颈髓损伤伴不全瘫

,颈髓损伤及不完全截瘫,学 习 内 容,1、解剖复习2、概念及分类3、临床表现4、护理问题5、检查治疗6、术前护理7、手术方式 8、术后护理 9、功能锻炼10、出院指导,解剖复习,脊 柱,椎 骨,上平枕骨大孔与延髓相连,下端成人平第1腰椎下缘，新生儿平第3腰椎下缘前后稍扁圆柱形, 长4045cm两个膨大一个圆锥六条沟裂两组神经根31个节段,脊髓的位置和形态,颈脊髓损伤：是指脊髓由于创伤、肿瘤、感觉等因素造成脊髓内出血、水肿、炎症反应，导致脊髓细胞坏死、轴突崩解，并出现肢体感觉、运动及自主神经功能障碍等临床表现。位于颈髓节段就是颈脊髓损伤。,概 念,定义,脊髓损伤(spinal cord injury)是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。,根据病理改变可分为三类,脊髓震荡和脊髓休克：脊髓震荡是暂时性的常为不全截瘫，无实质性的，常在数小时内恢复，数日内完全恢复。脊髓休克可是暂时的，也可是实质性损伤的早期，可做肛门反射检查（有收宿终止）。脊髓挫裂伤：可是轻度的出血和水肿，也可是脊髓完全的挫裂和断裂。脊髓受压：由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血，水肿、缺血变性等改变。,脊髓损伤可分为原发性脊髓损伤与继发性脊髓损伤。前者是指外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤。后者是指外力所造成的脊髓水肿、椎管内小血管出血形成血肿、压缩性骨折以及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓的进一步损害。,分类,按照伤情原因分析1开放性损伤 多见于战争时期，多伴有脊椎的损伤，主要见于枪弹、刀刺、爆炸性损伤使刀刃、砸伤、撞伤等直接作用于脊椎，使其发生骨折或脱位，进而使脊髓受到损害，损伤与外力作用的部位一致，损伤程度与外力的大小成正比。可发生于任何脊髓部位，以胸髓最为多见。 2闭合性损伤 多见于和平时期，主要见于车祸伤、坠落伤、运动性扭伤、脊柱扭伤、过重负荷等，使脊柱发生过度伸展、屈曲、扭转，造成脊柱骨折、脱位，脊椎附件的损伤或韧带及脊髓供血血管的损伤，进而造成闭合性损伤。,临床表现,护 理 问 题,1、自理能力丧失2、排尿异常3、疼痛4、焦虑5、有皮肤完整性受损的危险6、潜在并发症7、便秘8、知识缺乏9、有体液不足的危险10、有感染的危险,一、外伤性（84%）1、交通事故（45.4）：撞车、翻车、急刹车（挥鞭样损伤）2、高空坠落（16.8）：建筑、自杀、意外3、运动损伤（16.3）：体操、跳水4、暴力：刀、枪、棍棒5、诱因：颈椎间盘的变性改变，至椎管狭窄,二、非外伤性（16%）1、脊柱病理性骨折2、脊髓炎症3、脊髓血管栓塞,病 因,性别：男性多见男：女=5：1（国外）,2.4-4：1（国内）年龄：年轻人多见， 16-30岁（50%以上）,1.颈上段脊髓损伤 (C1-4)易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡(在现场或搬运途中)。2.颈下段脊髓损伤 (C5-8)在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍，受损平面可出现根性痛，多表现在枕部、颈后部或肩部由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸。3.脊髓完全断裂 可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。4.括约肌功能障碍，脊髓休克期表现为尿潴留,休克期后可表现尿失禁及大便的失禁和便秘。5.反射异常 ，可出现反射亢进及病理特征。