剖宫产瘢痕妊娠

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy）,中国医科大学附属第一医院 产科,1,概述 指受精卵、滋养叶细胞种植于剖宫产后子宫 瘢痕处，在瘢痕处生长发育。 生长方式 外生型和内生型 外生型 绒毛种植于剖宫产切口处并向肌层 发展，易在妊娠早期发生子宫破裂 出血； 内生型 绒毛种植于剖宫产切口处并向宫腔 方向生长，有可能发育成活胎，但 有子宫破裂及大出血的风险。,2,概述 CSP 是剖宫产的远期并发症； 随着剖宫产率的上升，剖宫产瘢痕处 妊娠的患病率呈明显上升趋势，占剖宫 产史妇女异位妊娠的6.1%； 在所有妊娠中比例为1:18001:2216。,3,病因,CSP 发生原因尚存争议； 部分学者认为，子宫下段血管不丰富， 术后易发生纤维化及愈合不良，瘢痕处 出现微裂隙或缺损，受精卵在此种植， 生长形成异位妊娠。,4,危害 CSP可能导致严重的并发症， 如子宫破裂、大出血等危及生命，诊断 早期诊断尤为重要，亦是保留生育 功能的关键。 临床上常结合剖宫产史、临床表现、 HCG检测、超声检查及MRI予以诊断。 超声 CSP的影像学首选诊断方法 MRI 能明确诊断 并能为临床治疗方案选择提供 更多的可靠信息,5,CSP的早期诊断临床表现,子宫下段剖宫产史1/3的患者在发现CSP时没有任何症状约40%的患者有无痛性阴道流血1/3的患者仅有下腹痛少数患者阴道流血同时伴有轻度腹痛极少数患者突然发作严重腹痛同时伴 阴道大量流血。,6,CSP的早期诊断超声,诊断标准妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处，宫腔空虚，未见妊娠组织连接；宫颈形态正常，内外口闭合，未见妊娠 组织连接；妊娠物与膀胱间的子宫肌层变薄，分界不清，绒毛着床部位肌层血流丰富，呈低速低阻流速曲线。,7,三种类型子宫瘢痕处肌层内孕囊型经典类型 宫腔、宫颈管内无孕囊 孕囊生长在子宫峡部前壁 膀胱和孕囊之间肌壁薄弱或消失子宫瘢痕处及宫腔内孕囊型 孕囊大部分位于子宫瘢痕上方的下段宫腔内 孕囊下方伸入或附着于瘢痕处 瘢痕处肌层变薄包块型 子宫前壁下段囊实性或实性混合回声包块 多为前两种类型误诊为宫内孕行清宫术后的结果,CSP的早期诊断超声,8,9,瘢痕妊娠二维声像图妊娠囊与膀胱间肌层变薄，厚度5mm,10,瘢痕妊娠彩色多普勒声像图，可见较丰富血流信号,11,瘢痕妊娠病灶可探及低流速低阻血流频谱,12,混合包块型瘢痕妊娠二维声像图表现,13,同一患者治疗前病灶可见较丰富的血流信号,14,同一患者药物治疗后14天复查病灶血流信号明显减少,15,CSP早期诊断MRI,MRI 良好的软组织分辨力，多方位成像； 解剖显示优于超声； 可清晰显示孕囊与瘢痕关系，有否植入， 包膜完整与否。MRI相关表现 下腹壁可见稍凹陷腹壁瘢痕； 病灶累及子宫前壁下段，子宫前壁变薄； 有两种方式 （1）孕囊粘附于子宫瘢痕区 （2）孕囊植入瘢痕区，瘢痕区扩大； 严重者可呈反“3”或“C”字 征切口疝。,16,CSP的早期诊断MRI,MRI相关表现病灶多为类圆形或卵圆形 孕囊大部分位于宫腔内而局部植入或疝入子宫前壁下段 病灶边界较清晰病灶信号混杂 在T1WI多呈等、低信号，可混杂斑片状高信号，边缘时 可见弧线形或环弧线形高信号，可能为血性液体渗出至 包膜下所致； 病灶与子宫肌层之间存在间隙，且分界清晰； 在T2WI及STIR序列上，可见低信号包膜，少部分完整， 多数不完整； 可呈孕囊或囊中囊； 环征或不规则环征； 边界光整的不规则混杂信号。