等亦可引起类似的脑炎症性反应。,第一节 概述,返回,正常状态下，中枢神经系统受到血脑屏障、脑膜、骨骼、肌肉、黏膜及皮肤的保护，细菌及病毒等病原体都不易进入中枢神经系统；而在病态情况下，血脑屏障遭到破坏，病原体就能趁虚而入。,第一节 概述,返回,感染途径 1血行感染 。 2直接感染 穿透性外伤将病原体直接带入脑内，如弹片伤、利器伤、颅内异物等。也可由邻近结构感染而蔓延至颅内，如颅骨骨髓炎、乳突炎 。 3通过神经干逆行感染脑内 狂犬病毒、灰质炎病毒及单纯疱疹病毒都可沿神经干传入颅内 。,第一节 概述,返回,脑部炎症性疾病分为两大类： 1.脑膜炎 感染或炎症性反应仅累及软脑膜者。 2.脑炎 病原体侵犯脑实质引起炎症性反应者称为脑炎。,第一节 概述,返回,第二节 临床特点,返回,一、脑炎 （encephalitis） 是指脑实质受到病原微生物直接侵犯所引起的炎症性反应。（一）分类 1病毒性脑炎 (1)虫媒病毒性脑炎 (2)肠道病毒性脑炎 (3)疱疹病毒性脑炎 (4)慢病毒脑炎 (5)可能病毒性脑炎 (6)其他病毒性脑炎,第二节 临床特点,返回,2细菌性脑炎 (1)细菌感染： 化脓性； 结核性； 布氏杆菌脑炎。 (2)细菌毒素或代谢引起的中毒性脑病 3真菌性脑炎 4螺旋体性脑炎,第二节 临床特点,返回,5寄生虫性脑炎(1)原虫性脑炎 (2)蠕虫性脑炎 6立克次体脑炎,第二节 临床特点,返回,（二）临床特点,1.急性起病，少数呈亚急性或缓慢起病 2.有程度不等的发热、头痛及呕吐等症状 3.出现轻重不一的精神症状及意识障碍 4.存在不同程度的脑膜反应 5.有不同类型的运动障碍 6.多伴有散在的或广泛的脑实质性损害的症状或体征 7.脑脊液、脑电图、头颅CT和头颅MRI有助于脑炎的诊断,第二节 临床特点,返回,二、脑膜炎（一） 分类1细菌性脑膜炎(1)流行性脑脊髓膜炎 (2)化脓性脑膜炎 2病毒性脑膜炎3结核性脑膜炎 4新型隐球菌性脑膜炎 5脑蛛网膜炎,第二节 临床特点,返回,（二）临床特点,1.病毒性脑膜炎(virus meningitis)亦称无菌性脑膜炎，系指各种不同病毒所致的软脑膜炎症。无论是哪种病毒所致，脑膜炎的症状、体征均极为相似。此病多为急性起病，有明显的脑膜刺激征，表现为剧烈头痛、发热、颈项强直、恶心、呕吐等，偶有抽搐、肢体瘫痪或脑神经麻痹等，常伴有呼吸道感染、腹泻、肌痛、皮疹等病症。伴有皮疹者多见于埃可病毒感染，伴有肌痛和肢体无力多见于柯萨奇B组病毒感染。,第二节 临床特点,返回,病毒性脑膜炎在我国最常见的病因是各种肠道病毒和流行性腮腺炎病毒，其次是单纯疱疹病毒和淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒，偶也可为腺病毒感染所致。,第二节 临床特点,返回,腰穿可见脑脊液清亮、白细胞数通常在（25500）106L，很少达1000106L，以单核细胞为主。早期可以见较多的多核细胞，而多核细胞的迅速减少正是本病的特征。蛋白稍高或正常，糖或氯化物大多正常；pH不降低（常7.3），乳酸盐不增高（200mgL），但乳酸脱氢酶（LDH）仅轻度增高，有助于病毒性脑膜炎的诊断。,第二节 临床特点,返回,病毒性脑膜炎的病程多在2周以内，一般不超过3周。因为本病的预后是良好的，故曾有“良性淋巴细胞脑膜炎”之称。,第二节 临床特点,返回,还有一种脑膜炎，尽管预后良好，但却经常复发，故称为良性复发性脑膜炎，又称Mollaret脑膜炎。这种脑膜炎常突然发病，数天或数周后呈戏剧性缓解。发作时突然发热，有明显的脑膜刺激征，常伴有抽搐和昏迷。发病的前1224小时其脑脊液的白细胞可达数百至数千106L，以中性为主，并可见到大而易变的内皮样单核细胞（Mollaret细胞） ，24h后这种细胞消失，且又以淋巴细胞占优势，数天或数周后脑脊液检查可完全正常。