脊髓损伤的康复评定

脊髓损伤的康复评定,郑志强海军总医院治疗康复中心,内 容 解剖学复习 概述 临床表现 功能评定 损伤程度分级 （ASIA） 躯体功能评定 心理评定 日常生活活动(ADL)能力 预后预测,脊柱解剖 脊柱由24个椎骨、1个骶骨、1个尾骨借韧带、关节盘及椎间关节连接而成 颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块、 5块骶椎及尾椎3-5块。随着年龄的增长，5块骶椎融合成1块骶骨，尾椎也融合成1块尾骨,脊柱解剖, 从侧面看脊柱，可见颈胸腰骶4个生理弯曲，其中，颈曲、腰曲凸向前，胸曲、骶曲凸向后椎间孔 椎动脉,胸椎,腰椎,颈椎,脊柱的生理功能和发育,人类直立和行走保护椎管使脊髓免受损伤椎体的承重作用,椎体自上而下逐渐增大椎间盘、小关节、钩椎关节使脊椎具有运动功能，颈椎运动最大，胸椎最小。,脊髓解剖 脊髓是脑干向下延伸的部分。上段与延髓在枕骨大孔处相连。,成人下端形成脊髓圆锥至第一腰椎的下缘。（新生儿平第3腰椎 ）占据椎管的2/3，全长42-45cm,脊髓解剖,脊髓解剖,（一）外部结构： 脊髓共31对脊神经（颈8 、胸12 、腰5 、骶5、尾神经1）， 31个节段 脊髓上端接延髓、下端相当于第1腰椎下缘水平（脊髓圆锥） 马尾由L2 尾节10对神经根组成,后根,前根,传入神经,传出神经,前正中裂,后正中沟,前外侧沟,脊神经,脊神经节,前根,后根,颈膨大,腰骶膨大,终丝,前正中裂,后正中沟,前外侧沟,后外侧沟,后中间沟, 脊髓有两个膨大，即颈膨大和腰膨大，分别发出支配上肢和下肢的神经根，颈膨大相当于C5至T2水平，腰膨大相当于L1至S2水平 排便中枢第24骶节,脊髓解剖,（1）颈 段： 高颈段： 颈膨大： （2）胸 段： （3）腰膨大： （4）骶 段： (腰膨大以下）,四肢中枢性瘫痪,双上肢弛缓性瘫痪双下肢为中枢性瘫痪,双下肢为中枢性瘫痪,双下肢为弛缓性瘫痪,仅出现鞍区（会阴部）运动、感觉障碍，肛门和提睾反射消失。,不同脊髓节段损害的瘫痪临床特点：,高颈段,颈膨大,胸段,腰段,骶段,脊髓的内部结构(一)灰质呈连续的“H”形灰质柱。1.中部 灰质连合，内有中央管。2.外侧部 从后向前有三个突起： 后角 侧角(仅见于T1-L3节段) 前角 中间带 前后角之间的部分,中央管,中间带,脊髓解剖,(二)白质位置 围绕灰质周围 长的上、下行纤维束 组成 短的脊髓固有束,前索,侧索,后索,分部,主要长的上行纤维束(1)薄束(2)楔束(3)脊髓丘脑侧束 (4)脊髓丘脑前束(5)脊髓小脑前束(6)脊髓小脑后束,脊髓的内部结构,1） 上行束： 脊髓丘脑束：传导对侧躯体痛温觉、部分触觉(传导束型感觉异常)薄束（T4以下）、楔束（T4以上） : 传导同侧（肌肉、关节、肌腱）深感觉、识别性触觉2） 下行束：皮质脊髓束（侧、前束）：终止于同侧前角细胞。肌肉的随意运动,功能 传导功能-上、下行传导路径的中继站 反射功能包括躯体、内脏反射躯体反射：指骨骼肌的反射活动，如牵张反射（膝反射、肱二头肌反射等）、屈曲反射（保护性反射，受刺激肢体回缩等）、浅反射等内脏反射：如竖毛反射、膀胱排尿反射、直肠排便反射等。