,17,A:SPIR示子宫前下壁局部肌层变薄凹陷-瘢痕，妊娠囊位于宫腔下段（白箭头），环形完整包膜，中心高信号；子宫后方见一巨大囊肿（白箭）,18,B:SPIR示妊娠囊突入子宫前下壁明显前凸（黑箭），呈反“3”改变，并见不完整包膜（白箭头）,19,C:T2WI示妊娠囊植入子宫前下壁（白箭），子宫前壁肌层逐渐变薄、伴肌层信号不均匀增高,20,D:T2WI示妊娠囊部分突入子宫前下壁，见不完整包膜（黑箭头），囊内囊形稍高信号影-囊中囊（黑箭）,21,E:T1WI妊娠囊示呈卵圆形，明显突入子子宫前下壁，前下缘见弧线形高信号（白箭头）,22,F:T1WI增强，与上一为同一患者，示妊娠囊边缘呈不规则环形强化（黑箭）,23,CSP的鉴别诊断,宫颈部妊娠 停经后阴道流血，多为无痛性，流血程度较剖宫产 瘢痕处妊娠者严重； 超声 妊娠组织位于颈管内，颈管膨大呈桶状， 内口紧闭外口扩张，子宫峡部肌壁完整。不全流产 腹痛后阴道流血； 超声 宫颈管内变形的妊娠囊回声； 彩色多普勒血流显示妊娠囊周边星点样 血流信号。,24,恶性滋养细胞疾病 病灶侵犯肌层，边界多不光整， 锯齿样中断或边界不清。,CSP的鉴别诊断,25,CSP早期治疗,目前为止尚无统一治疗标准期待治疗终止妊娠治疗 杀胚或化疗药物治疗 超声引导下抽吸术 宫腔镜下清宫术 宫腹腔镜联合手术 选择性子宫动脉栓塞术 各种方法联合治疗 子宫切除术,26,CSP早期治疗,具体治疗方式依据：孕周HCG水平是否出现胎心有无临床症状是否有生育要求医生的经验及设备,27,CSP早期治疗期待疗法,仅少数妊娠囊会发育成长，最后形成胎盘植入及凶险性前置胎盘；妊娠晚期剖宫产，多数患者仍会发生子宫出血或子宫破裂；孕期需严密监测，定期产检及超声复查，出现临床症状，及时就诊，适时终止妊娠。,28,CSP早期治疗药物治疗,适用于孕周较小（一般78周以下） 血HCG水平较低 无阴道大量流血及腹痛 生命体征平稳常用药物 甲氨蝶呤（全身及局部用药） 杀胚中药 结晶天花粉 +米非司酮 局部注射氯化钾、高渗葡萄糖等。单纯药物治疗时间较长 HCG可能需4个月恢复至正常 费用高 治疗过程中有阴道出血、子宫破裂的风险， 可能需再次介入或手术治疗。,29,CSP早期治疗手术治疗,保守性手术 清宫术 超声监测下清宫术 腹腔镜下双侧髂内动脉结扎后清宫术 腹腔镜下或开腹妊娠囊及子宫瘢痕楔形切除术宫腔镜下妊娠囊分离及周围血管电凝术根治性手术 子宫全切子宫破裂及无法控制大出血时,30,CSP早期治疗手术治疗,单独清宫术 多数会发生大出血 常需切除子宫或合并介入手术超声监测下清宫术略有改进， 但大出血可能性仍然较高。腹腔镜下或开腹行妊娠囊及子宫瘢痕楔形切除术 优点 成功率高，出血少，治疗时间短； 缺点 创伤大，有时手术难度较大， 适用于病灶明显凸向浆膜层、表面肌层菲薄者。,31,CSP早期治疗手术治疗,宫腔镜下妊娠囊分离及周围血管电凝术 安全性较盲目清宫增加，但对HCG水平高，血流丰富者仍有术中大出血风险。子宫切除适用于难以控制大出血， 成功率高，效果好，但使患者丧失生育能力，患者难以接受。,32,CSP早期治疗介入联合治疗,选择性子宫动脉栓塞术 适用于药物流产或清宫术急性子宫大出血； 创伤小，见效快，可保留生育能力； 一旦出现不可控制大出血，仍需开腹切除 子宫挽救生命。子宫动脉化疗栓塞术 预防刮宫时大出血，被清宫术前广泛应用， 但不作为CSP的首选治疗。