抗菌药物的合理应用-杨振华

抗菌药物的合理应用,是否具有应用抗菌药物的指征用药前是否采集了适当的标本，并进行了细菌学检查最可能是什么微生物感染，感染部位如果有几种抗生素选择，何种最佳患者方面的因素：年龄、基础疾病等给药的途径给药的剂量细菌培养结果回报后，是否需要调整治疗方案疗程及长期用药是否会导致耐药,使用抗菌药物前思考的九个问题,合理使用抗菌药物的基本原则,诊断为细菌、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、原虫等病原微生物感染者，方有指征应用抗菌药物；感染部位能达到有效浓度；兼顾病人生理、病理、免疫状况；药物经济学；,不合理使用抗菌药物的常见表现,选用对病原体感染无效或疗效不强的药物；药物剂量不足或过大；用于抗菌药物对之无效的病毒感染细菌产生耐药性后继续用药；过早停药或感染控制已多日而不及时停药；产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物；,不合理使用抗菌药物的常见表现,给药途径或给药间隔时间不恰当；发生严重毒性或过敏反应时仍继续用药；不适当的抗菌药物联合；过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必须的外科处理和综合治疗措施；无指征或指征不强的预防用药。,合理应用抗菌药物的定义,合理应用抗菌药物系指在明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的给药途径、剂量和疗程，最大限度的发挥抗菌药物的治疗和预防作用，以达到杀灭病原体和（或）控制感染的目的；同时采用各种相应措施防止和减少各种不良反应的发生。,抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物应用前应注意下列各点：药物可有一定量进入胎儿循环和乳汁中，故孕妇和哺乳期妇女一般不宜采用，有明确指征时应选用疗效明显而对胎儿或婴儿的潜在危险较小的药物，或在服药期间停止哺乳。患者对某一品种或某一类药物产生过敏时，应尽量避免再次采用。对有明显肝、肾功能不全者应警惕药物蓄积中毒的可能。老年人和婴幼儿对药物的耐受性较差。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物：症状、体征及血尿常规等实验室检查；尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。按照药物的抗菌作用特点（药效学）及其体内过程特点（药动学）选择用药。抗菌药物的药效学：包括抗菌谱、抗菌活性（MIC、MBC）、抗生素后效应、抗生素后促白细胞效应、首次暴露效应。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌谱抗菌活性（MIC、MBC）抗生素后效应（PAE）抗生素后促白细胞效应（PALE）：指细菌与高浓度的抗生素接触后，菌体发生变形，生长受到抑制，更易被白细胞识别与吞噬，产生抗生素与白细胞吞噬作用的协同杀菌作用。首次暴露效应：首次用药后持续性的抑菌作用。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定治疗方案原则：a)品种选择b)给药剂量c)给药次数d)给药途径：轻症感染可接受口服给药者应选用口服，不必采用静脉或肌内注射给药；重症感染、全身性感染患者初始治疗应给予静脉给药，病情好转能口服时应及早转为口服给药（抗菌药物的序贯疗法）；抗菌药物的局部应用尽量避免。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,e)疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般直用至体温正常、症状消退后72-96小时。避免频繁的更换或中断抗菌药物，感染性疾病治疗彻底以防复发。抗菌药物的联合使用抗菌药物联合应用指征:a)原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；b)单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染（如肠穿孔后腹膜炎为需氧菌和厌氧菌感染），2种或2种以上病原菌感染；c)单一抗菌药物不能有效控制的感染，如感染性心内膜炎或绿农杆菌败血症等重症感染；,抗菌药物治疗性应用的基本原则,d)需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如抗结核和抗真菌治疗时的联合用药：e)由于药物协同抗菌作用联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。