,定 义,脊髓损伤（spinal cord injury,SCI） 各种因素导致脊髓的结构/功能受到损害，出现损伤水平以下的改变 运动障碍 感觉障碍 自主功能障碍,原因,外伤性 - 交通事故；工业事故；运动损伤；高处坠落；暴力砸伤；刀伤枪伤非外伤性 - 脊髓炎；肿瘤；血管破裂；脊髓前动脉血栓,流行病学, 男性多见 年龄：1630岁（50%以上） 脊柱最易损伤的部位： 下段颈椎：C57； 中段胸椎：T47； 胸腰段：T10L2, 根据外力作用的部位 屈曲性损伤 过伸性损伤 压缩性损伤 旋转性损伤, 损伤程度 完全性 不完全性 马尾, 损伤部位（瘫痪类型） 四肢瘫 颈髓（58%） 截瘫45% 胸髓（35%） 腰髓或骶神经根（马尾）（7%）,损伤类型, 肢体痉挛 大小便控制障碍 性功能障碍, 脊髓休克 运动和感觉障碍 体温控制障碍,临床表现, 损伤程度分级 （ASIA） 躯体功能评定 心理评定 日常生活活动(ADL)能力 预后预测,脊髓损伤的评定,脊髓损伤程度分级 2000年美国脊髓损伤学会 （American Spinal Cord Injury Association，ASIA）,几个重要概念四肢瘫(胸1及以上节段） 由于椎管内的脊髓神经组织受损而造成颈段以下运动和感觉的损害和丧失 四肢瘫导致上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害不包括臂丛损伤或者椎管外的周围神经损伤截瘫（胸1以下节段）脊髓胸段、腰段或骶段(不包括颈段)椎管内脊髓损伤之后，造成运动和感觉功能的损害或丧失截瘫时，上肢功能不受累，但根据具体的损伤水平，躯干、下肢及盆腔脏器可能受累本术语包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或者椎管外周围神经的损伤,皮节(dermatome) 每个脊髓节段神经的感觉神经轴突所支配的相应皮肤区域肌节(myotome) 受每个脊髓节段神经的运动神经轴突所支配的相 应的一组肌群,感觉平面 是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段。 运动平面指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。神经平面,运动平面,感觉平面,神经平面 在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。实际上，大多情况下身体两侧感觉、运动检查正常的神经节段常常不一致 在确定神经平面时，适合用右侧感觉和左侧感觉及右侧运动和左侧运动平面来区分 感觉平面-身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段运动平面-身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段,椎骨平面 X线检查发现损伤最严重的脊椎节段,L2压缩性骨折,脊髓节段及其与椎骨的对应关系,脊髓各节段位置比相应脊椎为高 颈髓段较颈椎高1节椎骨 上中段胸髓较相应胸椎高2节椎骨 下胸髓较相应胸椎高3节椎骨 腰髓相当于第10-12胸椎水平 骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎水平根据脊椎位置来推断病变脊髓的水平,不完全性损伤 在神经平面以下包括最低位的骶段(S4S5)保留部分感觉或运动（骶部感觉包括肛门粘膜皮肤交界处和肛门深部的感觉 骶部运动功能检查: 肛门指检看肛门外括约肌有无自主收缩）完全性损伤 最低骶段(S4S5)的感觉和运动功能完全消失,部分保留带 只用于完全性损伤，指在神经平面以下一些皮节和肌节保留部分神经支配。有部分感觉和运动功能的节段范围称为部分保留带，应按照身体两侧感觉和运动功能分别记录 （例如，如果右侧感觉平面是C5，C5C8存在部分感觉，那么C8应被记录为右侧感觉部分保留区）神经根逃逸 是指实际完全性脊髓损伤患者的平面以上有神经根损伤。