子宫瘢痕处妊娠

1,子宫瘢痕处妊娠 CSP CESAREAN SCAR PREGNANCY,山东省妇幼保健院 张月存,瘢痕子宫：概述,瘢痕子宫：子宫内膜、肌层和浆膜-子宫壁全层或部分因各种原因造成创伤，日后形成瘢痕者（不仅仅剖宫产、子宫肌瘤剔除、子宫切开）。原因：剖宫取胎、剖宫产、子宫肌瘤剔除、滋养细胞肿瘤、子宫肌层病灶剔除、附件切除（子宫角部）、子宫畸形矫正术、宫腔内放疗、减胎术、人工流产、取放环、诊刮、穿孔、外伤、异物穿透、感染。,2,瘢痕子宫：概述,瘢痕子宫对妊娠的影响：破坏了子宫的完整性，有了薄弱点，再次妊娠子宫破裂的风险增加；孕早期瘢痕妊娠、中晚孕期前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥的发生率显著增加；胎盘功能障碍致胎儿窘迫、死胎、死产的风险亦增加。,3,4,子宫瘢痕处妊娠：概述,中华妇产科杂志，2016年8月，孕12周内专家共识（2012）：孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处的异位妊娠子宫剖宫产瘢痕处妊娠（剖宫产术后子宫瘢痕妊娠）-csp，远期并发症之一，是一个限时定义，仅限于早孕期，小于等于12周。孕12周以后的中孕期CSP诊断为“宫内中孕，CSP,胎盘植入”，如并发胎盘前置，“宫内中孕，CSP,胎盘植入，胎盘前置状态”，到了中晚孕期则形成所谓的凶险性前置胎盘（PERNICIOUS PLACENTA PREVIA）,子宫瘢痕处妊娠：概述,发生率0.045%（1：2216 -1：1800），有剖宫产史妇女异位妊娠中占6.1%；协和： 1：1221， 1.05%；既往有剖宫产史妇女中发生率为0.15%。1924年，Pen报道，此后70年报道甚少。1966-2002年国外只有19例报道，2002-2004，66例。近10年来，报道渐多，与高剖宫产率、剖宫产术式、诊断水平提高可能有关。可造成清宫术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫危害妇女的健康与生命。,5,6,子宫瘢痕处妊娠：概述,是子宫肌壁间妊娠的一种特殊类型，孕囊位于肌层瘢痕内，被瘢痕处纤维组织包绕；随着孕周的增加，妊娠进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，可致子宫破裂及出血，子宫切除，甚至危及生命。,7,子宫瘢痕处妊娠：病因,不明：子宫瘢痕处内膜肌层缺陷和血管增生可能是此症的病理学基础内膜基底层损伤，内膜与肌层间微通道形成或局部微小楔形缺损。子宫蜕膜血管生长缺陷。受精卵滋养层发育迟缓，着床时间延迟，着床于子宫下段。孕卵运行过快，宫内环境不利于着床。切口愈合不良(内膜，肌层）。多次剖宫产（72%CSP有2次以上剖宫产史）。子宫内膜炎、蜕膜发育不良，切口慢性炎症因子对受精卵的趋化作用。,8,子宫瘢痕处妊娠：病因,子宫下段形成不良（臀位、双胎、宫缩乏力、胎盘前置），易造成切口愈合不良；内膜或肌层损伤（诊刮，清宫，子宫肌瘤剥除，宫腔镜，手取胎盘）；单层缝合子宫，可致切口愈合不良？缝线种类、缝合技巧、缝合方法？确切病因及发病机制尚不明确！