,抗菌药物预防性应用的基本原则,内科及儿科预防用药主要用于预防一、二种特定细菌侵入体内，如伤口（金葡菌、大肠埃希菌）或血循环（草绿色链球菌、粪肠球菌等）而发生感染，可能获相当效果；如目的在于防止任何细菌的侵入，则往往徒劳无功。在一段时间内预防用药，可能有效，如长期预防用药，常不能达到目的。患者的原发疾病可以恢复或纠正者，预防用药可能有效；如原发疾病不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；应密切观察病情，一旦出现感染征兆时立即采取有关标本进行各种培养和药物敏感试验，并及早给予经验治疗。,抗菌药物预防性应用的基本原则,外科手术预防用药在外科领域中抗菌药物主要用以预防术后伤口感染；手术性质属清洁污染或污染手术者尚应考虑手术部位可能污染细菌的种类给予预防用药，以预防手术部位感染或术后可能发生的全身感染。如手术前已有感染（如肺脓肿、腹膜炎等），则患者往往在术前即已开始抗菌药物治疗，已不属预防用药范围。,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,肾功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用新生儿患者抗菌药物的应用小儿患者抗菌药物的应用妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用,肾功能减退患者抗菌药物的应用基本原则,尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方药，如多粘菌素B、氨基糖苷类、万古霉素、一二代头孢菌素类、两性霉素B、磺胺类等根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低抗菌药物。根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法，可考虑监测血药浓度。要考虑透析对血药浓度的影响。,老年患者抗菌药物的应用,老年人肾功能呈生理性减退，主要经肾排出的抗菌药物，应按轻度肾功能减退情况减量给药可用正常治疗量的2/3-1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况。老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用。严格掌握适应症，严格控制预防性用药。尽量单一用药和低剂量。注意和其他药物相互作用：老年人病多，注意抗菌药物和非抗菌药物配伍问题。,抗菌药物的作用机制,作用于细胞壁：磷霉素、糖肽类、-内酰胺类损伤细胞膜：多粘菌素、两性霉素B、制霉菌素、吡咯类、杆菌肽抑制细菌蛋白质合成：氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氯霉素、林可霉素、利奈唑胺抑制核酸合成：利福霉素类、喹诺酮类，呋喃类、甲硝唑抑制叶酸合成：磺胺类,合理使用抗菌药物的基本原则,熟悉抗菌药物的作用 药代动力学特点 相关的病原学检测 根据病人不同的生理病理及免疫状态用药,合理使用抗菌药物的基本原则,掌握联合用药的适应症 预防和局部用药要控制或尽量避免 选择适宜的剂量给药方案和疗程 抗菌药物的分级管理,抗菌药物的作用,抗菌作用（抑菌或杀菌作用）副作用,抗菌作用抗菌谱,-内酰胺类（-lactams）青霉素类：头孢菌素类：碳青霉烯类：泰能单环-内酰胺类:-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂其它：,抗菌作用抗菌谱,氨基糖苷类：喹诺酮类（合成抗菌药）：大环内酯类：四环素类：糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁（不良反应较万古霉素低）,抗菌作用抗菌谱,氯霉素：林可霉素类：林可霉素、克林霉素磺胺类：磷霉素：化学合成的广谱抗生素，作用于细胞壁合成的早期，无抗原性，很少引起过敏利福霉素：MRSA可用万古霉素+利福霉素恶唑烷酮类：利奈唑胺,G细菌：球菌 金葡菌，肺炎链球菌、溶血性链球菌， 杆菌 白喉，炭疽，厌氧杆菌，破伤风杆菌 G细菌：球菌 脑膜炎双球菌，淋球菌，百日咳、流感、肠杆菌 其 它：螺旋体（梅毒、钩体、回归热），放线杆菌耐青霉素酶窄谱青霉素(甲氧西林，苯唑西林，氯唑西林，双氯西林）广谱青霉素(氨苄西林、阿莫西林）：肠球菌，G杆菌抗假单胞菌青霉素（哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林）,青霉素的抗菌作用,青霉素G,主要使用在A组和B组溶血性链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染及其他敏感菌所致的心内膜炎、心包炎、脑膜炎、呼吸道感染、皮肤和软组织感染和败血症等，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药（产生各种-内酰胺酶灭活青霉素G）本品仍为治疗气性坏疽、梅毒、雅司、鼠咬热和放线菌病等的选用药物。