,33,34,本病发病率低，很多临床和超声医生对其 认识不足，容易误诊为不全流产，如盲目 行清宫手术，则可致瘢痕部位巨大血肿形 成或术中大出血，严重者需切除子宫。 有剖宫产史的妇女再次妊娠后，不论是否 出现不规则阴道流血，都应引起超声检查 医生的高度重视，仔细扫查以做出明确诊 断。,CSP早期发现的重要性,35,病例1,女，35岁，孕2产1，剖宫产1次，以“妊娠6周 阴道流血”入院。入院查生命体征平稳，双合诊 提示增大的子宫，无附件包块。阴式超声示发育 良好的妊娠囊36mm，头臀长11.6mm，并在子宫 前壁下段可见胎心（图1、2）；子宫前壁下段可见 子宫肌层仅为1.3mm（图3）腔内无液体。 hCG8332mUI/mL。诊断为剖宫产后瘢痕妊娠。 磁共振提示妊娠囊种植于上次剖宫产瘢痕处，紧贴 浆膜层，无子宫肌层组织（图4、5），确定诊断。,36,图1Transvaginal ultrasound image of the scar pregnancy crown-rump length 11.6mm with fetal cardiac activity.,37,图2Transvaginal ultrasound image of the scar pregnancy. Gestational sac in the lower anterior wall of the uterus (arrow head), empty uterus (arrow).,38,图3Transvaginal ultrasound image of the scar pregnancy only 1.3mm of myometrium visualized in the anterior wall of the cervix, empty cervical canal (arrow).,39,图4Magnetic resonance imaging cesarean scar pregnancy, empty uterus (arrow), empty cervical canal (arrow head).,40,图5Magnetic resonance imaging gestational sac surrounded by myometrium (arrow head), absence of myometrium between the gestational sac and the bladder (arrow).,41,治疗,确定诊断后，建议药物治疗，甲氨蝶呤全身治疗， 首次剂量1mg/Kg肌肉注射，4天后HCG18157， 二次给药，轻微出血，8天后HCG12562，患者出院， 门诊随诊，34天后HCG阴性。阴式超声提示胎囊 存在，无胚胎，建议患者超声下刮宫。刮宫后10天， 无阴道流血，无腹痛，HCG消失。给予继续口服 避孕药。刮宫后2月，行子宫输卵管造影术以评价 瘢痕状态，无液体流出，无瘘发生。,42,病例2,24岁，孕2产1，以妊娠10周+3急腹症入院。患者2年前剖宫产一次，此次妊娠未行产前 检查。入院后出现心率加快，血压降低， 中度贫血貌，腹膨隆，存在腹水及腹膜炎 体征，阴道窥器见少量阴道流血，双合诊 提示子宫增大，阴道后穹窿膨隆。血红蛋白 55g/L。超声示头臀长约11周，妊娠囊完全 位于子宫下段前壁，腹腔腹水。（图1） 考虑可能为子宫瘢痕破裂。