,9,子宫瘢痕处妊娠：病理,两种生长方式：（1）孕囊种植在子宫瘢痕上，向宫腔生长，可至活产，但植入部位易大出血，极易发生瘢痕部位的胎盘植入；（2）孕囊种植在瘢痕深部，早期即致出血或子宫破-2000年，VIAL的两分法。大部分在早孕期终止，亦有不少超过孕三个月；如继续至中完孕，则子宫破裂、大出血的可能性很大。胎盘继续生长有穿破膀胱的可能，有生机的胎盘穿透瘢痕可以继发腹腔妊娠！,10,子宫瘢痕处妊娠 ：诊断CESAREAN SCAR PREGNANCY,诊断临床表现：可早至孕5-6周，晚至孕16周出现，39%的患者早期表现为少量的无痛性阴道流血，约16%主诉伴随轻到中度疼痛，37%的患者没有症状。距前次剖宫产间隔4个月-25年。HCG水平与停经月份基本相符，与正常妊娠相似。没有症状的患者容易误诊，而行刮宫术（探查时，术中、术后），继发大出血而行子宫切除；如能早期诊断并及时终止妊娠，可避免大出血、子宫破裂、子宫穿孔等危险！腹部剧痛、阴道大出血、晕厥、生命体征不稳定提示先兆子宫破裂或子宫破裂。流产失败！查体：宫颈正常，宫体后倾，峡部增大明显，前壁突出，质软，无触痛或有轻压痛；检查：B超-首选、MRI、宫腔镜、腹腔镜、膀胱镜。,11,子宫瘢痕处妊娠：诊断,1997年-Godin诊断标准：宫腔及宫颈管内无妊娠囊，妊娠囊生长于子宫峡部前壁，孕囊与膀胱壁间的子宫肌层有凹陷，妊娠囊周边高速低阻血流。阴道彩超是最基本的技术，敏感性为86%，并在随访中起重要作用；三维超声可识别与妊娠相关的新生血管形成的特征，有助于评估保守治疗的效果（子宫栓塞）！联合经阴道及腹部超声检查，后者可提供子宫全貌，精确测量孕囊与膀胱间的距离，减少误诊！首次超声检查诊断符合率-52%,12,子宫瘢痕处妊娠：诊断,阴性的“滑动脏器征”：为阴道探头轻轻加压时，孕囊在子宫内口水平的位置不能移动的现象；可能导致阴道出血，甚至子宫破裂。超声诊断有怀疑者，用MRI明确诊断，无创伤、多平面成像，软组织分辨率高，对血流敏感，可清楚地显示孕囊在子宫前壁着床的位置，孕囊表面子宫肌层或内膜不连续，对胎盘植入的诊断明显优于超声，能鉴别植入性和穿透性胎盘植入；能使绒毛膜与底蜕膜、胎盘与子宫肌层形成鲜明对比，明确区分内侧低强度信号蜕膜层，中间高强度信号子宫肌层，外侧低强度信号浆膜层。缺点-昂贵！？,13,子宫瘢痕处妊娠：诊断,诊断性宫腔镜：（橙红色鲑鱼肉样）、膀胱镜（严重的胎盘植入可穿透子宫累及膀胱）与腹腔镜（妊娠穿透浆膜层）可进一步明确诊断！,14,子宫瘢痕处妊娠：鉴别诊断,宫颈妊娠-妊娠囊着床于子宫颈管内，子宫前壁下端的肌层连续性无中断，子宫颈膨大呈桶装，甚至呈上小下大的葫芦形，可呈紫蓝色，但子宫颈外口闭合？超声提示孕囊着床与子宫颈管内，即在子宫颈内口水平以下，宫颈内口关闭。妊娠早期即阴道无痛性出血，因子宫颈收缩力差出血较多。盆腔检查：宫体正常大，宫颈部增粗，外口扩张？病理诊断标准：在胚胎着床部位有宫颈腺体！瘢痕妊娠时孕囊与膀胱间缺乏正常的子宫肌层。多普勒图像上，孕囊血供丰富，滑动脏器征阴性！流产的孕囊无血液供应！