,半合成青霉素类,半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）,半合成广谱青霉素,因对各种-内酰胺酶的稳定性差，临床使用逐渐减少；阿莫西林：抗菌谱与氨苄西林相似，抗菌活性是氨苄西林的2倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮肤软组织感染；哌拉西林：对绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌等革兰阴性菌的抗菌活性相对较强，主要用于临床轻、中度感染，剂量8-16g/天。阿洛西林：对G+、G-及部分厌氧菌均有良好抗菌活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效，成人每日4-8g。美洛西林：抗菌谱与阿洛西林相似，对绿脓杆菌抗菌活性较强，常用于需氧及厌氧菌混合感染的腹腔和妇科感染，成人每日4-8g。,青霉素类的不良反应,变态反应赫氏反应：治疗梅毒、钩端螺旋体病时，可有症状加剧现象，称赫氏反应。其他：局部反应、红肿或硬肿，水、电解质紊乱。,头孢菌素类,一代：头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄二代：头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯三代：头孢克肟,口服头孢菌素,一代头孢菌素,对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差对-内酰胺酶稳定性差半衰期短，不易透过血脑屏障有一定肾毒性常用品种：头孢唑林、头孢拉定,二代头孢菌素,兼顾G+菌及G-菌（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌等无效）对-内酰胺酶稳定性增加血半衰期较短，无显著肾毒性常用品种：头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛,三代头孢菌素,对G-菌作用强，G+菌作用大多较差对大多数-内酰胺酶高度稳定胆汁，脑脊液中浓度高基本无肾毒性常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢噻肟+舒巴坦,四代头孢菌素,细胞膜的穿透性更强-内酰胺酶稳定更强，亲和力低对球菌作用增强常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟,对肠球菌、支原体、衣原体无效对青霉素高耐药的肺链无效三代对产ESBLs肠杆菌科细菌无效头孢菌素类药物像青霉素类药物那样，可与一些-内酰胺酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦）组成复方制剂使用,头孢菌素类,不良反应（1）过敏反应 0.1%肾上腺素0.51.0ml肌注；（2）肾脏毒性：第一代肾毒性大，第四代基本无毒；（3）神经系统（4）血液系统：第二代头孢孟多和第三代的头孢哌酮可有凝血酶原或血小板减少；（5）二重感染：第三、四代偶见二重感染或肠球菌、铜绿假单胞菌和念珠菌的增殖现象。（6）其他 静脉给药可发生静脉炎；,肺克、肠杆菌等多见，多为质粒介导 对所有三代头孢菌素耐药，可被棒酸抑制 治疗：泰能，喹诺酮类，氨基糖苷类（不宜单用），酶抑制剂加三代头孢菌素（或哌拉西林），部分对四代头孢菌素敏感。,超广谱-内酰胺酶（ESBLs）,常用碳青霉烯类超广谱、高效能,具有抗菌谱广，抗菌活性强和对-内酰胺酶高度稳定的特点。对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌（博客雷尔德）作用差。这类药物常与可减轻其肾毒性的药物，如西司他汀、倍他米隆制成复方制剂应用。