在恢复过程中，神经根的功能逐步恢复，从而造成完全性脊髓损伤患者神经平面下降，出现“神经再生”的假象。这种现象的解释称之为“神经根逃逸”。只用于完全性损伤，,骶部保留（Sacral Sparing） 骶部神经传导束幸免损伤，不完全损伤的重要特征 由于皮质脊髓束下行到骶部的纤维最靠近外侧 骶部保留的证明是骶反射的存在 骶反射的检查方法和结果反射 检查方法 阳性结果 球海绵体反射 捏龟头/阴蒂 肛门外括约肌收缩肛黏膜皮肤反射 针刺肛门周围皮肤 同上 肛门反射 手指在肛门内提插 同上 耻骨上轻扣反射 轻扣耻骨上区 同上 肛黏膜皮肤反射的存在表明有感觉残留 肛门反射的存在表明有运动残留 球海绵体反射 的出现代表脊髓休克的消失,脊髓休克, 定义 脊髓被横断与高级中枢失去联系后，断面以下的脊髓暂时丧失反射活动，处于无反应状态3 4周 主要表现 在断面以下脊髓所支配的骨骼肌紧张性减退或消失，外周血管扩张，血压下降，括约肌功能障碍及发汗反射消失（表明断面以下躯体和内脏反射均减退或消失） 休克消失的指征 1、出现球海绵体反射 ，但在正常人中也有15%-30%左右不出现 2、损伤平面以下肌肉出现痉挛,球海绵体反射,是判断脊髓休克消失的指征之一(另一指征为损伤水平下的肌肉张力升高和痉挛的出现)需注意正常人有1530不出现该反射。此反射的消失为休克期，反射的再出现表示脊髓休克的终止。具体检查方法为：用带手套示指插入肛门，另一手刺激龟头(女性刺激阴蒂)，阳性时手指可以明显感觉肛门括约肌的收缩。,神经检查包括感觉和运动两部分进一步神经检查有必查项目和选择项目 必查项目 评定感觉或运动神经平面，根据感觉或运动功能的特征评分确定损伤是否完全 选择性项目 不用于评分，但可以对特定患者的临床表现进行补充,脊髓损伤平面的确定 检查身体两侧各自28个皮节的关键感觉点检查身体两侧各自10个肌节的关键肌,感觉检查必查项目 身体两侧各自的28个皮节的关键点 每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分 0 缺失 1 障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏) 2 正常 NT 无法检查 针刺觉检查时常用一次性安全针 轻触觉检查时用棉花 在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的 感觉应评为0级,两侧感觉关键点的检查部位(指位于锁骨中线上的关键点) C2 枕骨粗隆C3 锁骨上窝C4 肩锁关节的顶部C5 肘前窝的外侧面C6 拇指近节背侧皮肤C7 中指近节背侧皮肤C8 小指近节背侧皮肤T1 肘前窝的内侧面T2 腋窝的顶部T3 第3肋间T4 第4肋间(乳线)T5 第5肋间(在T4一T6的中点)T6 第6肋间(剑突水平)T7 第7肋间(在T6一T8的中点),T8 第8肋间(在T7T9的中点)T9 第9肋间(在T8一T10的中点)T10 第10肋间(脐)T11 第11肋间(在T10一Tl2的中点)T12 腹股沟韧带中点L1 T12与L2之间的12处L2 大腿前中部L3 股骨内髁L4 内踝L5 足背第3跖趾关节,S1 足跟外侧S2 腘窝中点S3 坐骨结节S4-5 肛门周围(作为1个平面) 还要求做肛门指检测试肛门外括约肌 感觉分级为存在或缺失(即在患者的总表上记录有或无) 鞍区存在任何感觉，都说明患者的感觉是不完全性损伤,感觉检查选择项目 位置觉和深压觉或深痛觉检查 用缺失、障碍和正常来分级 每一肢体只查1个关节，即左 右侧的食指和踇趾。,运动检查必查项目 检查身体两侧各自10个肌节中的关键肌。