,子宫瘢痕处妊娠：鉴别诊断,滋养细胞疾病-血HCG值极度升高（csp的hcg水平很少超过100000u/l），术后居高不降或下降后又上升，子宫肌层浸润较深，病理确诊；csp清宫不全或不全流产后残留的妊娠物继续生长，形成包块，则其超声影像类似于妊娠滋养细胞肿瘤的表现与肌层无明显界限、局部肌层变薄或缺如、血流信号极其丰富、高速低阻血流、甚至动静脉瘘的花色血流信号-不要盲目按照滋养细胞肿瘤化疗；,15,子宫瘢痕处妊娠：鉴别诊断,难免流产-妊娠囊停留于前次剖宫产子宫瘢痕处，有腹痛、阴道流血、子宫颈口张开，子宫瘢痕处无高速低阻血流，瘢痕处肌层连续，滑动脏器征阳性；,16,17,子宫瘢痕处妊娠：诊断,超声下表现：子宫前壁峡部明显膨隆，其内见杂乱回声，偶见孕囊甚至胚芽及原始心血管搏动，包埋于增大的子宫瘢痕处，孕囊与膀胱之间有一层很薄的子宫肌层，厚度为2-5mm。超声诊断依据：孕囊位于膀胱与子宫前壁之间；宫腔内无胚胎回声；矢状面上子宫前壁不连续；孕囊周围血流丰富；当使用阴道内探头对宫颈内口施加压力时，孕囊的位置不发生改变-滑动脏器症阴性！,子宫瘢痕处妊娠：分型,根据瘢痕处妊娠囊的生长方向以及妊娠囊周围子宫肌层的厚度与膀胱的关系分为三型：型：妊娠囊大部分位于宫腔内，部分着床与瘢痕处，肌层厚度大于3MM,妊娠囊变形、拉长、下端呈锐角，瘢痕处见低阻血流；型：肌层厚度小于等于3MM,余同上,18,子宫瘢痕处妊娠：分型,型：完全着床与子宫瘢痕处肌层，并向膀胱方向外凸；宫腔及颈管内空虚；肌层明显变薄或消失，小于等于3MM；低阻血流；特殊类型的型-包块型：囊实性或类实性，血流可为低阻血流或少许血流或无信号；多见于csp流产后（药物流产或负压吸引）瘢痕处妊娠物残留并出血所致。,19,20,子宫瘢痕处妊娠：治疗,尚未建立治疗常规；没有那一种方法总是成功或成为首选。诊治原则：早诊断-及时终止-清除；一旦诊断csp应给出终止妊娠的建议，并尽早清除妊娠物；如患者因自身原因坚决要求继续妊娠，应交代可能的风险及并发症：前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂、难以控制的大出血、子宫切除、危及生命等，并签署知情同意书。孕囊前面的肌层多厚能继续妊娠无人知晓？,子宫瘢痕处妊娠：治疗,主要为观察、药物、手术或后二者的结合；遵循终止早孕和治疗异位妊娠的基本原则和方法，以杀死或清除胚胎，防止或减少出血，保留生育功能，挽救生命为目的！根据患者的年龄、生育要求、症状、体征、血HCG水平、孕龄、胚胎存活情况、肌层缺陷、超声表现、既往手术情况、出血的严重程度等，采取个体化治疗。,21,22,子宫瘢痕处妊娠：治疗,期待-治疗？：孕囊与宫腔相连，妊娠可至足月，但可致子宫破裂、大出血、失血性休克，平安达到足月的可能性小，子宫切除可能性大！国外剖宫产选择在2830周，终止妊娠前2448小时促胎肺成熟？药物治疗：药物杀胚是早期采用的一种治疗手段，主要的药物有MTX、5-FU、天花粉、米非司酮、中药等；治疗方案与其它部位异位妊娠相同，有全身用药和超声引导下局部注射。Godin报道：MTX直接注射（经腹、经腹壁）入孕囊，68%的患者完全康复！,23,子宫瘢痕处妊娠：治疗,对MTX反应良好，成功率70-80%，6%需切除子宫，适用于无痛的、血流动力学稳定、未破、孕周小于8周、孕囊与膀胱间肌层厚度大于2mm的CSP，尤其是血HCG低于5000IU，血HCG高于此水平者，建议局部用药或其他治疗。