亚胺培南：亚胺培南/西司他丁钠(泰能)美罗培南：作用与亚胺培南相似（国产倍能）（进口美平）帕尼培南：帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）多利培南: 抗G+菌超过美罗培南，抗G-菌超过亚胺培南 抗铜绿假单胞菌作用最强,应用碳青霉烯类的注意事项不宜用于 MRSA 耐万古霉素的肠球菌 多数社区获得性肺炎 术前预防不单独用于严重的肠球菌感染嗜麦芽窄食假单胞、黄杆菌属、衣原体及真菌对其天然耐药,应用碳青霉烯类的注意事项,剂量不宜太大、使用时间不宜过长根据病情可同时加用抗真菌药，保护肠道，注意菌群失调胆汁中浓度低，不是胆道感染败血症的最佳用药碳青霉烯类抗生素均不得与丙戊酸同用，可诱发癫痫，不用于CNS感染（美罗培南可）,注射用美罗培南,1、首个可单方使用的新一代碳青霉烯类抗生素。2、抗菌谱广，有效对抗G-/ G+需氧菌、厌氧菌。3、对-内酰胺酶高度稳定，与第三代头孢菌素无交叉耐药性。4、安全性高，肾毒性、中枢神经毒性小。5、常见致病菌：铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌6、细菌性脑膜炎、颅内感染、重症肺炎、败血症7、经过肾脏代谢的，在肾功能受损时需要调整剂量,单酰胺菌素类氨曲南（抗菌谱窄）,主要针对需氧G-杆菌（肠杆菌科细菌），如尿路感染、下呼吸道感染、败血症、腹腔内感染、妇科感染等，对G+菌及厌氧菌无效对铜绿假单胞菌有强效不易导致二重感染主要通过肾脏排泄，肾衰者慎用体液穿透性很好，但脑脊液穿透性有限,头霉素类：常用品种有头孢西丁（美福仙）、头孢美唑、头孢替坦 对厌氧菌效果好（脆弱类杆菌）； 口腔和肠道厌氧菌最有效的抗菌药物； 对大多数超广谱-内酰胺酶稳定，且对拟杆菌属等厌氧菌具有抗菌活性； 适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟吗宁） 抗菌谱与三代头孢菌素相似 对厌氧菌效果好 出血等副作用限制其应用,其他-内酰胺类抗生素,阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦 哌拉西林/三唑巴坦 这类复方制剂对格兰阳性菌、格兰阴性菌以及脆弱拟杆菌等均有良好抗菌活性,-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂青霉素类与-内酰胺酶抑制剂复方制剂,抗菌谱广：对部分G+球菌（金葡菌）、需氧G杆菌（大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属）、分枝杆菌均有抗菌作用脑膜炎球菌、淋球菌、链球菌、厌氧菌、流感杆菌、支原体效果不好对MRSA感染治疗无效肠球菌：与青霉素或万古霉素联用效果好肾功正常者吸收排泄好，血浆蛋白结合率低，PAE明显与-内酰胺类有协同作用不可用于眼内或结膜下给药，可能引起黄斑坏死用法：一天一次给药。新生儿、婴幼儿、孕妇、哺乳期患者、老年患者尽量避免使用,氨基糖苷类杀菌剂,耐药机制：产生修饰氨基糖苷类的纯化酶，可出现交叉耐药性。膜通透性的改变，菌体内药物浓度下降。靶位的修饰，致使对链霉素的亲和力降低。,共同特点,对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有抗菌作用，对铜绿假单胞菌无作用链霉素、卡那霉素对肠杆菌科、葡萄球菌属细菌和铜绿假单胞菌均有抗菌作用庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、小诺米星、奈替米星、依替米星对结核分枝杆菌和其他分枝杆菌有抗菌作用链霉素、阿米卡星因毒性较大，仅供口服者新霉素、巴龙霉素（对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用）单纯性淋病治疗大观霉素,氨基糖苷类,链霉素应用,鼠疫、兔热病首选药；第一线抗结核药，与其他抗结核药合用；布氏杆菌病，与四环素合用；感染性心内膜炎（与PG合用为首选药）；与PG或氨苄西林合用，预防细菌性心内膜炎及术后感染；,庆大霉素应用,严重G-杆菌感染首选药；病因未明G-杆菌混合感染，与广谱半合成青霉素合用；绿脓杆菌感染（羧苄青霉素合用）口服用于肠道感染，肠道术前准备；,其他氨基苷类抗生素应用,妥布霉素：绿脓杆菌，G-杆菌所致感染；阿米卡星：用于对其他氨基苷类耐药者；新霉素/卡那霉素：局部外用；西索米星，小诺米星：与庆大似；奈替米星：严重G-杆菌感染；大观霉素：无并发症淋病；,氨基糖苷类在儿科领域的应用,不作为一线用药严重的阴性菌感染权衡利弊后应用TDM定期小便常规或更敏感的方法询问耳聋家族史，疗程14天以内，避免与肾损害药物同用，不宜同用氨基糖苷类，或先后应用,氨基糖苷类,抗菌机制：抑制细菌蛋白质合成，并能破坏细菌浆膜的完整性，为静止期杀菌剂。