检查顺序为从上而下，各肌肉的肌力均分为6级 0 完全瘫痪 1 可触及或可见肌收缩 2 在无重力下进行全关节范围的主动活动 3 对抗重力进行全关节范围的主动活动 4 在中度抗阻下进行全关节范围的主动活动 5 正常肌力(可完全抗阻进行全关节范围的正常活动)NT 无法检查,需要检查的肌肉(双侧)如下： 选择这些肌肉是因为它们与相应节段的神经支配相一致，并且便于临床做仰卧位检查，因脊髓损伤时，其他体位常常禁忌。,C5 屈肘肌 肱二头肌、肱肌、肱桡肌,肱二头肌,肱肌,肱桡肌,5级和4级：坐位，上臂置于体侧，前臂旋后位查肱二头肌，前臂旋前位查肱肌，前臂中立位查肱桡肌，固定上臂；阻力加在前臂远端前面，患者屈肘达全范围。3级：坐位，上臂置于体侧，前臂旋后位，固定上臂；患者屈肘达全范围。2级：仰卧，肩关节外展90度且外旋，固定上臂，前臂沿台面滑动达全范围1级和0级：肘关节前面触知肱二头肌键，肌腹触知肌纤维收缩。肱肌纤维在肱二头肌下段内侧触知，肱桡肌在肘关节下部前臂前外侧面触知,C6 伸腕肌桡侧腕长短 / 伸肌，尺侧腕伸肌,桡侧腕长伸肌,桡侧腕短伸肌,指伸肌,小指伸肌,尺侧腕伸肌,5级和4级：前臂旋前位，五指均放松，固定前臂；阻力加在掌背，患者伸腕达全范围注意：勿做伸指动作。3级：前臂旋前位，五指均放松，固定前臂；患者伸腕达全范围2级：前臂及手置于台上，前臂中立位，手尺侧接触台面，固定前臂，患者伸腕，手沿台面滑动达全范围1级和0级：患者试图伸腕时，可在第2、3掌骨线上腕关节背侧面触及桡侧腕伸肌肌键；在接近第5掌骨背内侧面触及尺侧腕伸肌。,C7 伸肘肌肱三头肌,肱三头肌,5级和4级：仰卧，肩关节屈曲90度，同时肘关节屈曲90度，固定上臂；阻力加在腕关节近端，肘关节的运动平面上，患者伸展肘达全范围注意：勿使上臂旋转3级：仰卧，肩关节屈曲90度，同时肘关节屈曲90度，固定上臂；患者伸展肘达全范围2级：仰卧，肩关节外展90度且外旋，肘屈曲，固定上臂；患者伸展肘达全范围1级和0级：肱三头肌的肌键可在鹰嘴近端触诊，其肌纤维可在上臂后面触诊。,C8 中指屈指肌指深屈肌,拇长屈肌,指深屈肌,前臂旋后位，腕关节中立位近端指间关节伸展，固定中节指骨5级和4级：患者屈曲远节指骨，阻力加在远节指骨掌面3级和2级：患者屈曲远端指间关节达全范围为3级，达部分范围为2级1级和0级：在中节指骨的掌面触知,T1 小指外展肌小指外展肌,拇对掌肌拇短展肌拇短屈肌拇收肌,小指展肌 小指短屈肌 小指对掌肌,小指展肌,5级和4级：前臂旋前，手掌面置于桌上，全部手指伸展、内收位，固定掌骨；阻力加在小指近节指骨的尺侧，患者小指外展达全范围。3级和2级：前臂旋前，手掌面置于桌上，全部手指伸展、内收位；患者外展达全范围为3级，达部分范围为2级。1级和0级：小指外展肌易在第5掌骨外缘触知。,L2 屈髋肌髂腰肌,腰大肌,髂肌,5级和4级：坐位，双小腿沿床缘垂下，固定骨盆于后倾位，患者做最大限度的屈髋运动，阻力加在近膝关节处注意：若只能仰卧，则3级肌力施加轻抵抗取代重力，但应在屈曲90度后的运动末期时给予抵抗。3级：坐位，双小腿沿床缘垂下，固定骨盆于后倾位，患者做最大范围的屈髋运动2级：侧卧，检查者托住上方的下肢，躯干以及下肢均呈伸直位，固定骨盆于后倾位，患者尽量屈髋达全范围。1级和0级：仰卧，检查者托住患者一侧下肢，在患者试图屈髋时，在腹股沟韧带的远端触诊。,L3 伸膝肌股四头肌,缝匠肌,股直肌,股外侧肌,股内侧肌,股中间肌,5级和4级：坐位，双小腿沿床缘垂下，固定大腿，但勿在股四头肌上方施加压力，阻力加在踝关节上方，患者伸膝达正常范围。3级：坐位，双小腿沿床缘垂下，固定大腿，患者伸膝达全范围，且不伴有髋关节的内外旋。 