,临 床 表 现,脊 髓 损 伤 程 度,完全性脊髓损伤（完全性截瘫）:脊髓功能损伤后, 损伤平面以下运动、感觉完全丧失 不完全性脊髓损伤（不完全性截瘫）:损伤平面以 下运动或感觉仍有部分保存,肌力的分级,0 级 肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力 级 肌肉有轻微收缩 ，但无肢体活动 级 肢体能在床上平行移动 ，但不能对抗地心 引力，故不能抬起 级 肢体能抬离床面 ，但不能对抗阻力 级 肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱 级 正常肌力 ，运动自如,感 觉 障 碍,1、浅感觉：痛觉、温度觉、触觉 2、深感觉：位置觉、振动觉、平衡觉 3、大脑皮质感觉：实体觉,需要检查的关键肌肉(双侧）,特殊体格检查,腹壁反射：就是人平卧位，屈膝，用硬物分别在上腹，中腹，下腹滑动，会看到局部腹肌收缩。,提睾反射：用钝头竹签由上向下轻划股内侧上方皮肤，可以引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上提，这叫提睾反射。,巴彬斯基(Babinski)征：患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。,辅助检查,X线：确定骨折部位CT：发现突入椎管的骨块及椎间盘MRI：对判断脊髓损伤极有价值，如早期的水肿、出血等以及各种病理变化,急救(68小时是治疗的黄金时间 ,掌握搬运 的正确方法，以免加重颈髓损伤)复位固定功能锻炼,尽早减压、稳定脊柱,治 疗 原 则,如何搬运病人,伤员双下肢并拢伸直，木板放于伤员一侧，三人用手将其平托至木板上，或用滚动法，确保脊柱处平直状态。颈部损伤时，专人固定头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈、躯干一起搬动。禁止扭曲或旋转头颈部。禁止一人抬脚、一人抬头或搂抱、背驮式。,治 疗 方 式,非手术治疗手术治疗,非 手 术 治 疗,适应症：脊髓震荡、脊髓休克、无脊髓受压治疗方法： 1、紧急救治 2、药物：减轻脊髓水肿和继发性损伤 (甲泼尼龙冲击疗法者) 3、固定和局部制动：轻者颈托固定制动、枕颌吊带牵引、重者颅骨牵引 4、其他:低温疗法、高压氧治疗,手术治疗目的,恢复脊柱解剖序列解除脊髓压迫重建脊柱稳定性,1）脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定 因素存在者 2）影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫 脊髓 3）截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性 出血者 4） 伴有椎间盘突出或血肿压迫脊髓,手术指征,术前护理,1.心理护理2. 牵引护理3.病人术前准备1）完善各项术前检查：肝肾功能、血常规、电解质、血凝、心电图检查等等。 2 ） 颈前路术式气管推移训练：2-4指在皮外插入切口的内胀鞘与血管神经鞘的间隙处，术前3 d5 d开始，开始10min20 min，逐渐达到30 min60min，2-3次d，气管食道鞘推移过中线。牵拉不合要求，术中气管和食管会损伤。,3）俯卧位卧床训练，后路手术必须训练，颈部脊髓病人以防呼吸道梗阻，术中呼吸骤停，开始每次10-30 min，逐渐加至2-4小时，每日2-3次。4) 备血、备皮 （上至下颌缘，下至双乳头水平线，左右过腋中线。取骨植骨者备会阴及双髂部,上至肋缘，下至膝关节，前后过正中线）。5) 术前禁食六小时、禁饮四小时。6）床边常规备心电监护、吸氧、吸痰器、及气管切开 包等装置。,手 术 方 式,颈前路手术： 由颈椎前方入路颈后路手术： 由颈椎后方入路,颈前路手术 c4椎体次全切除钛网植骨钢板内固定，c5-6椎间盘切除cage融合术,术后护理,一般护理 1、体位 搬运患者保持颈部自然中立位，切忌扭转，过伸过屈，去枕平卧，颈两旁用沙袋固定，24小时后改颈围固定和制动。 2、 病情观察 1）生命体征的观察 给予持续心电监护，重点观察体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及患者意识状态。持续低流量吸氧。 2） 观察伤口的渗血及渗液情况：术后2小时内特别注意伤口部位的出血情况，短时间出血量多，应及时的报告医生处理，有引流管者保持通畅。,3）、观查患者的吞咽情况与进食情况：颈前路手术24-48小时后，咽部水肿反应逐渐消退，疼痛减轻，患者吞咽与进食情况逐渐改善。如疼痛加重，则有植骨块滑脱的可能，应及时的检查和采取措施。