不良反应（1）耳毒性（2）肾毒性（3）过敏反应（4）神经肌肉阻断作用 可用新斯的明等胆碱酯酶抑制剂治疗,氟喹诺酮类,第三代喹诺酮类药物的抗菌作用广谱杀菌药，对G+、G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也要一定的作用。作用机制抑制细菌DNA回旋酶，杀灭G-菌；抑制拓扑异构酶IV，杀灭G+菌；,第三代喹诺酮类药物的临床应用,临床应用泌尿生殖道感染：环丙沙星、氧氟沙星与同为首选药。环丙沙星是铜绿假单胞菌性尿道炎的首选药。呼吸系统感染肠道感染与伤寒脑膜炎,第三代喹诺酮类药物的临床应用,不良反应胃肠道反应中枢神经系统毒性光敏反应（光毒性）心脏毒性软骨损伤其他：跟腱炎、肝毒性、过敏反应等,小儿、妊娠期及哺乳期患者禁用既往有神经系统疾病尤其是癫痫病史患者慎用可抑制茶碱代谢而致茶碱类药物血药浓度增加而出现不良反应避免与制酸剂同时服用（影响喹诺酮类药物吸收，使在肾小管内的溶解度减小，易析出结晶损伤肾脏）伤寒沙门氏菌感染和志贺菌属肠道感染可为首选对MRSA无效,氟喹诺酮类药物的特点及应用注意事项,喹诺酮类药物分类及作用,红霉素麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、吉他霉素新大环内酯类阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素，新品种对流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等抗微生物活性增强。红霉素、克拉霉素禁止与特非那丁合用，避免引起心脏不良反应肝病患者和妊娠期患者避免使用红霉素酯化物,大环内酯类,对G、G菌抗菌活性不强首选用药：主要使用在-内酰胺抗生素无效的非典型病原体军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳等阿奇霉素、克拉霉素半衰期长，疗效好，副作用少。克拉霉素，可用于幽门螺杆菌感染。可减慢或抑菌鸟分枝杆菌的复制而用于鸟分枝杆菌感染，剂量增大。,大环内酯类,弥漫性泛细支气管炎慢性鼻-鼻窦炎支气管扩张肺囊性纤维化重症哮喘预防AECOPD其他作用,大环内酯类抗菌外作用的临床应用,存在于两肺细支气管和呼吸性细支气管的一种气道慢性炎症性疾病；炎症病变呈弥漫性分布并累及细支气管和呼吸性细支气管壁的全程；无明显性别差异，4060岁为发病高峰；80%以上患者有慢性鼻窦炎或既往史；通常发病缓慢，较隐匿。常见的三大症状为咳嗽、咳痰及活动时气短；典型病例经X线和HRCT即可诊断，临床和影像学改变不典型者，需取肺组织活检；,弥漫性泛细支气管炎（DPB）,早期治疗效果较好，因此一旦DPB诊断成立，应尽快应用大环内酯类抗生素进行治疗；药物的选择及每日剂量：方案一：红霉素（EM）400mg/600mg每日口服。当红霉素治疗无效或由于药物副作用、药物相互作用而需停用红霉素时，可选择方案二。方案二：克拉霉素200mg/400mg每日口服（国内克拉霉素剂型为250mg）或罗红霉素150mg/300mg每日口服； 注：十六元环大环内酯类抗生素对DPB治疗无效。,治疗,应用大环内酯类抗生素治疗23个月即可见到明显的临床疗效，建议疗程至少为6个月，随后进行整体疗效评估，如果有效，应完成至少2年的持续治疗；经治2年后若临床及影像学表现、肺功能等明显改善或病情稳定、日常活动无明显受限，则可结束治疗；如果停止治疗后病情反复，则需重新开始治疗；对伴有广泛支气管扩张或呼吸衰竭的晚期患者，如果应用红霉素治疗有效，则建议疗程应在2年以上；,疗效评估及疗程,鼻腔与鼻窦黏膜的慢性炎症；临床症状：鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕、头面部胀痛、嗅觉减退或丧失等；病程超过12周；成人发病率约为515%；分型：伴有鼻息肉（CRSwNP）和不伴有鼻息肉CRSwNP两型；,慢性鼻-鼻窦炎（CRS）,治疗方法有短程抗菌药物治疗、糖皮质激素治疗、鼻腔冲洗及手术治疗等，但仍有超过30%的患者症状难以控制；针对致病因素采用综合治疗可以有效提高慢性鼻-鼻窦炎的疗效；致病因素：细菌形成生物膜和超抗原对免疫应答和抗菌药物治疗有着很高的耐受（药）性；克拉霉素能显著抑制成熟的葡萄球菌生物被膜，同时具有抗感染、抗炎、免疫调节、抑制黏液分泌等作用；,治疗,欧洲变态反应和临床免疫学会CRS和鼻息肉诊疗指南（EPOS 2012版）指出长期服用大环内酯类药物如克拉霉素治疗慢性鼻窦炎，可以取得等同于手术或应用糖皮质激素的疗效；因此，推荐该类药物用于CRSsNPC且LgE正常的患者（A级推荐），治疗CRSwNP（C级推荐），而未推荐其他抗生素；,欧洲指南推荐,中国CRS诊断和治疗指南（2012年版）指出：14元环大环内酯类药物具有抗炎和免疫调节作用，主要用于CRSsNP、常规药物治疗效果不佳、无嗜酸粒细胞增多、lgE值正常、变应原检测阴性的非变应性CRS患者；推荐小剂量大环内酯类药物（常规剂量的1/2）长期口服，疗程不少于12周。