,第二节 临床特点,返回,2化脓性脑膜炎,由细菌引起的脑膜炎统称为细菌性脑膜炎。其中大多数是化脓的，称为化脓性脑膜炎；部分是不化脓的，称为非化脓性细菌性脑膜炎，如结核杆菌、布氏杆菌等引起的脑膜炎。,第二节 临床特点,返回,化脓性脑膜炎最常见的致病菌是脑膜炎双球菌、肺炎球菌和流行性感冒嗜血杆菌，这三种细菌引起的脑膜炎占化脓性脑膜炎的80，其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、厌氧杆菌、沙门氏菌、绿脓杆菌等。,第二节 临床特点,返回,脑膜炎双球菌所致的脑膜炎称为流行性脑脊髓膜炎(简称流脑)，呈流行性，好发于儿童，但成人也可发病。 流感杆菌性脑膜炎好发于6岁以下婴幼儿，特别是2岁以下最为多见。,第二节 临床特点,返回,肺炎球菌脑膜炎好发于老年人和婴幼儿，常有中耳炎或上呼吸道感染症状。 金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌脑膜炎往往继发于腰椎穿刺、脑室引流和神经外科手术后。 大肠杆菌是新生儿脑膜炎最常见的致病菌。,第二节 临床特点,返回,各种致病菌所致的化脓性脑膜炎其临床症状相似，一般均急性起病，可有发热、头痛、呕吐等症状，重者常有意识障碍，多数有颈部抵抗感及其他脑膜刺激征，部分病人可有偏瘫、脑神经麻痹、惊厥等症状，流脑病人皮肤还可见瘀点或瘀斑。,第二节 临床特点,返回,新生儿及婴幼儿由于前囟门及骨缝未闭合，颅内压增高的早期症状呕吐可能不明显，可表现为前囟门饱满，尖叫，凝视，易激惹。晚期病人可出现脑疝症状。新生儿缺乏典型症状，常表现少吃、少哭、少动，反应低下，体温不升，体重不增，黄疸加重等。,第二节 临床特点,返回,腰穿检查脑脊液呈混浊或脓性，细胞数增多，常达(100010000)106L，甚至更高，以多形核细胞为主。蛋白质含量增高，糖含量降低，大多2mmolL，甚至90dB，可以用一个小型的振荡器，如大铃铛或哨子，做的时候孩子会猛然睁开眼睛寻找声源(依照正常婴幼儿听力发育情况判定)，这种方法属于相对的听力筛选方法。,第三节 康复评定,返回,2条件反应测听,当孩子在集中精神做某种事情时给声音，在此之前给一些硬币或其他东西，当听到声音时把硬币投入一个盒子的孔中，并给予表扬，一般需要2030分钟，首先做2000Hz，然后做1000Hz，接下去做500Hz，两耳分别测，测完气传导，再测骨传导。如两耳听力都正常，继续做气传导4000Hz。,第三节 康复评定,返回,3视觉加强听力测验,1岁以上者应用，当扬声器发出声音时，孩子头转向声音，灯一闪可以看见小动物的活动，用来吸引孩子的注意力，也可用于加强孩子的视觉训练。,第三节 康复评定,返回,4听力计检查法,又称电测听器，现代化的医院均有此设备。至少3岁半以上的儿童才能做此项检查，而且智力要正常。,第三节 康复评定,返回,（七）精神情绪以及心理障碍评定,脑炎和脑膜炎患者在发病过程中可有人格改变、复杂部分性发作。随后随着病情进展，可出现精神症状，如注意力涣散、反应迟钝、言语减少、情感淡漠和表情呆滞，病人呆坐或卧床，行动懒散，甚至不能自理生活，或表现木僵、缄默，或有动作增多、行为奇特及冲动行为，智能障碍也较明显，部分病人可因精神行为异常为首发或唯一症状而就诊于精神科。,第三节 康复评定,返回,（八）智能障碍,1智力测验 是一种测验人的智力水平的方法，又称智能测验。智商；韦氏幼儿智力量表（Wechsler preschool and primary scale of intelligence，PPSI）；韦氏儿童智力量表（Wechsler intelligence scale for children ，WISC）；WAIS，是目前临床应用最广泛、最标准的成人智力量表。,第三节 康复评定,返回,2人格测验,（1）问卷法测验 以提问方法进行，要求被测者根据自己的看法回答，答卷的量表分数作为分析的依据。