脑梗死的诊治

脑 梗 死,郑州市金水区总医院 内四科 李东英,1,概念： 又称缺血性卒中，是指各种原因所致脑部血流供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。是CVD最常见类型，约占70%.,分类：,脑血栓形成,最常见，约60%,脑血栓形成,长期高血压基础上，血管壁发生病变，最终管腔闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死、液化的脑组织由吞噬细胞移走形成空腔。,腔隙性脑梗死,是指各种栓子随血液流入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及功能障碍，约占1520%。,脑栓塞,2,脑血栓形成,3,概念,各种原因引起的血管壁病变基础上。脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。,4,病因及发病机制,5,病理及病理生理（颈内系统80%，椎基底动脉系统20%，好发血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉及椎基底动脉）,脑 病 缺 理血 分性 期 病 ：变的,部分血管内皮细胞、神经细胞及星形胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空化,病变脑组织液化变软,缺血区脑组织苍白伴轻度肿胀，神经细胞、胶质细胞及内皮细胞呈明显缺血改变,小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊，持续数月至2年,大量神经细胞脱失，胶质细胞坏死，中性粒细胞、淋巴细胞及巨噬细胞浸润，脑组织明显水肿,6,病理生理 重量仅体重23%，血流量却占心输出量的15%，耗氧量占机体总氧耗的23%,能量主要来源葡萄糖的有氧氧化，而脑内氧储备量少，对缺氧极为敏感，完全缺氧15S即可昏迷，完全缺氧3分钟，可昏迷数日，完全缺氧810分钟，脑组织不可逆损害。,7,临床类型,1.据症状体征演进过程分为(1)完全性卒中 指发病以后神经功能缺损症状较重较完全，常于数小时内(6h)达高峰(2)进展性卒中 指发病后神经功能缺损症状在48h内逐渐进展或呈阶梯式加重(3)可逆性缺血性神经功能缺损 指发病后神经功能缺损症状较轻，持续24h以上，但可于3周内恢复,8,9,临床表现 老年人动脉硬化性脑梗死多见，青年人动脉炎性脑梗死多见，部分病例有TIA前驱史，局灶性症状多于10余小时或12日达高峰，临床表现取决于梗死部位及大小。,1.颈内动脉闭塞 常发生于颈内动脉分叉后，严重程度差异性较大，主要取决侧支循环 3040%无症状 症状性闭塞 单眼一过性黑懵，偶见永久性失明（视网膜动脉 缺血） Horner征 瞳孔缩小，眼睑下垂及眼裂狭小，眼球内陷，患侧额部无汗（颈上交感神经节后纤维受损）,10,大脑中动脉闭塞表现,1,主干闭塞,对侧偏瘫、偏深感觉障碍、偏盲（三偏）头、眼向病灶侧凝视优势半球 完全失语非优势半球 体象障碍可出现意识障碍相对少见，占大脑中A闭塞的25%,2,皮层支闭塞,1.上部分支 对侧面部、上下肢瘫痪和感觉缺失（下肢较上肢轻，足部不受累）伴Broca失语（优势）或体象障碍（非优势），不伴意识障碍2.下部分支 较少单独出现，对侧同向性上四分之一视野缺损，伴Wernicke失语（优势），急性意识模糊（非优势），无偏瘫,3,深穿支闭塞,最常见纹状体内囊梗死 对侧中枢性均等轻偏瘫 对侧偏身感觉障碍，伴对侧同向性偏盲 皮层下失语（优势）底节性失语 自发言语受限 音量小 语调低 持续时间短暂,11,1.大脑后动脉闭塞表现,1）皮层支受累： 单侧 对侧同向性偏盲，上部视野较下部受累常见，黄斑区不受累，优势半球受累可出现失读（伴或不伴失写），命名性失语、失认等。 双侧 完全型皮质盲，有时伴不成形视幻觉、记忆受损（累及额叶），面容失认症等,12,2.大脑后动脉闭塞临床表现：(大脑后动脉起始段脚间支）,13,3.大脑后动脉闭塞症状,深穿支受累：,丘脑膝状体动脉,丘脑穿通动脉,深穿支闭塞,病侧舞蹈样不自主运动意向性震颤小脑性共济失调对侧偏身感觉障碍,红核丘脑综合征：,对侧深感觉障碍，自发性疼痛、感觉过度轻偏瘫、共济失调、手部痉挛、舞蹈-手足徐动症,丘脑综合征,14,大脑前动脉闭塞：双侧大脑半球前、内侧梗死，导致截瘫、二便失禁、意志缺失、运动型失语综合征和额叶人格改变,1.皮层支闭塞： 对侧中枢性下肢瘫痪，可伴感觉障碍；对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状。