以克拉霉素为例，可考虑选择250mg/d治疗至少12周。鼻内镜手术后不常规使用大环内酯类药物，如果术后4周以上的鼻粘膜仍呈持续性充血、肿胀并伴有脓性分泌物，也可以考虑使用；,中国指南推荐,由多种原因引起的支气管壁结构破坏，并导致支气管不可逆性扩张的气道慢性炎症，易反复发生肺部化脓性感染；临床表现以反复或持续的咳嗽、咳痰、咯血为主要特点；高分辨率CT是确诊BE的重要方法；,支气管扩张症（BE）,感染与炎症是介导BE发生发展的主要因素，因此治疗以抗菌与对症治疗为主，治疗目的是确定并治疗基础疾病以阻止疾病进展，维持或改善肺功能，减少急性加重次数；大环内酯类抗生素因同时具备抗菌与免疫调节的双重特性，其对BE的治疗作用越来越受到重视；研究证实，长期使用大环内酯类（如克拉霉素）治疗BE能抑制多种炎症因子表达，抑制气道黏液分泌；,治疗,致死性常染色体隐性遗传病，白种人多见，国人CF个例报道逐渐增多；主要病理基础是粘稠分泌物堵塞支气管以及继发性感染，主要表现为气道阻塞和反复支气管感染；治疗目标是缓解气道阻塞和控制感染；,肺囊性纤维化（CF）,大环内酯类抗生素治疗CF的疗效；抗炎及免疫调节；减少气道粘液分泌，改善气道阻塞；抑制促炎转录因子，减少炎症因子表达；改善CF患者肺功能，减少CF急性发作等；对临床上确诊的CF患者，可考虑使用低剂量大环内酯类抗生素，如克拉霉素250mg/d，疗程2周-1年；,治疗,哮喘的典型特征是气道内嗜酸性细胞增多；重症哮喘：即使使用大剂量吸入激素联合长效支气管扩张剂等控制药物治疗仍不能获得良好的哮喘控制的情况；一些小样本的研究显示，中性粒细胞增多的哮喘对激素治疗的反应性较差；,重症哮喘,大环内酯类抗生素兼有抗菌和抗炎效应，尤其对中性粒细胞炎症具有一定的抑制作用，同时还有免疫调节作用；中华医学会呼吸分会哮喘学组发表的“难治性哮喘诊断与处理专家共识“认为小剂量的大环内酯类药物（克拉霉素）可能对中性粒细胞性的难治哮喘有益；,治疗,我国40岁以上人群的COPD总体患病率为8.2%；COPD死亡率高、花费高；COPD急性加重会加速肺功能的下降；AECOPD的预防：非药物干预：戒烟、流感疫苗、肺康复和肺减容等；药物干预：长效支气管扩张剂单独使用或与吸入性糖皮质激素联合应用、PDE4抑制剂等；,慢性阻塞性肺部急性加重AECOPD,AECOPD的成因是感染或非感染因素诱发细胞因子、趋化因子和炎性介质的释放，产生以中性粒细胞和巨噬细胞浸润为主的炎症反应；大环内酯类药物（如克拉霉素等）除发挥抗菌作用外，还具有抗炎和免疫调控作用，因此对AECOPD有预防作用；研究显示：克拉霉素、红霉素治疗12-16个月能够显著降低AECOPD急性加重的风险（OR=0.55），每名患者AECOPD年发生率降低0.73。,大环内酯类药物预防AECOPD,隐源性机化性肺炎（COP）；轻症COP患者可尝试单用小剂量大环内酯类药物3-6个月，而复发性患者不建议单独使用；重症呼吸道病毒感染克拉霉素能够增加因奥司他韦使用而降低的slgA水平，同时具有抗炎杀菌、抑制细胞因子生成 以及干扰流感病毒复制周期等作用；,其他作用,四环素、金霉素、土霉素多西环素（强力霉素）、美他环素（甲烯土霉素）、米诺环素（二甲胺四环素）半合成四环素适应证：立克次体病，支原体感染，衣原体感染，回归热，布鲁菌病（联合氨基糖苷类），霍乱，兔热病（土拉热杆菌），鼠疫妊娠期、哺乳期患者和8岁以下患者不可使用肝、肾功能损害者不宜使用,四环素类,应用：MRSA、对青霉素过敏的肠球菌感染、青霉素高耐的链球菌、艰难梭菌。万古霉素（或去甲万古霉素）对G+菌有强效，对G-菌无效。注意滴注速度，低速过快可引起红人综合症。替考拉宁（他格适）：新的糖肽类抗生素，半衰期长（27-37h），一天一次给药，仅用于G+菌感染。副作用：耳毒性、肾毒性、变态反应,糖肽类,适应证：细菌性脑膜炎、脑脓肿（非首选）、伤寒（非首选）、严重厌氧菌感染（脆弱拟杆菌）、立克次体感染不良反应血液系统毒性：可逆性血细胞减少，再障等，使用时应定期复查外周血象，避免长程用药；妊娠期、哺乳期患者避免使用；婴幼儿患者避免使用灰婴综合征；肝功能损害者避免使用；其他：消化道症状、过敏反应、视神经炎、溶血性贫血、二重感染等；,酰胺醇类氯霉素,全合成抗菌药物窄谱，杀菌剂，可透过血脑屏障适应证：耐万古霉素肠球菌（VRE）、MRSA蛋白质合成抑制剂，作用于翻译的起始阶段，与核糖体50S亚基结合，抑制mRNA与核糖体连接，阻止70S起始复合物的形成，从而抑制细菌蛋白质合成与其他抑制蛋白质合成的抗菌药物交叉耐药很少见，体外不易诱导细菌耐药性的产生,利奈唑胺恶唑烷酮类,林可霉素类,林可霉素、克林霉素对各类厌氧菌有强大抗菌作用。