明尼苏达多相人格测验（Minnesota multiphasic personality inventory MMPI）：是人格测验使用最广的方法之一，采用自我报告方式进行。,第三节 康复评定,返回,（2）投射测验（projective test）：投射法是给受测者以1个模糊的刺激，引出他带有倾向性的回答，用以理解其内心活动。模糊刺激物可以是墨迹图片、不完整的句子或不太清晰的人形等。 常用投射测验方法有： （1）洛夏克墨迹测验（Rorschaach ink bolt test）是个体人格测验常用方法。 （2）画人测验（drawaperson test，DAP） （3）主题理解测验（thematic apperceptiontest，TAT）,第三节 康复评定,返回,3HalsteadReitan成套神经心理测验（HRB）,第三节 康复评定,返回,4记忆测验,常用方法有： （1）图案记忆测验。 （2）Benton视觉保持测验。 （3）记忆量表等常用方法，临床可用以鉴别不同类型记忆障碍。,第三节 康复评定,返回,5其他方法,如汉密尔顿抑郁量表和汉密尔顿焦虑量表，可以测验病人的情绪变化程度，测定结果有助于心理治疗。,第三节 康复评定,返回,（九）日常生活活动能力障碍,日常生活活动（activities of daily living，ADL）是人在独立生活中反复地进行的、最必要的基本活动。公认的ADL能力评定应包括床上活动、衣着、起坐、个人卫生、餐饮、步行、使用厕所、大小便控制、转移和使用轮椅等几项主要内容。,第三节 康复评定,返回,常用的 ADL能力评定方法,1Katz指数分级法（Katz index of ADL） 2Barthel指数分级法（Barthel index of ADL）3PULSES ADL功能评定量表4功能独立性测量（Functional Independence Mesure,FIM）,第三节 康复评定,返回,（十）生活质量评定,人的存在形式包含两方面的内容：生存时间（Span of life）和生命质量(quality of life,QOL)。 QOL量表很多,WHO生存质量评定量表（WHOQOL-100量表）内容涉及生存质量6大方面,共计100个问题。得分越高，生存质量越好，还研制了26个条目的简表QOL-BREF，中文版被确定为我国医药卫生行业的标准,第三节 康复评定,返回,健康状况调查问卷（36-item short-form，SF-36）是美国医学结局研究（medical outcomes study，MOS）组开发的一个普适性测定量表，为36个条目组，内容包括8个领域：躯体功能、躯体角色、躯体疼痛、总的健康状况、活力、情绪角色和心理卫生、社会功能、已经有中国版本。,第三节 康复评定,返回,健康生存质量表(quality of well-being scale，QWB)由Kaplan于1967年提出，项目覆盖日常生活活动、走动或行动、躯体性功能活动、社会功能活动等方面，比较全面，指标定义清晰明确、权重较合理，故广泛用于康复治疗的QOL评定。,第三节 康复评定,返回,SIP(sickness impact profile)即疾病影响程度表，有12个方面136个问题，内容有：活动能力、独立能力、情绪行为、警觉行为、饮食、睡眠、休息、家务、文娱活动等，用于判断伤病对躯体、心理、社会健康造成的影响。,第三节 康复评定,返回,SWLS(satisfaction with life scale)即生活满意度量表，由5个项目（陈述）的回答，从7个判断中选取1个，对生活满意程度分为7级，从对表述的完全不同意到完全同意，中间有各个程度轻重不一的判断，已经广泛应用于社会各领域，如医学领域：包括人群健康状况的评估、资源利用的效益评价、临床疗法及干预措施的比较、治疗方法的选择与抉择；康复医学领域脊髓损伤、脑卒中、糖尿病、高血压、肿瘤、截肢等患者，脑炎和脑膜炎患者也可选用之。