2级：侧卧，检查者托住上方的下肢，被测的一侧下肢屈曲，在膝关节上方固定大腿，勿在股四头肌上施加压力，患者伸膝达全范围。1级和0级：仰卧，膝屈曲，检查者托住膝，在患者试图伸膝时，在胫骨粗隆的肌键处、大腿前面肌肉触诊。,L4 踝背伸肌胫骨前肌,5级和4级：坐位，双小腿沿床缘垂下，在踝关节上方固定小腿，阻力加在足背上方，患者背屈踝达正常范围注意：若只能仰卧，则3级肌力施加轻抵抗取代重力。3级和2级：坐位，双小腿沿床缘垂下，在踝关节上方固定小腿，患者背屈踝达全范围为3级，部分范围为2级仰卧卧位亦可，但需达全范围为2级。1级和0级：患者试图背屈踝时，在小腿前外侧肌纤维处触诊。,L5趾长伸肌群趾长伸肌,趾长伸肌,胫骨前肌,仰卧，踝关节中立位，固定跖骨。5级和4级：在近节跖骨处加阻力。3级和2级：在足趾伸展达全范围的为3级，部分范围的为2级。1级和0级：触诊趾长伸肌,S1 小腿三头肌 5级：被测下肢站立，膝关节伸展，患者抬高足跟从地面上达跖屈全范围，可以轻松的完成45次且不出现疲劳感。4级：患者可完成上述动作23次，然后出现完成运动的困难感（疲劳感）。3级：被检下肢站立，膝伸展，患者跖屈踝关节足可使足跟离地。2级：被检下肢外侧面向下，侧卧，膝伸展，踝中立位，固定小腿，患者跖屈踝关节达全范围。1级和0级：患者试图跖屈踝时，触诊。跟腱或肌腹。, 还要检查肛门括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失(即在患者总表上填有或无)。如果肛门括约肌存在自主收缩，则患者的运动损伤为不完全性。,运动检查选择项目 脊髓损伤评定还可包括其他肌肉，但并不用来确定运动分数或运动平面，建议测定下列肌肉：膈肌(通过透视)-C4三角肌C5腹肌-T10腘绳肌L4S1髋内收肌L2L4肌力按无、减弱、正常来记录,感觉评分和感觉平面每个皮节感觉检查项目有4种状况，即：右侧针刺觉、右侧轻触觉、左侧针刺觉和左侧轻触觉。按总图所示，把身体每侧的皮区评分相加，即产生2个总的感觉评分，即针刺觉评分和轻触觉评分，并用感觉评分表示感觉功能的变化通过必查项目的检查可以判断神经平面(感觉平面)、部分保留区和障碍分级的感觉部分,运动评分和运动平面必查项目 各肌节按左、右两侧做运动评分，按总表所示，将两侧肌节得分相加，得出总的运动评分并用这一评分表示运动功能的变化 通过必查项目的检查，可以判断神经平面(运动平面)、部分保留区和障碍分级的运动部分,运动平面的确定 因每个节段的神经支配1块以上的肌肉，同样大多数肌肉接受1个以上的神经节段支配(常为2个节段）用1块肌肉或1组肌肉(即关键肌)代表1个脊神经节段支配旨在简化检查 某一块肌肉在丧失一个神经节段支配，但仍有另一神经节段支配时肌力减弱。按常规，如果1块肌肉肌力在3级以上，则该肌节的上一个肌节存在完整的神经支配。在确定运动平面时，相邻的上一个关键肌肌力必定是5级，因为预计这块肌肉受2个完整的神经节段支配。（例如，C7支配的关键肌无任何活动，C6支配的肌肉肌力为3级，若C5支配的肌肉肌力为5级，那么，该侧的运动平面在C6）,检查者的判断依赖于确定其所检查的肌力小于5级的肌肉是否有完整的神经支配许多因素可以抑制患者充分用力，如疼痛、体位、肌张力过高或废用等。如果任何上述或其他因素妨碍了肌力检查，则该肌肉的肌力应被认为是NT 如果这些因素不妨碍患者充分用力，检查者的最佳判断为排除这些因素后患者肌肉肌力为正常(5级)，那么，该肌肉肌力评级为5级,因此，运动平面(最低正常运动平面在身体的两侧可以不同)应根据肌力至少为3级的那块关键肌来确定，要求该平面以上的节段支配的关键肌肌力必须是正常的(5级) 对于那些临床应用徒手肌力检查法无法检查的肌节，如ClC4、T2一Ll，及S2一S5，运动平面可参考感觉平面来确定。