对需氧革兰阳性球菌（敏感葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌）及厌氧菌有抗菌作用，克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素。不宜用青霉素的患者用作替代药物对金黄色葡萄球菌引起的骨髓炎为首选药。,利福霉素类,利福平（1）与其他抗结核药联合（2）与其他药物联合用于麻风、非结核分枝杆菌感染（3）与万古霉素可联合用于甲氧西林耐药葡萄球菌所致的严重感染利福霉素 用于结核杆菌感染的疾病和重症耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌以及难治性军团菌感染的联合治疗 利福喷汀,副作用,毒性反应变态反应二重感染,副作用-毒性作用,肝脏毒性：四环素、红霉素酯化物、磺胺、抗结核药物、两性霉素B肾毒性：氨基糖苷类、磺胺类、两性霉素B、多粘菌素、万古霉素神经系统：氨基糖苷类、氟喹诺酮类药物,副作用-毒性作用,心脏:大环内酯类、氟喹诺酮类药物、二性霉素B、万古霉素、氨基糖苷类血液系统：氯霉素胃肠道：化学刺激及菌群失调赫氏反应及类赫氏反应：其他：牙齿,毒性作用的防治,熟悉抗菌药物的毒性反应及处理方法慎用毒性较强的抗菌药物，尤其是特殊人群发生轻微毒性反应，停药，严重者应用激素治疗尽量避免腔内或鞘内用药避免有类似副作用的药物联用,副作用变态反应,过敏性休克药物热皮疹：青霉素类，磺胺常见血清病样反应：型变态反应，青霉素多见血管神经性水肿,潜伏期710天多伴皮疹，嗜酸性粒细胞增多应用抗菌药物后，体温下降后又上升应用抗菌药物后，体温较未用前高发热不能用原有感染解释停药后23天退热,副作用二重感染,多发生在长期应用广谱抗菌药物的基础上病原菌多较耐药部分临床表现隐匿预后较差,二重感染的治疗,停用广谱抗菌药物：视具体情况定针对新病原菌治疗：尽量用窄谱抗菌药物纠正菌群失调,抗菌药物的药代动力学特点,治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM）半衰期抗生素后效应（PAE）药物的组织分布,抗生素后效应（post antibiotic effect）指细菌与抗生素短暂接触后，当药物浓度下降，低于MIC或消除后，细菌生长仍然受到抑制的效应决定给药的间隔,抗菌药物的药代动力学特点,时间-依赖性抗生素（短PAE）： 内酰胺类抗生素、大部分大环内酯类、克林霉素时间-依赖性抗生素（长PAE）：四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿奇霉素、利奈唑胺浓度-依赖性抗生素：氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑,抗菌药物的药代动力学特点 药物的组织分布,骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类前列腺：氟喹诺酮类、红霉素类胆汁：氧哌嗪青霉素、头孢哌酮、头孢三嗪、强力霉素、红霉素、利福平、环丙沙星、四环素,抗菌药物的药代动力学特点 药物的组织分布,胎儿循环：氯霉素、四环素、磺胺、氟喹诺酮类胎血/母血为50%-100%，氨基糖苷类、青霉素类、红霉素胎血/母血为30%-50%，头孢类及克林霉素小于15%,抗菌药物的药代动力学特点 药物的组织分布,脑脊液：氯霉素、磺胺类、甲硝唑、氟康唑、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、氧氟沙星*脑脊液：青霉素、哌拉西林、三代头孢（除头孢哌酮）、万古霉素、阿米卡星、环丙沙星,确立病原菌,意识应用抗菌药物前送培养多次发热待诊的病人慎用抗菌药物,临床常用药敏测定方法最低抑菌浓度（MIC） 纸片法 自动化学药敏测定仪 E测定法结果：高敏(S)、中敏(I)、耐药(R),相关的实验室检测,肝功能不全者抗生素的应用,肝脏自身的代谢和清除能力降低侧支循环，减少了药物经肝脏代谢和解毒作用白蛋白低，游离药物增加胃肠道粘膜淤血明显影响口服药物的吸收,肝功能不全者抗生素的应用,肾功能不全者抗生素的应用,抗菌药物的药代动力学特点 妊娠期抗菌药物的应用,抗菌药物在妊娠期应用时的危险性分类,老年人感染时抗菌药物的应用,避免使用毒性大的药物减量应用毒性较低的内酰胺类抗生素宜用杀菌剂,免疫缺陷患者中治疗应用,尽早开始经验性治疗：粒细胞缺乏者强杀菌剂：不易耐药同时纠正免疫缺陷, 作用机制相同，但作用环节不同 作用机制不同，联合后发生协同作用： 