CSP位于子宫下段，易于定位及穿刺，有局部注射氯化钾（适用于移植后宫内孕合并CSP者）、高渗糖、天花粉治疗取得成功的报道。药物反应不佳：可能是由于瘢痕部位纤维组织形成，药物渗透性差，妊娠物不能及时排出造成长时间的子宫出血，盆腔感染机会增加等有关！,24,子宫瘢痕处妊娠：治疗,避免不必要的手术，保留患者生育功能，但药物治疗血HCG下降缓慢（28-188天），包块消失慢（2-12月），可能发生大出血或子宫破裂，再次妊娠时可能再次种植于瘢痕处，失败者需要手术来清除妊娠组织和控制出血；9周以内，顶臀长10mm，无胎心博动，HCG1000u/l，行MTX治疗；HCG15%，血流明显减少甚至消失，包块明显缩小，为效果满意；否则为效果差，可继续药物治疗或改变治疗方法；应用MTX 保守治疗的患者，血hcg下降至50u/l或正常后可在B超监护下行清宫术以缩短治疗时间，减少大出血的风险；？单纯药物治疗不作为首选方案？,27,28,子宫瘢痕处妊娠：治疗,子宫动脉栓塞：是近年普遍用于治疗csp终止妊娠手术或自然流产急性子宫出血的保守治疗方法；选择性子宫动脉栓塞可迅速有效止血、使胚胎坏死、并为后续治疗创造条件、预防出血，与MTX或保守的csp楔形切除术、清宫术等联合应用，增加保留子宫的可能。型或型csp，血液供应丰富者，术前予以UAE,以减少清宫术或csp妊娠物清除术中的出血风险。优于髂内动脉结扎或子宫切除，创伤小，安全，有效，能保留生育功能，是目前避免开腹 、保全子宫首选的行之有效的止血方法？子宫动脉栓塞术的技术成功率为100%，治疗成功率80-100%。昂贵？相对禁忌证：凝血功能障碍，严重肝肾功能不全，造影剂过敏，生命体征不稳定，无法搬动，多量腹腔内出血。,子宫瘢痕处妊娠：治疗,剖宫产后子宫下段可出现异生的血管，故UAE更困难，栓塞剂用量大，栓塞脱落风险高，栓塞不完全的概率增加，预防术中出血的功效下降；建议使用新鲜明胶海绵颗粒（13mm），栓塞双侧子宫动脉，如有其他髂内动脉分支供血，可栓塞髂内动脉前干；建议UAE后72小时内完成清除csp妊娠物的手术，以免侧支循环建立，降低止血效果。,29,30,子宫瘢痕处妊娠：治疗,手术：清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术；依据分型、发生出血的危险因素、以及患者的生育需求；清宫-吸、刮宫术（超声监护下、宫腔镜下或盲刮）：并发严重子宫出血的发生率为76-89%，14-31%需行子宫切除术有人认为是清宫的禁忌症。孕囊并不在宫腔内，绒毛种植于瘢痕内，无法刮到绒毛，此处肌层菲薄，结缔组织及血管丰富，子宫收缩不能有效止血，极易导致大出血、血肿、子宫穿孔和破裂？（加压素注射、球囊压迫、宫颈环扎止血、宫颈外口夹闭）优点：简便、费用低、损伤小、恢复快（缺损无法修补）,子宫瘢痕处妊娠：治疗,适应症：生命体征平稳，小于8周的型csp；大于8周，型，型，需预处理（UAE/MTX）？