,43,图1Transabdominal ultrasound showing gestational sac with fetus in the lower uterine segment,44,图2 Intact gestational sac along with placental tissue seen protruding through previous caesarean scar defect,45,治疗,建议开腹手术，术中清除1L血性腹水， 可见子宫瘢痕破裂，羊膜腔突出，清除后行子宫缺损修复，术中输血2单位，术后 平稳，常规治疗，5天后出院。,46,中晚期CSP诊治,超声及MRI是中晚期CSP首选诊断方法。一般无症状者可期待疗法，定期产检， 一旦出现临床症状，需手术治疗，及时 终止妊娠。,47,中晚期CSP诊治,多学科协作：产科、介入科、麻醉科、 检验科、输血科、泌尿外科、 ICU、新生儿科等；根据：妊娠周数、阴道流血量、有无休克、 胎儿是否存活，是否临产等因素综合 判定。遵循个体化原则期待疗法及终止妊娠注意平衡孕妇及胎儿两方面的利益,48,中晚期CSP诊治,妊娠时机应考虑孕妇及胎儿两方面的利益教科书主张中央型前置胎盘期待至妊娠36 周最合适英国2005 年指南主张 期待至妊娠37 周以后 一般性前置胎盘应在妊娠38 周以上期待疗法中如出现大出血危及孕妇生命或胎儿窘迫则应紧急终止妊娠。终止妊娠方式 剖宫产术,49,中晚期CSP的诊断,2005 年英国皇家妇产科医师协会既往剖宫产的瘢痕子宫孕妇前置胎盘及胎盘植入 的发生几率增加应于孕20 周时常规超声筛查胎盘位置经阴道超声检查安全 准确性高孕20 周时如果胎盘位于前壁、到达宫颈内口， 应该严密影像学随访，注意识别是否存在胎盘 植入于子宫瘢痕处。,50,超声诊断标准,胎盘植入黑白超声 ( 1) 胎盘后低回声带消失 ( 2) 胎盘后低回声带不规则 ( 3) 膀胱壁与子宫浆膜层的强回声线变薄、 中断。 ( 4) 局部团块突向膀胱 ( 5) 胎盘内出现“干酪”或“虫蚀”样 无回声区,51,超声诊断标准,胎盘植入彩色多普勒超声 ( 1) 广泛性或者局灶性胎盘实质内腔隙血流 伴湍流的血池 ( 2) 膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管 ( 3) 胎盘周围血管明显扩张,52,超声诊断标准,胎盘植入三维多普勒超声 ( 1) 正面观整个子宫浆膜面与膀胱区血管丰富( 2) 侧面观胎盘部位血管丰富( 3) 侧面观胎盘小叶及绒毛间循环分界不清， 血管分支杂乱。三维多普勒超声敏感度可达100%，特异度可达 85%，阳性预测值可达88%，阴性预测值则达 100%。 其诊断效果较黑白及彩色多普勒超声好,53,中晚期CSP的诊断,生物化学检查目前尚无明确生物化学手段来诊断孕妇血清甲胎蛋白（AFP）可用于筛查,54,病例3,女，33岁，孕3产1，因孕27周常规超声 检查示胎盘位置异常入院，5年前因前置 胎盘行剖宫产术。入院时无腹痛，经腹 超声提示胎儿正常，植入性胎盘前置， 如图。经MRI评估后确定诊断。尿常规阴性， 膀胱镜未见侵入。,55,56,57,58,59,治疗,建议35周剖宫产终止妊娠。预防性动脉导管插入后 行Stark式剖宫产术，开腹后见子宫下段、腹膜下及 膀胱血管丰富。分离膀胱后，为避开胎盘，切口稍 上移，成功取出胎儿后，钳夹子宫血管，手取胎盘， 胎盘附着处缝扎止血，B-Lynch压迫缝扎止血， 子宫填塞球囊导管放置（注入100毫升生理盐水）， 关腹。术中失血1500毫升，静脉输红细胞1050 毫升，冰冻血