联合酶抑制剂 抑制不同的耐药菌群,联合用药机制,联合用药适应症,单一抗菌药物不能控制的严重感染病因未明的严重感染、混合感染长期用药有产生耐药可能者：结核减少毒性较大药物的剂量: 二性霉素B+氟胞嘧啶其他：脑膜炎、骨髓炎等,目前比较肯定的联合用药,结核草绿色链球菌及肠球菌心内膜炎耐药铜绿假单胞菌部分MRSA布氏杆菌真菌外科感染：复合外伤,毒性叠加药物的直接理化作用,联合用药注意事项,预防用药内科性（有争议）,风湿热预防复发流脑的预防疟疾的预防结核的预防,预防用药外科性适应症,手术野有显著污染手术范围大，时间长，污染机会大异物植入手术，如人工瓣膜移植手术涉及重要器官：眼科手术（局部用药） 脑外科手术高龄或免疫缺陷患者,预防用药外科性,常规用法术前30分钟或麻醉开始时静脉滴入以保证手术时切口周围血管和组织内有较高的药物浓度对于时间较短的清洁（2-3h以内）或含菌较少部位的手术（上消化道），术前用药一次即可，大于4小时者，术中可加用一次。,常见手术预防用抗菌药物表,疗程预防用药,严格意义上的外科预防用药一般不超过3天内科预防用药视具体情况而定,疗程治疗应用,体温正常或症状消失3-4天感染性心内膜炎4-6周链球菌感染：10天布鲁菌病：6周或以上败血症：症状消失两周脑膜炎：两周，流脑7天，葡萄球菌和G杆菌4周，真菌性骨髓炎：四周,综合治疗的重要性 积极处理原发病和病灶 纠正水电解质紊乱及酸碱失调 输血、白蛋白、血浆 应用有助于增进人体免疫功能的药物 （包括抗菌药物）,不合理应用,选用对病原体无效或疗效不强的药物剂量不足或过大用于无细菌并发症的病毒感染病原体产生耐药后继续用药过早停药或不及时停药,不合理应用,给药途径或间隔不正确：tid或q8h严重毒性反应或过敏反应后继续用药不适当的联合过分依赖抗菌药物的预防作用而忽略必要的外科处理和综合措施无指征或指征不强的预防用药,抗菌药物的分级原则,非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物限制使用：在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药物价格等方面存在局限性,抗菌药物的分级原则,特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现有药物者；药品价格昂贵,特殊使用,第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁钠、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等抗真菌药物：不卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。,2016年5月24日，中国细菌耐药监测协作组发布了2015年度CHINET中国细菌耐药性监测报告。本年度全国报告由协作组20家成员单位（其中分布各地的17家三级甲等医院，4家二级医院）细菌监耐药性监测数据汇总分析而成。本次监测数据成员单位共采集了88778株菌株，其中革兰阴性菌62297株（70.2%），革兰阳性菌26481株（29.8%）。其中采集菌种前六位的菌种依次是：大肠埃希菌 17309 株（19.5%），克雷伯菌属12552株（14.14%），不动杆菌属9503株（10.7%），金葡菌8233株（9.27%），肠球菌属7876株（8.87%），铜绿假单胞菌7700株（8.67%）。,6大耐药菌的抗菌药物选择,兼性厌氧的革兰阴性菌，常见于尿路感染、血流感染、新生儿脑膜炎、医院获得性脑膜炎和肺炎。此次报告显示，产 ESBL（超广谱-内酰胺酶，第三代头孢耐药的主要原因）的大肠埃希菌占比达 51.5%，产ESBL的大肠埃希菌对阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、碳青霉烯类、替加环素、呋喃妥因基本敏感，对磷霉素、头孢哌酮舒巴坦、头孢西丁较为敏感。一般推荐严重感染首选第三四代头孢菌素（体外试验敏感）、哌拉西林他唑巴坦，次选碳青霉烯、头孢哌酮舒巴坦；血流感染首选头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松（体外试敏感）、哌拉西林他唑巴坦，次选头孢吡肟（体外试敏感）、碳青霉烯、头孢哌酮舒巴坦。,1.大肠埃希菌,肠杆菌科，常见于下呼吸道感染、尿路感染、腹腔感染、菌血症。此报告显示，我国产ESBL的肺炎克雷伯菌占比为27.4%，产ESBL的肺炎克雷伯菌对替加环素基本敏感，对阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、碳青