,第三节 康复评定,返回,第四节 康复治疗,返回,一、康复治疗的原则,早期采取有效措施消除局部的炎症、水肿，减少脑神经的进一步受损，改善脑局部的血液循环，促进脑部神经功能的改善和恢复，同时注意防止各种不动或制动所引起的并发症。 恢复期应综合使用物理（主要是运动）治疗、作业治疗、言语治疗、心理行为治疗、康复医学工程等，以促进患者功能的最大恢复，提高日常生活活动能力和生活质量，争取重返社会。,第四节 康复治疗,返回,二、康复治疗的内容,（一）早期治疗与昏迷期的治疗 急性期降温、抗痉、脱水、对症及全身支持治疗、加强护理。特别注意将瘫痪肢体置于良肢位，每2小时翻身一次，防止关节挛缩、僵硬、畸形、深静脉血栓形成、肺炎、尿路感染、压疮等并发症。颅内压增高者可用脱水剂，并注意防治脑疝；有脑积水者可行侧脑室分流减压术，并应注意水电解质平衡。因本病病程较长，病情重，机体慢性消耗很大，应注意患者的全身营养、全面护理。,第四节 康复治疗,返回,昏迷和无意识的康复：此期的目标是排除恢复意识障碍的因素，并尽可能复原，防止并发症(挛缩、褥疮、肺炎、尿路感染、营养不良等)。,第四节 康复治疗,返回,这里特别对昏迷期以及去大脑去皮层强直患者的康复具体方法作一叙述。 1维持营养，保持水、电解质平衡。昏迷患者鼻饲饮食，所提供的热量宜根据功能状态和消化功能逐步增加，应不低于每天每千克体重3050卡，蛋白质供应量每天每千克体重在1克以上，以维持正氮平衡，补充必要的电解质，如有紊乱应予以纠正。 还可以静脉输注脂肪乳剂、复方氨基酸和血液制品，以增强体质。,第四节 康复治疗,返回,2中枢神经系统代谢促进药物、神经营养药物、神经细胞活化剂等应用。 3维持合理体位，头的位置不宜过低，以利于颅内静脉血回流。肢体置于功能位或良肢位，尤其注意防止下肢屈曲挛缩和足下垂畸形。 4肢体被动活动和按摩，方法同脑血管意外后康复。,第四节 康复治疗,返回,5多感觉刺激技术 （1）触觉刺激 多用相反刺激，如冷热，粗糙光滑，硬软，深压觉轻触觉，在身体不同部位给予刺激，鼓励其辨别和适当反应。 （2）听觉刺激 用熟悉的声音如说话，音乐或动物的叫声刺激患者。 （3）视觉刺激 用熟悉的物体，如照片和在视野范围内的身体各个部分。或通过不断变幻的彩光刺激视网膜，大脑皮层，2次日，l小时次。,第四节 康复治疗,返回,（4）味觉和嗅觉刺激 可用香料，光亮油，食物等刺激嗅觉；用苦的，甜的，咸的和酸的食物刺激味觉前，必须保证患者吞咽和呕吐反射的存在。 （5）生活护理刺激 如给患者梳头、洗脸、使用护肤霜、用毛巾擦汗等。提供各种感觉和运动觉的传人。 （6）直流电刺激 将电极分别置于脊柱上、下位行脊柱通电疗法；或置于额、枕下行额枕通电疗法。,第四节 康复治疗,返回,（7）电兴奋刺激 常用间断感应电和直流电刺激有关穴位、神经兴奋点或头皮上的脑功能定位区。可分别在双太阳、双翳风、双听宫、百会印堂、人中哑门，双风池双神门、双眶上神经体表，以及头皮上的运动、感觉区、听区、视区和语言区等部位进行感应电刺激5l0秒，然后再用直流电刺激双内关穴，间断通电3次，每次1秒。,第四节 康复治疗,返回,（二）药物治疗,1针对病因选择合适的药物 （1）病毒性脑炎 则应抗病毒治疗，可选用无环鸟苷（阿昔洛韦）、更昔洛韦等。 （2）病毒性脑膜炎 可选择免疫血清球蛋白、Pleconaril（抗微小核糖核酸病毒药）。 （3）新型隐球菌性脑膜炎 应抗真菌治疗，可选用两性霉素B(庐山霉素)、氟康唑(Fluconazole)。