3、饮食护理 颈前路术后24-48小时内以流质饮食为宜，可嘱患者多食冰冷食物，如冰砖、雪糕，以减轻咽喉部的与渗血，饮食从流质、半流质逐步过渡到普食。可给高蛋白、高维生素、低脂饮食。,（二）并发症的预防及护理,1. 脊髓或神经根损伤：器械不当直接撞击、压迫脊髓,植骨块陷入，植骨块嵌插不牢,术中一旦发生脊髓损伤，应暂停手术，立即应用大剂量甲基强的松龙及脱水药物，按急性脊髓损伤处理。严重者可引起瘫痪加重及四肢瘫。2.术后颈部血肿：术后48小时内出现颈部肿胀、呼吸困难，于床边行紧急切口开放减压血肿清除，以免呼吸骤停。3.喉返神经、喉头水肿、气管痉挛：术后出现一过性声音嘶哑、吞咽受限或饮水呛咳，不需特殊治疗,13个月可恢复正常。喉头水肿、气管痉挛必须提高警惕（尤其是术后24小时内）,并发症,1、呼吸衰竭与呼吸道感染这是颈脊髓损伤的严重并发症，是导致病人早期死亡的主要原因。临床表现为呼吸困难、肺部感染、肺不张等。,并发症,4、泌尿生殖道的感染和结石由于尿道外括约肌失去高级神经支配，不能自主放松，因而出现尿潴留。阴部神经中枢受损，尿道外括约肌放松，出现尿失禁。患者因尿潴留而需要长期放置导尿管，容易发生泌尿道感染和结石。,并发症,5体温失调颈椎髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗，对气温的变化丧失了调节和适应能力，常易发生高热，可达40度以上。,6、预防呼吸衰竭与呼吸道感染（最严重） 1）定时翻身、拍背帮助患者咳嗽，排痰、指导患者深呼吸，鼓励多饮水。 2）每日1-2次雾化吸入，以利于排痰。 3）注意保暖，防止受凉而诱发呼吸道感染。 4）注意病人口腔清洁 ，禁止吸烟 。 5）对颈髓高位截瘫可行气管切开，减少肺部并发症，定时消毒内套管。 7、伤口感染 术后切口细菌繁殖，及时换药，密切观察体温的变化，一旦感染及时的切开缝线引流，大剂量抗生素应用，以免引起病人颅内感染骨髓炎。,6、脊髓损伤后疼痛综合征：脊髓损伤后，相应节段的骨骼、肌肉、肌键及韧带等由不同程度损伤所引起的疼痛合理服用止痛药物对症治疗，可望逐渐好转。7、.下肢静脉血栓 ： 一侧肢体肿胀，伴有低热、皮温升高。做好肢体活动，肢体按摩、热敷，鼓励病人多饮水。 8、褥疮： 一平”、“二翻身”、“三清洁”、“四按摩”、“五减压”。 9、泌尿系感染（锻炼膀胱功能）。 10、便秘（合理安排饮食，定时排便）。,并发症,7、深静脉血栓深静脉血栓是脊髓损伤后循环系统主要的并发症，它的发生是由于下肢静脉系内血凝块形成而导致血管闭塞。主要的相关因素是脊髓损伤后下肢肌肉运动功能降低或缺乏，以及丧失了交感神经支配而导致了血管舒张和静脉系统血液滞缓；另外，与血液凝固性过高和创伤也有一定的关系。,预防的办法是每日活动下肢数次，定时翻身，不使腓肠肌持续受压。治疗应及时溶栓，如尿激酶或肝素静脉点滴。,我们可以采取饮食治疗，要定时、定质、定量多食含纤维素较多的食物，如蔬菜、水果。可促进肠道蠕动和液体分泌，使肠内容物增加，形成硬粪块的机会减少，并可顺结肠走向进行按摩，促进肠蠕动，帮助排便。再有灌肠以促进胃肠蠕动而排便。在腹胀严重而影响呼吸时，可用肛管排气。但是，这些方法无法从根本上解决大小便问题。人工体神经内脏神经反射弧手术可使大部分患者大便功能恢复正常。,褥疮的防止方法是： （1）床褥平整柔软，可用气垫床：保持皮肤清洁干燥： （2）每2-3小时翻身一次，日夜坚持： （3）对骨隆突部分每日用50%酒精擦洗，滑石粉按摩： （4）浅表褥疮可以用红外线灯烘烤，但需注意发生积继发性灼伤： （5）深度褥疮应剪除坏死组织，侵勤敷料： （6）炎症控制，肉芽新鲜时，作转移皮瓣缝合。,功能锻炼,原则：早期开始，循序渐进，根据需要，力量和耐力。1、0-2周 每日定时按摩四肢，协助患者进行全关节的被动运动，保持肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节10-30度的活动，活动中根据病情3-4天可扶病人佩戴颈围坐起。2、2-4周 被动运动全关节可达90度，开始训练病人的膀胱功能、大肠功能，及坐轮椅功能。3、4-8周，继续全关节的活动，膀胱及大肠的活动，加强上下肢肌力的强度，开始训练踏步及行走功能。4、2-12月持续锻炼，循序渐进。,床 上 翻 身,俯仰卧位,半坐卧位,从卧位到直腿坐,在帮助下,利用体操球,坐位平衡练习,持拐杖的步行练习,