过敏性休克病例分析

病例讨论,患者女性, 55岁，体重58kg术前诊断为“胆囊结石”，拟于全麻下行腹腔镜下胆囊切除术心电图示：II导 、avF导 S-T段弓背向上抬高0.05mv，其余各项检查未见明显异常病史：糖尿病病史3年，ASA分级级过敏史：对阿司匹林过敏（鼻塞）,病例介绍,麻醉经过,（13:50）入室：常规监测，静输 LR诱导前 ：BP 150/70mmHg、HR 85bpm、SpO2 96%（14:00 ）诱导：咪达唑仑 3mg、舒芬太尼 20g、丙泊酚 80mg、罗库溴铵40mg诱导给药后 BP 60/38 mmHg， HR6080bpm，随即直视下顺利完成经口7.0#气管导管插入插管刺激+二次麻黄素 10mg静注, BP无明显变化，随之BP 、SpO2均不能测出听诊双肺呼吸音“遥远”，胃部无气泡音，手控挤压呼吸囊阻力甚大,病例介绍,面临问题 ？,诱导后血压剧降至不能测出HR 6080bpm手控呼吸阻力甚大双肺呼吸音“遥远”SpO2测不出,循环改变 原因？诊断？气道改变 原因？诊断？二者之间的关系？如何处理？,病例介绍,初步诊断-过敏性休克,与诱导药物时间关联突发性休克排除缺氧、二氧化碳潴留难以用一般的麻醉药物循环抑制解释麻黄素无反应支气管痉挛可排除麻醉机等因素导管位置正确下呼吸道梗阻，排除痰液等因素,病例介绍,紧急处理,(14:10)麻黄碱 10mg2次(14:20)静注副肾50g4次，10g/kg/min泵注(14:23 15:00）静注氢考100mg、甲强龙80mg， 5% NaHCO3 80 ml， 呋塞米 20mg (14:25) BP 80/45 mmHg， HR 120 bpm (14:30) BP 125/75 mmHg，HR 110 bpm，气道阻力正常，双肺呼吸音清，SpO2 99%(15:07)恢复呼吸， 50min后清醒拔管，送ICU监护,病例介绍,其它结果,（15：03）血气：PH 7.36 K+ 3.6 PCO241.1 HCO3- 23.5（15：52 ）血气： PH 7.3 K+ 3.8 PCO247 HCO3- 24.7入量：LR 500ml4，羟乙基淀粉500ml1，NaHCO3 80 ml，共2580ml,病例介绍,定义,过敏反应是指已产生免疫的机体再次接受相同抗原刺激时所发生的组织损伤或功能紊乱的反应。反应的特点是发作迅速、反应强烈、消退较快；一般不会破坏组织细胞，也不会引起组织严重损伤，有明显的遗传倾向和个体差异过敏性休克是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内触发的一种严重的全身性过敏性反应，多突然发生且严重程度剧烈，若不及时处理，常可危及生命。,过敏反应分型、机制,I型是由免疫球蛋白IgE所介导的、涉及肥大细胞和嗜碱性粒细胞的超敏反应II型是由IgE和IgM以及补体介导的细胞毒性反应型是免疫复合物形成后沉积导致的组织损伤型是T淋巴细胞介导的迟发型过敏反应,知识复习,过敏反应发生概况,危险人群：食物、药物过敏者,哮喘合并食物过敏者,严重哮喘患者, 和有严重过敏反应发作病史者发生率：约为1/10,00020,000女性70%，男性30%，以4050岁最高，约60%过敏性休克发生于给药后5min内，30min以内30%，少数患者首次发作后8小时内可再次休克，72小时内仍有可能,知识复习,过敏反应发生概况,过敏性休克死亡率约为6%50%致死性过敏性休克由药物诱发, 多于用药后5分钟死亡致死的主要原因是急性呼吸道阻塞(59%)，其次是循环系统衰竭(15%)症状出现越早患者预后越差 麻醉期间过敏反应常与麻醉药物关联，具有突发性和难以预测的特点，一旦发生有可能威胁病人的生命，时刻警惕。,知识复习,易引起过敏反应的药物,致敏原 发生率() 常见药物或器材肌松药 69.2 琥珀胆碱，罗库溴铵，阿曲库铵橡胶乳胶 12.1 乳胶手套，导管，止血带抗生素 8.0 青霉素，其他-内酰胺类镇静催眠药 3.7 丙泊酚，硫喷妥钠胶体溶液 2.7 右旋糖酐，明胶类等阿片类药 1.4 吗啡，哌替啶其他 2.9 抑肽酶，局麻药等,知识复习,过敏反应表现,过敏反应大部分有心血管系统表现、 支气管痉挛和皮肤、粘膜症状，部分患者仅有 12 种表现。I 级，仅表现为皮肤潮红、出现皮疹、斑丘疹和寻麻疹；II 级，皮肤外，低血压、心动过速；呼吸困难和胃肠道症状；III 级，皮肤症状；心动过速或心动过缓和心律紊乱；支气管痉挛以及胃肠功能紊乱IV 级，心脏停搏。,诊断及鉴别诊断,出现可疑临床症状时 全麻应除外全麻过深、肺栓塞、气胸、心包填塞、气道高敏感（支气管哮喘）和失血性休克等。 椎管内麻醉应除外全脊麻和局麻药中毒 神经阻滞应排除局麻药过量和局麻药中毒,过敏反应预防,过敏史：过敏原、频率、症状、体征、最近发作时间 减少不必要的用药，尽量采用口服制剂 过敏体质病人用药后观察1520分钟，必须接受有诱发本症可能的药品前，宜先使用抗组胺药物或强的松2030mg 对高度怀疑可能发生过敏反应的病人时必须提前准备好抗过敏药物和应急抢救措施。,知识复习,治 疗,立即停止给予可疑药物。稳定循环快速输注电解质溶液，维持有效循环容量。 小剂量肾上腺素是过敏性休克的首选。一般来说，多用肌肉注射法给药，肌注剂量 0.20.5 mg（1：1000），每 1520 分钟重复给药一次。给予 25g/kg（0.050.1mg )稀释静注，必要时加量重复，继之将 1mg稀释至250ml以14g/min静滴持续静脉输注苯肾、 去甲、血管加压素和胰高血糖素。,缓解支气管痉挛纯氧，必要时插管机械通气。吸入沙丁胺醇或溴化异丙托铵。