,第四节 康复治疗,返回,（4）结核性脑膜炎 应抗结核治疗，治疗原则是早期给药、合理选药、联合用药和系统治疗，只要患者临床症状、体征及实验室检查高度提示本病，即使CSF抗酸涂片阴性亦应立即开始抗结核治疗，药物有异烟肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)或乙胺丁醇(EMB)，链霉素(SM)，是TBM最有效的联合用药方案，儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素的听神经毒性作用应尽量不用。,第四节 康复治疗,返回,（5）化脓性脑膜炎 抗感染疗法为主，病原菌未明的，一般主张联合应用青霉素和氯霉素或青霉素和磺胺嘧啶。氨苄青霉素可以作为首选药物，疑诊为葡萄球菌引起的可使用苯唑青霉素，北美和欧洲国家主要选用第三代抗生素，常用头孢曲松、头孢噻肟钠，病原菌明确者，可根据药敏试验选用敏感的抗生素。 （6）脑寄生虫病 可选择广谱抗寄生虫病药物吡喹酮或阿苯哒唑。,第四节 康复治疗,返回,2肾上腺皮质激素的应用 长期以来对激素治疗病毒性脑炎、脑膜炎的疗效有争议。近年有许多临床报道认为肾上腺皮质激素治疗病毒性脑炎和病毒性脑膜炎有效，能促进病人的恢复，预防和减轻脑水肿，降低颅内压。现多主张早期应用，尤以地塞米松静脉滴注的疗效最佳，常可使头痛和呕吐症状迅速消失，使病程明显缩短。,第四节 康复治疗,返回,化脓性脑膜炎患者使用激素的目的在于抗体克，减轻脑水肿，抗纤维素性黏连，减轻蛛网膜下腔的炎症反应，从而减少并发症及后遗症。通过双盲对照研究发现地塞米松对化脓性脑膜炎有三个有利的作用：使发热期明显缩短。给药24h后CSF中乳酸、蛋白质含量显著下降，糖含量增加。双侧轻中度听力下降的发生率明显低于对照组。,第四节 康复治疗,返回,急性期首选地塞米松，成人为每日1020mg静脉点滴；小儿每日0.20.3mgkg。还可选用氢化可的松，成人每日200300mg，小儿48mg静脉点滴。一般47日病情好转，稳定可逐渐减量、停药。原则上先停激素后停抗生素。动物实验证明肾上腺皮质激素治疗虽能减轻脑膜炎和脑水肿症状，但也可减少抗生素向蛛网膜下腔内的渗透，故用量不易过大。近年来研究发现地塞米松对头孢曲松向脑脊液的渗透性无影响，而在应用地塞米松2h后可见万古霉素的渗透性明显降低。,第四节 康复治疗,返回,结核性脑膜炎使用激素的目的：减少粘连性蛛网膜炎和椎管梗阻等并发症的发生率。还可减轻脑水肿，提高存活率。对期和期结核性脑膜炎病人在使用同样的抗结核药物的前提下，并用激素和不并用激素的存活率分别为45和25，我国邵平波等报道的445例成人结核性脑膜炎的抗结核治疗效果中并用激素的期和期结核性脑膜炎病人的病死率分别为4.9和30，而不并用激素组的期和期病人分别高达11和60.9。可见联合化疗中并用激素确有提高存活率和降低死亡率的作用。,第四节 康复治疗,返回,用法为地塞米松2.5mg，静注，每6h1次，连用1周，然后渐减，3周为1疗程。西方作者推荐的激素剂量是泼尼松每日1 mgkg，连用30日，然后再数周内渐减量，停用。现今在香港对期、期结核性脑膜炎病人主张常规并用糖皮质激素。而对I期结核性脑膜炎病人则认为不必使用。,第四节 康复治疗,返回,3核酸酶 核糖核酸酶和脱氧核糖核酸酶可选择性地抑制核糖核酸和脱氧核糖核酸的合成，从而干扰病毒的复制，还可通过血脑屏障。有人曾用核酸酶治疗腮腺炎病毒、肠道病毒、疱疹病毒、流感病毒等所引起的病毒性脑膜炎病人100例，并与其他药物比较，在症状的改善、体征的消失以及脑脊液的恢复等诸方面均有明显疗效。用前作敏感试验、脱敏。 4神经营养药物、促脑代谢药物、脑细胞活化剂等的应用。