如果这些节段的感觉是正常的，则认为该节段的运动功能正常；如果感觉有损害，则认为运动功能亦有损害,临床综合征中央综合征 病变几乎只发生于颈段，尚存骶部感觉上肢肌力减弱重于下肢。脊髓半横断 病变造成较为明显的同侧本体感觉和运动的丧失，对侧的痛温觉丧失。前柱综合征 病变造成不同程度的运动和痛温觉丧失而本体感觉存在。,圆锥综合征 脊髓骶段的圆锥损伤和椎管内的腰神经根损伤，病变部位在图所示B处时常可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。病变部位在图所示的A处时，偶而可以保留骶段反射，如球海绵体反射和排尿反射。马尾综合征 椎管内的腰骶神经根损伤引起膀胱、肠道及下肢反射消失。病变部位如图所示C处。,脊髓损伤程度的分级 ASIA标准,A 完全性损伤 骶段（S4S5）无任何感觉或运动功能保留 B 不完全损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级以下D 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分 关键肌肌力3级或以上E 正常 感觉或运动功能正常,专项功能评定,痉挛评定肌力评定关节活动度评定平衡功能评定,痉挛评定 Ashworth痉挛量表 改良Ashworth痉挛量表,等 级 标 准 0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力 1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力 1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉 后1/2ROM中有 轻微的阻力 2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动 3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难 4 肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难 注：没有1即是Ashworth痉挛量表,痉挛频率量表(Penn)（Spasm Frequency Scale）,0分 没有痉挛1分 刺激时引起轻度痉挛2分 每小时痉挛出现1次3分 每小时痉挛出现1次以上4分 每小时痉挛出现10次以上,肌力评定采用徒手肌力评估,关节活动度评定,分别进行各关节的主动运动和被动运动活动范围测量,平衡功能评定,三级平衡分级法 1级平衡（静态平衡） 2级平衡（自动态平衡） 3级平衡（他动态平衡）三级平衡分级法适用于端坐位及站立位平衡功能评定,直腿坐位静态平衡六级分级法0级 ：无法保持直腿坐位静态平衡1级 ：双手支撑在背后可保持直腿坐位静态平衡2级：双手扶膝盖可保持直腿坐位静态平衡3级：双上肢水平外展90度可保持直腿坐位静态平衡4级：双上肢前屈90度可保持直腿坐位静态平衡5级：双上肢举过头顶（肘关节伸直，肩关节前屈180度）可保持直 腿坐位静态平衡直腿坐位静态平衡六级分级法适用于胸髓下段及腰骶髓患者平衡功能评定,日常生活活动能力评定（ADL）,总分-100,患者ADL评定,心理评定 五个不同的心理过程 震惊阶段 否定阶段 抑郁或焦虑反应阶段 对抗独立阶段 适应阶段,损伤水平与功能预后 对于完全性脊髓损伤患者， 从自理生活角度看，C7是个关键水平，C7基本