2.深穿支闭塞： 对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫。,15,椎基底动脉闭塞临床表现：血栓多发生在基底动脉中部，栓塞多发生在基底动脉尖,危及生命的严重脑血管事件，其中椎基底动脉尖综合征（双侧丘脑、枕叶、颞叶、中脑多发病变），死亡率较高。 脑干梗死 眩晕、呕吐、四肢瘫痪、共济失调、肺水肿、消化道出血、昏迷和高热等。 脑桥病变导致针尖样瞳孔。,16,小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征：,17,辅助检查,1.血液常规、生化(血脂、血糖、肾功能等），有利于排查脑梗死 危险因素 2.神经影像学检查 颅脑CT：排除脑出血至关重要，对脑干、小脑部分病灶及较小 死灶分辨率差） 24小时后逐渐显示低密度梗死灶 215日可见明显、均匀低密度灶，大面积梗死可见水 肿及占位效应，出血性梗死呈混杂密度影 23周 “模糊效应”，CT难以分辨,18,辅助检查,MRI 清晰显示早期缺血性脑梗死、脑干、小脑梗死、静脉窦血 栓 弥散加权像可显示早期（2小时内），便于早期发现DSA、CTA、MRA 发现血管狭窄、闭塞及其他血管病变。 TCD、腰穿、超声心动图等,19,治疗,1.治疗原则 超早期治疗：尽早选用最佳治疗方案 个体化治疗：年龄、类型、病情严重程度、基础病，最适当 整体化：针对性治疗同时，进行支持、对症、早期康复及对 卒中危险因素采取预防性干预,20,2.治疗方法：卒中单元 治疗、护理、康复一体化原则，最大程度提高治疗效果及改善预后。,一般治疗：维持生命体征及处理并发症1)血压 急性期不需特殊处理（高血压病脑病、蛛血、主动脉夹层、心肾衰竭等除外），除非收缩压220mmHg或舒张压120mmHg及平均动脉压130mmHg，药物首选易静点和对脑血管影响小（如拉贝洛尔）2）吸氧、通气支持 保持气道通畅3）血糖 原有糖尿病或应激反应 常规检查，11.1mmol/L即需治疗，控制在8.3mmol/L以下4）脑水肿 多见大面积脑梗死，水肿多于35日达高峰，目标是降低颅内压、维持足够脑灌注和预防脑疝，20%甘露醇125ml250ml，68h一次，心、肾功能不全改用呋塞米及甘油果糖，可用七叶皂甙及白蛋白辅助。,21,5）感染 脑卒中患者（存在意识障碍者）急性期易诱发呼吸道、泌尿系感染，为病情加重的重要原因 ， 呼吸道感染 勤翻身叩背及防止误吸 泌尿系感染 继发于尿失禁及留置尿管 间歇导尿和酸化 尿液6）上消化道出血 高龄及重症脑卒中易出现应激性溃疡，常规应用抗溃疡药（H2质子泵抑制剂）；已出血 冰盐水洗胃、局部止血药物7）发热 源于下丘脑调节中枢受损、并发感染或吸收热、脱水，体温升高可增加脑代谢耗氧及自由基生成，增加卒中死亡率及致残率，中枢热以物理降温为主。8）深静脉血栓形成 尽早活动、下肢抬高、低分子肝素钙9）电解质紊乱 10）脑心综合征,22,11）癫痫 不推荐预防性使用抗癫痫药物，如癫痫发作可予相关处理，卒中2周后发生癫痫，应进行长期抗癫痫治疗2.特殊治疗1）静脉溶栓：时间就是大脑 ! ! ! 尿激酶 100万150万IU加入Nacl 100200ml 静点30分钟 重组组织型纤溶酶原激活物（Rt-PA) 一次用量0.9mg/L，最大剂量90mg，予10%静推，余 下在约60分钟内持续静点。 2）动脉溶栓：大动脉闭塞所致严重卒中者，6h以内（椎基底动脉 血栓可适当放宽时间窗）药物同静脉溶栓。 3）抗血小板聚集：急性梗死患者应于48h内服用阿司匹林，100325mg/天 一般认为氯吡格雷效果优于阿司匹林 不建议联合以上两种治疗急性缺血性卒中,23,4）抗凝 （肝素、低分子肝素、华法林），不推荐急性期应用来预防卒中复发、阻止病情或改善预后。适用于长期卧床合并高凝状态有深静脉血栓及肺栓塞趋势者，心房纤颤应用华法林。5）脑保护剂治疗 降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤。大多数在动物实验中显示有效，缺乏临床试验研究数据。6）血管内治疗 （经皮腔内血管成形术、血管内支架植入术）颈动脉狭窄70%，尚无长期随访大规模临床研究，应慎重选择。7）外科治疗 有或无症状、单侧重度颈动脉狭窄70%，或经药物治疗无效者可考虑。幕上大面积梗死伴严重脑水肿、脑疝形成征象者，行去骨瓣减压术；小脑梗死使脑干受压有生命危险时，可抽吸梗死小脑组织和后颅窝减压以挽救性命,24,8）其他药物治疗 降纤治疗：疗效不确切，巴曲酶 、降纤酶 、安克洛酶等， 治疗中应防