,第四节 康复治疗,返回,5免疫治疗 干扰素及其诱生剂：干扰素是细胞经病毒感染后产生的一组高活性糖蛋白，具有广谱抗病毒活性，而对宿主细胞损害极小；干扰素治疗剂量为60106IU日，连续肌肉注射30天；亦可用干扰素全身用药与鞘内注射联合治疗；干扰素诱生剂，如聚肌甙聚胞啶酸(Poly：C)和聚鸟甙聚胞啶酸(PolyG：C)、青枝霉素、麻疹活疫苗等可使人体产生足量的内源性干扰素；转移因子：可使正常淋巴细胞致敏而转化为免疫淋巴细胞，治疗剂量为皮下注射每次1支，每周12次； 肾上腺皮质激素：对糖皮质激素治疗本病尚,第四节 康复治疗,返回,有争议，但对病情危重、头颅CT见出血性坏死灶、以及脑脊液白细胞和红细胞明显增多者可酌情使用；地塞米松1015mg加糖盐水500ml，每日一次，1014天；对临床病情较轻，头颅MRI见脑室周围白质有散在分布的点状脱髓鞘病灶，提示存在病毒引起的变态反应性脑损害者，主张大剂量激素冲击治疗，常可获得满意疗效，甲基强的松龙8001000mg加入500ml糖盐水中静脉滴注，每日一次，连用35天；随后改用强的松口服，每日80mg清晨顿服，以后逐渐减量。,第四节 康复治疗,返回,（三）物理治疗,物理治疗是恢复期康复的主要手段，此期重点应恢复其肢体功能。由于脑炎脑膜炎后常对运动缺乏控制，因而动作极不成熟（或表现为低级动作）或不恰当地为感觉刺激所控制，治疗是为促进动作由不成熟转向成熟，由低级动作转变为能接受意识控制的活动。,返回,应基于神经生理和神经发育的原则，由于感觉和运动密切相关，且感觉神经的整合作用（integration）是中枢神经系统的一种功能，因此，通过感觉刺激如牵拉、击打肌健或肌腹、压迫肌腹等方法来引发运动，并通过网状结构激动系统（如视觉、听觉、触觉和温度觉等）高一级中枢的刺激，使肌梭受到刺激并被激活。,第四节 康复治疗,返回,其次是应用有控制的感觉刺激来调节对肌梭内部牵引的敏感性。这是因为感觉和运动之间相互不可分割，动作可因感觉刺激而引起，同时还对感觉产生反馈，如皮肤、关节或肌肉的运动感觉，进而反馈控制着运动，从而使运动在需要的范围内进行。例如，由于头的不同位置或身体的不同位置，可以调节肢体肌肉张力的变化，如对称或不对称性紧张性颈反射、紧张性迷路反射等均属此类。,第四节 康复治疗,返回,利用有目的的运动模式代替低级中枢的不随意控制的动作。由于大脑对具体的某一肌肉收缩完成动作并不熟知，但比较容易诱发其潜在控制力的是要作某一动作来达到目的。例如，大脑并不能对肩关节的屈曲、肘关节的伸展和手指动作配合需要何种肌群的完成作出具体的控制（指令），但若为了从桌上拿起杯子这一目的，则大脑比较容易发出指令。如此反复，最终该动作即以条件反射的形成而得到巩固。严格地说，这也是一个动作的再学习过程，学习得到强化，动作就易于完成。,第四节 康复治疗,返回,除上述对损害运动功能的肌群进行练习外，还应根据生物力学的原理来加强肌力锻炼，改进活动范围等。 其具体方法是： （1）一般性的功能训练详见“脑卒中康复”一章。,第四节 康复治疗,返回,（2）对上肢瘫痪者，通常上肢恢复先从屈曲性联合运动（低级运动）开始，所以早期要鼓励患者进行这类联合运动，但到后期，这种联合运动可干扰正常运动功能，故应采取抑制性的联合运动，也即发展伸肌的联合运动来抑制屈肌的联合运动。可用多种刺激，包括听觉（说明动作的组成和指令）、视觉（注视如何进行）、触觉（治疗人员用手接触肢体），最后对来自本体感受器的刺激（如对关节的牵拉或挤压，对关节活动中进行抗阻以刺激肌腱、肌梭等），而且使动作具有目的性（如取物、穿衣、进食等）。当引发随意活动后，即应注意加强肌力练习。上肢应多注意发展伸肌肌力，以促进肌力的平衡。,第四节 康复治疗,返回,（3）对健侧肢体则应发展其活动能力，若优势侧为右臂，而右臂又为患肢，则应尽力发展非受累侧即左臂的各种代偿功能，如写字、进食、梳洗等。 （4）下肢瘫痪康复医疗的原则和方法，均和脑卒中康复相同。,第四节 康复治疗,返回,1运动治疗,（1）偏瘫、截瘫、四肢瘫、双侧瘫等中枢性肢体运动功能障碍 偏瘫、双侧瘫的运动治疗原则与脑血管意外后相似。如为截瘫、四肢瘫，则可参照脊髓损伤所致截瘫、四肢瘫运动治疗原则进行。