;（指南）注意事项：先吸除子宫中上段及下段后壁的蜕膜组织，再尽量吸除妊娠囊，之后以较小的压力（200300mmhg）清理剖宫产子宫瘢痕处的蜕膜和绒毛，尽量避免搔刮，尤其是过度搔刮；做好随时止血（缩宫素、前列腺素、球囊）及UAE、剖腹探查、子宫切除的准备；,31,子宫瘢痕处妊娠：治疗,清宫后仍有残留，可选择MTX诊疗或再次清宫，必要时可选择妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术；对于型，特别是其中的包块型，肌层菲薄、明显凸向膀胱者，清宫风险大，发生残留、出血的风险增加，不建议行清宫手术，可选择妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术；,32,33,子宫瘢痕处妊娠：治疗,超声引导下刮宫术可作为MTX、子宫动脉栓塞术后的辅助治疗，可清除孕囊、滋养细胞、凝血块，缩短出血时间，避免不必要的开腹手术并保留生育能力；有报道超声或腹腔镜监护下宫腔镜下刮宫或电切成功者：能清楚地辨认孕囊及其种植部位，将孕囊自子宫壁分离，可以尽量完整地切除瘢痕处的异位妊娠病灶，创面小，局部包块吸收快，多数患者无需二次手术。适用于内生型者？型？无法修复瘢痕处薄弱的肌层；,34,子宫瘢痕处妊娠：治疗,超声监护：实时观察局部包块大小的变化，包块与宫腔、宫颈、膀胱的关系，局部子宫肌层的厚度与动态，妊娠囊是否去除，器械与子宫壁的关系，防止对子宫的损伤-穿孔、穿孔后盆腔脏器的损伤。部分患者清宫术后会出现子宫瘢痕处的血肿（超声下瘢痕处低回声、无血流信号），如无活跃的阴道出血，可不处理；否则予以止血药物，或手术治疗。,35,子宫瘢痕处妊娠：治疗,csp妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术（子宫瘢痕处妊娠楔形切除及修补术）：经阴、经腹或腹腔镜单独或联合宫腔镜下清除或楔形切除妊娠组织，修补瘢痕，修复薄弱的子宫前壁，恢复正常的解剖结构，有利于HCG下降（1-2周降至正常）及再次妊娠，是希望保留生育功能者的首选方案？避免了妊娠组织残留，消除了瘢痕部位的微小腔隙，减少了再发；最佳处理方法？,子宫瘢痕处妊娠：治疗,适应症：型或型csp，特别是包块型者，有生育需求，希望同时修补子宫缺损者；紧急情况下（出血），药物、手术治疗无效或孕周较大 ，先兆子宫破裂或子宫破裂，HCG 15000 u/l 适用；术前可预防性行UAE,也可预备UAE;术中如出现难以控制的出血，迅速行宫腔填塞后及时行UAE，或结扎髂内动脉、子宫动脉；无条件行UAE,出现无法控制的出血，则行子宫切除。,36,子宫瘢痕处妊娠：治疗,清除妊娠物后，应吸刮宫腔，减少蜕膜残留、术后出血菲薄的瘢痕组织应尽量切除，？保证对合的上下缘有正常的子宫肌层，仔细对合，严密止血，尽可能双层缝合；？经阴手术时，注意分离膀胱子宫颈间隙，如子宫前壁与前腹壁粘连，子宫下拉困难时，可腹腔镜下行粘连松解；经阴操作空间小，术者须有丰富的经阴道手术的经验，对于妊娠周数超过十周或包块直径大于6cm、5cm者不宜,37,38,子宫瘢痕处妊娠：治疗,开腹切口较大，住院时间长，恢复慢，再次妊娠有较大的前置胎盘、胎盘粘连、植入的风险。腹腔镜治疗有手术耗时少，失血少，住院时间短等优点，适用于一般情况稳定，孕囊突向腹腔和膀胱的患者（外生型），具备设备及腹腔镜操作熟练的人员；术前明确诊断，术中局部注射垂体后叶素、双侧子宫动脉结扎可减少出血；出血多或难以控制时，须及时中转开腹或