应用罗伊适应模式护理一例基底节区脑出血患者个案

应用罗伊适应模式护理一例基底节区脑出血患者个案,邓贺文 重症医学科日 期：2017.9,1,主要内容,前言病例资料护理措施总结,2,前言-为什选择罗伊的适应理论模式,罗伊模式在ICU中能更好地指导护士运用护理程序全面评估病人的健康状况。 认识了该模式在临床护理工作中的重要性。,3,前言-为什么选择这个病例,这个病例患者为自发脑性出血，出血量较大，行开颅手术，效果较好。 治疗后，没有出现严重并发症，神志好转生命体征稳定，预后达到预期，顺利转至普通病房。 经过这次的个案护理之后，吸收这次的护理经验，对我以后的工作有很大的帮助。,4,个案资料,查体神志模糊GCS评分11分（E3V2M6），左侧肢肌力2级，右侧肢体肌力4级，言语含糊。血压高至测不出，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射消失。,患者温振明，男，41岁。诊断：右基底节区脑出血、高血压病3级极高危。因“突发左侧肢体乏力、神志不清1小时。”于2017-08-31 00：05平车入院。,5,个案资料,入院后予心电监护、清理呼吸道、镇静镇痛、降压等处理，密切观察神志、瞳孔等变化，加强营养脑神经，维持电解质平衡等处理。 复查头颅CT提示：血肿较前明显增大，量约122.5ml，神志变差。遂于送手术室行右额颞顶部开颅、血肿清除去骨瓣减压术。 术后复查CT提示血肿清除干净。没有再出血增多。 患者其后进展：生命体征维持正常，神志好转由模糊转为嗜睡，对答切题。水电解质维持正常，营养良好，没有并发症发生。在9月8号转到普通病房神经外科继续治疗。,6,实验室检查结果 （表1）,7,出入量监测 （表2）,8,患者入院第4天20/11，利用罗伊模式进行健康评估,9,10,11,12,13,经过上述评估，有以下护理诊断,1.意识障碍2.清理呼吸道无效3.营养失调4.疼痛,14,护理诊断：1.意识障碍 与患者颅脑出血，行开颅手术有关,15,护理诊断：2.清理呼吸道无效 与患者意识模糊，咳嗽反射弱，痰液粘稠，肺部感染有关,16,护理诊断：3.营养失调（低于机体需要量） 与患者神志模糊不能经口进食，31/8-4/9禁食有关。,17,护理诊断-4.疼痛：与患者因颅脑出血，行开颅手术，术后伤口痛感明显有关。,18,患者其后进展,患者其后进展：患者于2017年8月31号9月7号在ICU住院治疗，生命体征维持正常，神志好转由模糊转为嗜睡，言语清楚，对答切题。水电解质维持正常，营养良好，没有并发症发生。在9月8号转到普通病房神经外科继续治疗。,19,总结,这次应用罗伊适应模式护理这个病人后，发现罗伊适应模式能引导我全面的对病人进行健康评估，能从生理、心理方面更好的对病人进行护理。尤其是生理功能方面，罗伊模式提供了一个有系统的评估方式来引导护士如何有效地全面评估病者之生理功能。,20,参考资料,1. 钟志宏，周洪语，赵晨杰.基底节区高血压脑出血CT分型及手术策略J.中华神经外科杂志.2011,8(10),771-7742. 董福强，杜永明现代康复治疗技术北京：人民卫生出版社，2013年：220-221页 3.邵萍.基底节区高血压脑出血的术后护理体会J.安徽医药. 2