中枢性肢体运动功能障碍康复治疗的目标是通过以运动疗法为主的综合措施,达到防治并发症，减少后遗症,促进患者功能恢复,充分发挥残余功能,调整心理状态，学习使用辅助器具,指导家庭生活,以争取患者达到生活自理、回归社会。,第四节 康复治疗,返回,康复机理：除取决于脑组织和血管病变的恢复过程（炎症的消退、侧支循环的建立，病灶周围水肿的消退,血肿的吸收,血管的再沟通等）外，还依赖于中枢神经系统的可塑性（Plasticity）。因此，对本病的康复治疗除积极抢救损伤的脑细胞，促进病理过程的恢复和侧支循环的形成外，还要充分发挥中枢神经系统功能重组（functional reorganization）作用。重组的可能因素有同侧支配,功能转移，突触阈值变化，再生作用等学说。功能再训练可使感受器接受的传入性冲动促进大脑皮层功能的可塑性发展，使丧失的功能重新恢复，因此功能再训练是中枢神经系统功能重组的主要条件,这是一个再学习的过程,一种运动技巧的获得需要多次的重复。,第四节 康复治疗,返回,中枢性肢体运动功能障碍训练原则，主要是抑制异常的、原始的反射活动，改善运动模式，重建正常的运动模式；其次是加强软弱肌肉力量训练。,第四节 康复治疗,返回,训练的内容包括患侧的恢复和健侧的代偿.但强调首先把重点放在前者。以下以偏瘫为例作一叙述：,第四节 康复治疗,返回,（1）急性期的康复治疗 发病后数日,应以临床抢救为主.康复措施应早期介入,但以不影响临床抢救为前提,如果患者病情稳定,可尽早开始康复治疗，目的主要是预防并发症和继发性损害,同时为下一步功能训练做准备。 预防并发症：包括预防褥疮、呼吸道感染、泌尿系感染及深部静脉炎等。近年来发展的翻身床、交替充气气垫床比较实用。 预防关节挛缩、变形：应采取按摩与被动运动； 体位治疗。,第四节 康复治疗,返回,（2）恢复期的康复治疗 一般病后13周，体温、血压、脉搏、呼吸稳定，便进入恢复期，可进行功能训练。此期目的在于进一步恢复神经功能，争取达到步行和生活自理。恢复期一般可分为软瘫期、痉挛期和改善期。软瘫痪期指发病后数周内（平均23周），患者已意识清楚或仅有轻度障碍，生命体征稳定，但四肢的肌力和肌张力消失或很低，即Brunnstrom期，此期治疗主要是利用各种方法恢复或提高肌张力，诱发肢体的主动运动。应鼓励患者在床上进行主动运动，这不仅可预防挛缩的产生，更主要的是使他们认识到自已的“能动”增强对恢复的信心。还可配合针炙和功能性电刺激等治疗。,第四节 康复治疗,返回,痉挛期的治疗主要是控制肌痉挛和异常的运动模式，促进分离运动的出现。改善期治疗的主要目标是促进选择性主动运动和速度运动更好的恢复，同时继续控制肌肉痉挛；此时应更多地患者体验正常肌张力、姿势和运动更好的恢复，同时继续控制肌肉痉挛；此时应更多地给患者体验正常肌张力、姿势和运动的机会，促使其学习多种模式，多个肌群协调的组合运动，增大其正常的运动感觉输入。,第四节 康复治疗,返回,近年来日益广泛应用Rood、 Bobath、Brunnstrom、Kabat、Knott、Voss等人提出的神经发育疗法（neurodevelopmental therapy, NDT）和神经生理学疗法（neurophysilogical therapy,NPT）。后者注重于已丧失运动能力的复原上，其主要共同特点是：应用感觉输入以促进或抑制运动功能。利用反射促进或抑制随意运动，如利用牵张反射来诱发某些特定肌群的活动，应用有目的性的活动模式来诱发大脑控制随意运动的能力，抑制基本些病理性反射等。利用人类正常的发育顺序来刺激随意运动的正常发育。,第四节 康复治疗,返回,运动训练大体按照运动发育的顺序和不同姿势反射水平进行；如翻身坐坐位平衡双膝立位平衡单膝立位平衡坐到站站立平衡步行来进行。大多数患者可跨越膝立位和跪行的阶段，由坐位直接转换到站位；但对躯干肌、臀肌力量太差的患者仍需训练跪立位和跪行，至于从哪个阶段开始训练要根据患者病情决定。 床上训练：应尽早包括翻身和上下左右移动身躯等体 位变换，腰背肌、腹肌及呼吸肌训练，伸髋训练，（双桥、 单桥训练）上肢活动，下肢活动以及洗漱进餐使用便器等日 常生活活动训练。 坐起训练：应尽早进行，先从半坐位（3045） 开始，逐渐加大角度，延长时间和增加次数；从仰卧位到床 边坐位，最后坐到椅子或轮椅上，进行坐位平衡训练。,第四节 康复治疗,返回,从坐到站起训练：双脚后移，躯干前倾，双膝前移然后髋、膝伸展而站起。坐下时，躯干前倾，膝前移及髋、膝屈曲而坐下。 站立及站立平衡训练：先作站立的准备活动，如坐位提腿踏步，患侧下肢或双下肢蹬圆木训练以增强肌力；起立床训练，逐渐增大角度，双足负重后感受器受刺激引起强烈冲动，对训练下肢伸的能力，提高活动能力有益，然后逐步进入扶持站立，平行杠间站立及徒手站立；最后进行站立平衡训练，要求达到三级平衡。,第四节 康复治疗,返回,步行训练：步行前准备活动：如扶持立位下患腿前后摆动，踏步、屈膝、伸髋训练，患腿负重等；扶持步行或平行杠内步行，然后扶杖步行，（四足杖三足杖单足杖）到徒手步行。 改善步态的训练：重点纠正划圈步态，上下台阶训练。开始时要按“健腿先上，患腿先下”的原则，待安全可靠后再任其自然。 复杂步行训练：如高抬腿步，绕圈走，转换方向，越过障碍走，各种速度和节律的步行以及训练步行耐久力，增强下肢力量，训练步行稳定性及协调运动。,第四节 康复治疗,返回,上肢及手功能训练：上肢和手功能对于生活自理和劳动至关重要。需进行强化训练：肩关节和肩带的活动，如仰卧位上举手臂，用手摸前额，摸枕头；坐立直臂前举、外展、后伸及上举。肘关节的活动，如肘关节屈伸，前臂旋前旋后；腕关节屈伸及桡、尺侧偏移，尤其要多做与功能密切相关的背伸和侧偏移的活动。掌指间关节各方向的活动以及对掌、对指、抓拳、释拳等。手的灵活性、协调性和精细动作的训练，见脑卒中。,第四节 康复治疗,返回,当肌张力异常增高或发生肢体挛缩，产生对下述功能不利时，如：妨碍肢体运动；发生肢体挛缩；妨碍合适体位置摆放和进行卫生处理；在强力肌痉挛时发生自伤；在进行关节活动和肌痉挛时特别痛苦；痉挛明显，用于缓解痉挛所采用的康复治疗时间远远超过用于改善功能的时间等，才考虑针对肌张力过高和部分肌群或整个肢体或躯干痉挛性麻痹而进行治疗。,第四节 康复治疗,返回,一旦出现共济失调，治疗常较为困难，可用加重的助步器或腕袖可能有益。若共济失调在近端关节和远端关节不相同时，可选用不同的支具，对某些关节进行制动也可能有帮助。如出现Parkinson综合征，即可应用左旋多巴及安坦等药物治疗，但必须在用药前后对功能进行评估，以肯定其疗效。,第四节 康复治疗,返回,康复训练中注意事项 患者在康复训练过程中主要危险因素有：心血管合并症，摔倒致软组织损伤或骨折，继发肺栓塞等。在康复中要予以监护和防范。同时要保持患者平稳的情绪，练习过程中要穿插适当休息，避免过度疲劳。过速、用力过大和时间过长的训练是有害的，对年老体弱患者更要注意。训练阶段，如安静时心率超过100次/分，血压收缩压超过24.0kPa(180mmHg)、有心绞痛发作或严重心律失常时应暂停训练。,第四节 康复治疗,返回,（3）后遗症期的康复治疗 此期患者不同程度地留下各种后遗症，如痉挛，肌力减退、挛缩畸形、共济失调、姿势异常甚至呈软瘫状态。康复治疗的目的是继续训练和利用残余功能，防止功能退化，并尽可能改善患者的周围环境条件以适应残疾，争取最大限度的日常生活自理。同时进行职业康复训练，使患者尽可能回归社会。,第四节 康复治疗,返回,后遗症期康复的具体内容为： （1）在医务人员指导下继续进行维持性康复训练（包括全身体质增强和针对性的训练）以防功能退化。 （2）适时使用必要的辅助器具（如手杖、步行器、轮椅、支具、功能性电刺激器等），以补偿患肢的功能。下肢支具的使用主要是使站相稳定，摆动相容易控制，使获得接近正常的步行模式，预